完全胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)21例分析

錢(qián)紅波　張大發(fā)　聶　軍　韋　俊　楊　敏　湯天生　朱雪雙

完全胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)21例分析

錢(qián)紅波張大發(fā)聶軍韋俊楊敏湯天生朱雪雙

[摘要]目的總結(jié)全胸腔鏡下心臟手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。 方法采用右側(cè)胸壁打3個(gè)孔(1～2 cm)，股動(dòng)脈靜脈插管建立體外循環(huán)的方法，對(duì)21例患者行完全電視胸腔鏡下心臟手術(shù)，其中二尖瓣置換6例，房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)13例，同期行三尖瓣成形環(huán)成形術(shù)2例，DEVEGAR成形2例，室間隔缺損修補(bǔ)2例。觀(guān)察手術(shù)時(shí)間，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，術(shù)后出血量，術(shù)后疼痛，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果手術(shù)時(shí)間139～246 min，平均(183.67±31.49) min；體外循環(huán)時(shí)間69～176 min，平均(81.43±31.56) min；升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間25～85 min，平均(27.31±27.72) min。術(shù)后輔助呼吸時(shí)間為3～9 h，平均(3.1±4.9) h。術(shù)后患者恢復(fù)順利。 結(jié)論全胸腔鏡下心臟手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全可行。

[關(guān)鍵詞]完全胸腔鏡輔助；體外循環(huán)；心臟外科手術(shù)

心臟外科傳統(tǒng)的手術(shù)胸骨正中切口創(chuàng)傷大，有潛在的胸骨愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)影響呼吸功能和美容。電視胸腔鏡心臟外科手術(shù)被認(rèn)為是自體外循環(huán)問(wèn)世以來(lái)，心臟外科領(lǐng)域里的一次技術(shù)革命，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)。與傳統(tǒng)的心臟外科相比，電視胸腔鏡心臟外科手術(shù)具有較多的優(yōu)越性，即在保證手術(shù)效果的前提下，能夠使微創(chuàng)心臟外科手術(shù)更好的實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)口小、出血少、術(shù)后疼痛輕，符合美容需要?；颊咝g(shù)后很快可恢復(fù)正常生活和工作，并發(fā)癥很少，住院時(shí)間短，患者術(shù)后的康復(fù)率大大提高。2012年4月至2015年1月，我科在完全電視胸腔鏡下右側(cè)胸壁作三孔完成心臟手術(shù)21例，取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例患者，其中男性7例，女性14例；年齡18～45歲，平均31.3歲，體重45～65 kg，平均48.7 kg。體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音13例，因心慌胸悶等癥狀入院8例。房間隔缺損13例，缺損直徑1.8～4.2 cm，其中5例為中央型房間隔缺損，2例為下腔型房間隔缺損，6例為混合型房間隔缺損；3例合并輕-中度肺動(dòng)脈高壓，1例伴重度肺動(dòng)脈高壓，其中內(nèi)科封堵失敗3例；同期合并右側(cè)肺大皰自發(fā)性氣胸1例。室間隔缺損2例，均為膜周部缺損，缺損直徑0.5～0.9 cm。二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄6例，心功能均Ⅱ級(jí)。選取近期12例開(kāi)胸房間隔缺損患者比較，具體資料見(jiàn)表1。

作者單位： 241001安徽蕪湖皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科

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1.2方法手術(shù)實(shí)施全麻，雙腔氣管插管，患者取仰臥位，右側(cè)肩部墊高20～30°，右上肢懸吊在頭架上。首先左側(cè)單肺通氣，于右腋前線(xiàn)第6肋間作1.5 cm第一切口作為電視胸腔鏡觀(guān)測(cè)孔，置入切口保護(hù)套，觀(guān)察胸腔有無(wú)粘連后，右側(cè)腹股溝韌帶下緣縱切口，長(zhǎng)2.0～3.0 cm，分離股動(dòng)脈、靜脈，若右側(cè)股動(dòng)脈曾經(jīng)置管史，則改用左側(cè)股血管插管。5-0或者6-0 Proline線(xiàn)荷包縫合，肝素化后，股動(dòng)脈16-18F插管，股靜脈24-26F插管建立體外循環(huán)。再于右胸骨旁第3肋間或者第4肋間做2 cm豎切口作第二切口，作為主要操作孔；于右腋中線(xiàn)第3肋間做2 cm豎切口作第三切口，用于置入上腔靜脈阻斷帶、冷灌針、升主動(dòng)脈阻斷鉗、上腔靜脈插管及手術(shù)操作器械等。各個(gè)切口均用切口保護(hù)套保護(hù)。切開(kāi)心包并懸吊牽引，探查腔靜脈引流管位置是否得當(dāng)。用腎蒂鉗經(jīng)第二切口套下腔靜脈阻斷帶，用小直角鉗經(jīng)第三切口套上腔靜脈阻斷帶，開(kāi)始體外循環(huán)放空右房引流，并逐漸降溫，右心耳縫合牽引，顯露主動(dòng)脈根部，于升主動(dòng)脈根部縫一荷包，經(jīng)第三切口和此荷包插入升主動(dòng)脈冷灌針，阻閉上下腔靜脈、升主動(dòng)脈，順行灌注冷晶體心臟停跳液保護(hù)心肌。

房間隔修補(bǔ)術(shù)：縱向切開(kāi)右心房，分別懸吊牽引，探查房間隔缺損大小，明確左房4個(gè)肺靜脈入口。直徑小于2 cm的中央型缺損直接縫合，大于2 cm或者非中央型則用滌綸片補(bǔ)片修補(bǔ)。室間隔缺損修補(bǔ)時(shí)，牽開(kāi)三尖瓣，予以帶墊片4-0PROLINE直接褥式縫合2～3針。

二尖瓣置換術(shù)：切開(kāi)房間隔，縫2針牽引線(xiàn)，探查左房有無(wú)血栓。顯露二尖瓣，切除二尖瓣前瓣，盡量保留后瓣及其腱索，用2-0帶墊片雙頭針尼龍線(xiàn)作間斷褥式縫合，房側(cè)進(jìn)針室側(cè)出針，按常規(guī)方法植入25#STJUDE機(jī)械二尖瓣。

在縫閉房間隔前，膨肺使左心房充滿(mǎn)血液，排氣，關(guān)閉房間隔。使患者頭低位，排氣升主動(dòng)脈冷灌針吸引，如心臟不能復(fù)跳，可再次阻斷溫血灌注復(fù)跳或胸外電極片除顫?？p合右心房切口，開(kāi)放上下腔靜脈，雙肺通氣后，逐漸停體外循環(huán)。術(shù)野內(nèi)止血明確無(wú)活動(dòng)性出血后，吸凈胸腔內(nèi)積血，拔除股靜脈插管，魚(yú)精蛋白中和肝素。拔除股動(dòng)脈插管。操作孔確切止血，于觀(guān)察孔切口置胸腔閉式引流管。其中房間隔缺損合并右側(cè)肺大皰破裂氣胸1例，建立體外循環(huán)前，右側(cè)胸腔鏡下用美外切割縫合器夾閉切除肺大皰。

1.3術(shù)后處理術(shù)后進(jìn)入胸心外科監(jiān)護(hù)室，常規(guī)使用多巴胺3～10 μg/(kg·min)，腎上腺素0.03～0.1 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.3～1 μg/(kg·min)等血管活性藥物，維持血壓90～120/50～90 mmHg，心率70～120次/min，控制補(bǔ)液量，適度使用利尿劑，維持尿量1～2 mL/(kg·h)。呼吸機(jī)輔助呼吸，清醒，肌力恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后拔除氣管插管，拔管后第二天搬出重癥監(jiān)護(hù)室。

2結(jié)果

升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間25～85 min，平均(27.31±27.72) min；轉(zhuǎn)流時(shí)間69～176 min，平均(81.43±31.56) min：手術(shù)時(shí)間139～246 min，平均(183.67±31.49) min。自動(dòng)復(fù)跳15例，4例電擊除顫，2例阻斷重新灌停后自動(dòng)復(fù)跳。術(shù)后輔助呼吸時(shí)間為3～9 h，平均(3.1±4.9) h。Icu時(shí)間17～36 h。術(shù)后第1天引流100～350 mL?？偟淖≡簳r(shí)間8～15天，平均(11±5.36) d。兩組房間隔缺損患者術(shù)中術(shù)后比較見(jiàn)表2。術(shù)后并發(fā)癥：胸腔出血1例，考慮為切口滲血，經(jīng)止血藥物處理后好轉(zhuǎn)；切口問(wèn)題1例，胸骨旁切口脂肪液化。隨訪(fǎng)1～12個(gè)月，全組無(wú)殘余漏、無(wú)瓣周漏，無(wú)死亡病例。

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3討論

近二、三十年來(lái)，心臟外科技術(shù)得到快速的發(fā)展、手術(shù)安全性較大提高，同時(shí)胸腔鏡技術(shù)日益成熟，人們對(duì)心臟外科手術(shù)要求，特別是手術(shù)創(chuàng)傷的控制也越來(lái)越高。在保證手術(shù)療效和安全的前提下，應(yīng)盡最大可能地減輕手術(shù)對(duì)患者的軀體及精神的創(chuàng)傷，以利于患者盡早恢復(fù)健康，提高術(shù)后生活質(zhì)量。微創(chuàng)胸腔鏡心臟手術(shù)越來(lái)越受到人們的重視[1]。

電視胸腔鏡應(yīng)用于心臟外科已經(jīng)有近二十年歷史[2]，已經(jīng)從最初簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)發(fā)展到較復(fù)雜的二尖瓣成形、二尖瓣置換和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心律失常外科治療[3]等。與胸腔鏡術(shù)式相比，常規(guī)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)采用正中切口或者右胸小切口，創(chuàng)面大，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后創(chuàng)面滲血多，加重了體外循環(huán)及心內(nèi)疾病矯治的創(chuàng)傷，恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分傷口疤痕明顯。胸腔鏡心臟手術(shù)分電視胸腔鏡輔助的心臟外科手術(shù)(video assisted thoracoscopic cardiac surgery，VATCS)和全胸腔鏡下的心臟外科手術(shù)(total thoracoscopic cardiac surgery，TTCS)，在技術(shù)成熟的單位，TTCS已完全取代了VATCS，后者代表腔鏡心臟手術(shù)的方向，徹底改變了傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)觀(guān)念。我科完成的20例患者，胸部切口均不超過(guò)2 cm，胸內(nèi)操作均在電視胸腔鏡下依靠腔鏡器械完成。

電視胸腔鏡能夠?yàn)樾g(shù)者提供一個(gè)清晰的放大的二維手術(shù)野，甚至是三維視野。大部分學(xué)者[4]認(rèn)為胸腔鏡于腋中線(xiàn)第7肋間入胸作為觀(guān)察孔，筆者認(rèn)為第6肋間腋前線(xiàn)切口，不僅能夠使術(shù)者看清整個(gè)心臟，而且使得下腔靜脈根部更易顯露，便于套帶，對(duì)于二尖瓣手術(shù)，第5肋間腋前線(xiàn)切口更利于顯露二尖瓣，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)中垂直于二尖瓣方向的視野是十分重要的[5]。電視胸腔鏡心臟外科是一項(xiàng)全新的技術(shù)，需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的曲線(xiàn)學(xué)習(xí)，開(kāi)始階段手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但熟練后，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中最大的風(fēng)險(xiǎn)是出血，在套下腔靜脈時(shí)，如果間隙選擇錯(cuò)誤，極易導(dǎo)致心房后壁破裂，甚至危及患者生命。套上腔靜脈時(shí)，我們認(rèn)清上腔靜脈與肺動(dòng)脈間隙，然后從外側(cè)用直角鉗深入橫竇，多可順利套帶。主動(dòng)脈灌注荷包若處理不好，也易導(dǎo)致主動(dòng)脈血腫。我們常規(guī)插管后，再在外側(cè)做個(gè)荷包，拔管時(shí)，先收緊外荷包，從來(lái)沒(méi)有發(fā)生過(guò)出血現(xiàn)象。手術(shù)時(shí)間反映出微創(chuàng)手術(shù)的微創(chuàng)度，除出血會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間外，縫合技巧也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間。程云閣等[6]報(bào)道胸腔鏡手術(shù)時(shí)間：108～336 min，平均時(shí)間為(168±72) min；升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間：8～96 min，平均為(31±19) min。本組手術(shù)時(shí)間139～246 min，平均(183.67±31.49) min，時(shí)間稍長(zhǎng)，主要是術(shù)者操作熟練程度不夠，縫合技巧仍需要摸索，但比較兩組房間隔缺損手術(shù)患者，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，開(kāi)胸組時(shí)間明顯縮短，而總的手術(shù)時(shí)間兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示胸腔鏡在開(kāi)關(guān)胸方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于心內(nèi)操作，在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)中需要一個(gè)較長(zhǎng)過(guò)程才能克服。胸腔鏡心臟手術(shù)操作難度較大，需要學(xué)習(xí)內(nèi)鏡外科知識(shí)和大量的內(nèi)鏡下的操作訓(xùn)練。

周?chē)w外循環(huán)技術(shù)是指不從中心插管建立體外循環(huán)，而是經(jīng)腋血管或者股血管插管建立體外循環(huán)，不但適用于對(duì)實(shí)行中心體外循環(huán)有禁忌證的患者，還可應(yīng)用于微創(chuàng)心臟手術(shù)中，這一技術(shù)能夠解決心臟手術(shù)必須開(kāi)胸等問(wèn)題[7]。但是周?chē)w外循環(huán)存在部分問(wèn)題[8]，如插管受患者股動(dòng)、靜脈直徑限制，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征可能，導(dǎo)致重大并發(fā)癥等。

筆者體會(huì)，胸腔鏡心臟手術(shù)，必須做到[9]：① 術(shù)前明確診斷，特別是確保無(wú)其他并發(fā)嚴(yán)重心臟畸形、無(wú)重度肺動(dòng)脈高壓、無(wú)右側(cè)胸膜炎病史及右胸腔無(wú)嚴(yán)重粘連，若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)左上腔靜脈，武斷行腔鏡手術(shù)，則可能是致命的失誤；② 縫閉房間隔前，必須膨肺使左心房充滿(mǎn)血液排氣；③ 體外循環(huán)灌注壓保持在60 mmHg，維持腦部和腎臟灌注；④ 注意膈神經(jīng)勿損傷。單肺通氣時(shí)，心臟射血，肺氧合尚不足，在減流量過(guò)程中，上肢血氧會(huì)較低，流量需要全流量，及時(shí)雙肺通氣后，方可逐漸減流量。曾慶詩(shī)等[10]認(rèn)為靜吸復(fù)合全身麻醉能保證胸腔鏡心臟手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓在正常范圍,在雙腔氣管插管定位中，采用聽(tīng)診法、吸痰法、纖維支氣管鏡法均可，而用纖維支氣管鏡法定位更加準(zhǔn)確、安全、方便。

電視胸腔鏡心臟外科的最大優(yōu)點(diǎn)是在保證手術(shù)效果不開(kāi)胸的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。創(chuàng)傷輕，符合美容要求，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短[11]。比較房間隔缺損兩組患者，腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)均較順利，帶呼吸機(jī)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較明顯減少，充分體現(xiàn)了其吸引人之處，而ICU住院時(shí)間沒(méi)有明顯差異，考慮與房間隔缺損這類(lèi)疾患本身特性所致，這類(lèi)患者術(shù)后多較平穩(wěn)，ICU住院時(shí)間本來(lái)就較短。本組術(shù)后拔管時(shí)間為為3～9 h，平均(3.1±4.9) h，早期拔除氣管插管有利于減少術(shù)后肺內(nèi)分流、減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥，也有利于患者精神狀態(tài)的恢復(fù)、早期下床活動(dòng)和經(jīng)口進(jìn)食[12]。

電視胸腔鏡心臟外科手術(shù)也有許多不足之處，比如胸腔鏡較昂貴，技術(shù)設(shè)備還不很完善，患者對(duì)其不了解，不能接受等一系列問(wèn)題。胸腔鏡心臟手術(shù)與常規(guī)心臟手術(shù)相比，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)中需要較長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣，增加了肺損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)中良好的肺保護(hù)對(duì)胸腔鏡心臟手術(shù)的成功具有重要意義。雷遷等[13]比較術(shù)后6、24 h血漿TNF-α、IL-6、MDA水平明顯高于手術(shù)開(kāi)始時(shí)的水平，術(shù)后第6、24小時(shí)PaO2/FiO2明顯低于手術(shù)開(kāi)始時(shí)的水平，說(shuō)明胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)后炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng)，存在一定程度的肺損傷[13]，但遠(yuǎn)期對(duì)肺功能無(wú)影響[14]。

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(2014-11-16收稿2015-02-15修回)

Experience of totally video assisted thoracoscopy cardiac surgery in 21 cases

QianHongbo,ZhangDafa,NieJun,etal

DepartmentofCardiovascularSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

[Abstract]ObjectiveTo summarize the experience of totally video assisted thoracoscopy cardiac surgery. MethodsTwenty-one patients, including 13 cases of atrial septal defect, 2 cases of ventricular septal defect and 6 cases of mitral insufficiency or stenosis, received totally video-assisted cardiac surgeries, which were performed through three lateral-right chest wall holes under thoracoscopy. Ananerial catheter and venous catheters were placed in the femoral artery, femoral vein respectively to set up extracorporeal circulation. The operation time, mechanical ventilation time, postoperative wound bleeding, postoperative pain, ICU monitoring time and postoperative complications were observed. ResultsThere was no death among the patients. The operation time was 139~246 (183.67±31.49 on average) min. The durations of extracorporeal circulation and cross-clamped was 69~176(81.43±31.56 on average) min and 25~85 (27.31±27.72 on average) min respectively. Postoperative course was uneventfu1. ConclusionTotally thoracoscopic cardiac surgery is technically feasible and safe because of its minimal invasion and rapid recovery.

[Key words]Totally video-assisted thoracoscopic surgery；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.010