Y形耳甲軟骨移植矯正唇裂繼發(fā)鼻畸形

林　濤　王明剛　鐘曉紅

Y形耳甲軟骨移植矯正唇裂繼發(fā)鼻畸形

林濤王明剛鐘曉紅

[摘要]目的尋求一種矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的理想手術(shù)方法。 方法切取2.5 cm×1.2 cm大小的耳甲軟骨制備成Y形支架移植于鼻小柱，加強(qiáng)鼻尖軟骨支撐，同時(shí)廣泛游離雙側(cè)鼻翼軟骨后與Y型軟骨支架上部縫合固定。 結(jié)果11例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形均獲得了滿意的效果。鼻尖低平得以抬高；患側(cè)鼻翼圓鈍矯正，與健側(cè)高度基本相同；鼻小柱旁曲側(cè)偏糾正，鼻端外形明顯改善。隨訪6~24個(gè)月，鼻端形態(tài)穩(wěn)定，無再發(fā)畸形，耳廓供區(qū)無變形。 結(jié)論Y形耳甲軟骨移植矯正唇裂鼻畸形是一種理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞]唇裂； 鼻畸形； 耳甲軟骨

作者單位： 230001合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院整形外科

鼻畸形是先天性唇裂患者常見的并發(fā)畸形。其病因復(fù)雜，通常是一系列唇鼻部畸形共同作用的結(jié)果，包括口輪匝肌錯(cuò)位導(dǎo)致的致畸力、鼻基底斷裂、大翼軟骨外側(cè)腳移位等多種因素[1]。既往認(rèn)為在整復(fù)唇裂的同時(shí)，一期矯正鼻畸形將會(huì)導(dǎo)致在后期生長發(fā)育中產(chǎn)生不利影響。但Kim等[2]認(rèn)為不會(huì)對后期唇鼻部發(fā)育產(chǎn)生不利影響，并嘗試一期修復(fù)唇裂繼發(fā)鼻畸形。目前，常規(guī)治療原則仍為一期手術(shù)修復(fù)唇裂，矯正唇部畸形，待患者成年后再矯正鼻部畸形。該類患者常表現(xiàn)為患側(cè)鼻翼塌陷，鼻尖低塌寬大，鼻小柱下部和鼻棘偏向健側(cè)，而鼻尖向患側(cè)偏斜，患側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育較健側(cè)差，鼻翼外腳下垂，轉(zhuǎn)向后方，整個(gè)鼻孔呈喇叭狀散開，雙側(cè)鼻孔明顯不對稱[3]。唇裂繼發(fā)畸形是整形外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題，雖然有多種方法可以矯正，但均存在一定的弊端。我科自2012年1月至2014年1月，采用Y型耳甲軟骨移植矯正唇裂繼發(fā)中重度鼻畸形，取得了較理想的術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共11例唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者，其中男性6例，女性5例，年齡16~39歲，平均22歲，均伴有不同程度的患側(cè)鼻翼塌陷、鼻尖低塌寬大、鼻小柱偏斜、雙側(cè)鼻孔不對稱的畸形表現(xiàn)。

1.2手術(shù)方法于耳廓耳甲腔背面皮膚設(shè)計(jì)需要切取的耳甲軟骨范圍，大小2.5 cm×1.2 cm，并用美蘭標(biāo)記，在其中央做一長約3 cm的縱行切口線。用含20萬分之一腎上腺素的1%利多卡因在設(shè)計(jì)范圍的前方、背面作局部麻醉后，依次切開皮膚、皮下組織至耳甲軟骨膜表面，沿該層次銳性分離至標(biāo)記的范圍；于對耳輪后緣處切開軟骨，分離軟骨前方皮下組織，使得標(biāo)記范圍內(nèi)的耳甲軟骨充分游離，切取2.5 cm×1.2 cm大小長方形的軟骨后，徹底止血，間斷縫合各層次，并打包加壓包扎。根據(jù)切取的耳甲軟骨弧度，在軟骨凹面中央沿長軸切開軟骨(對側(cè)骨膜保留)，折疊成型，并縫合固定。于其上端1/3~1/4處完全剖開，形成Y形支架，生理鹽水紗布包好備用(見圖1)。于兩側(cè)鼻翼緣中央橫過鼻小柱設(shè)計(jì)一飛鳥形切口，并用美蘭標(biāo)記。切開皮膚及皮下組織，在兩側(cè)鼻翼軟骨及皮膚間銳性分離至其充分暴露，同時(shí)游離患側(cè)鼻翼內(nèi)、外側(cè)腳及鼻小柱、鼻前棘，水平切斷內(nèi)側(cè)腳以抬高至與健側(cè)內(nèi)腳高度。將Y形耳甲軟骨支架置于兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，用3-0絲線U形縫合固定于大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及穹窿部，兩側(cè)鼻翼軟骨頂端以絲線懸吊至Y形支架兩翼使其高度大致相同(見圖2)。沿上唇瘢痕邊緣自紅唇至鼻基底依次切開至筋膜層，形成一長條狀瘢痕瓣，去除瘢痕表皮后，將其充填于患側(cè)鼻基底及鼻翼外側(cè)腳下方，并縫合固定。徹底止血后，間斷縫合切口。

圖1耳甲軟骨的切取與折疊圖2耳甲軟骨支架的植入與固定圖3測量定點(diǎn)示意圖

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)：以鼻下點(diǎn)為Sn點(diǎn)，以患側(cè)及健側(cè)鼻翼彎曲點(diǎn)為Ac及Ac’點(diǎn)，以患側(cè)及健側(cè)鼻翼點(diǎn)為Al及Al’點(diǎn)，以患側(cè)及健側(cè)鼻孔最高點(diǎn)為Ch及Ch’點(diǎn)，以鼻小柱點(diǎn)為Cm點(diǎn)(見圖3)[4]。測量：鼻小柱高Sn-Cm，鼻基底Sn-Al(Al’)，鼻孔高度Sn-Ch(Ch’)，鼻寬為Ac(Ac’)與Sn-Cm的垂直距離，各點(diǎn)術(shù)前術(shù)后分別測量。對比：相同點(diǎn)作為前后對照，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證明手術(shù)前后距離改變有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而證明手術(shù)對患側(cè)外觀有無改善，對健側(cè)外觀有無影響。

2結(jié)果

2.1主觀評價(jià)依據(jù)術(shù)后外觀情況分為4個(gè)等級，即非常滿意：鼻小柱明顯延長、鼻翼塌陷明顯改善、兩側(cè)完全對稱，共5例；基本滿意：鼻小柱明顯延長、鼻翼塌陷明顯改善、兩側(cè)基本對稱，共4例；有改善：鼻小柱有延長、鼻翼塌陷有改善、兩側(cè)對稱性欠佳，共2例；不滿意：鼻小柱無延長、鼻翼塌陷無改善、兩側(cè)對稱性不佳，共0例。

2.2客觀評價(jià)依據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)前術(shù)后各點(diǎn)進(jìn)行測量。結(jié)果患側(cè)術(shù)后鼻小柱延長，鼻基底縮減，鼻孔高度抬高，鼻寬縮減(見表1)；健側(cè)術(shù)前術(shù)后鼻小柱及鼻孔高度得到一定程度上的抬高，而鼻基底及鼻寬無明顯變化(見表2)。

如表3、表4所示，手術(shù)前后患側(cè)鼻小柱及鼻孔高度平均值均有較明顯的提高，鼻基底與患側(cè)鼻寬平均值明顯縮小，各測量項(xiàng)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而健側(cè)各點(diǎn)手術(shù)前后對比，鼻小柱與鼻孔高度平均值較術(shù)前有所提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而鼻寬及鼻基底項(xiàng)目手術(shù)前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與臨床觀察結(jié)論相符，證明該術(shù)式可明顯抬高患側(cè)鼻翼及鼻小柱，縮減鼻基底，并對健側(cè)無重大不利影響，可明顯改善鼻部外觀。

表1　患側(cè)術(shù)前術(shù)后測量結(jié)果比較(mm)

表2　健側(cè)術(shù)前術(shù)后測量結(jié)果比較(mm)

表3　患側(cè)手術(shù)前后對比(mm)

表4　健側(cè)手術(shù)前后對比(mm)

3討論

唇裂繼發(fā)鼻畸形是整形外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題。雖然目前有各種手術(shù)方法，但尚難以達(dá)到完全滿意的效果[5]。對于輕度唇裂繼發(fā)的鼻畸形，目前常用的方法有懸吊法等，通過埋沒引導(dǎo)針等方法懸吊患側(cè)鼻翼，以求抬升患側(cè)鼻翼[6]；或通過組織移位改善鼻端外觀[7,8]；或通過組織瓣充填抬高患側(cè)鼻翼。對于中重度唇裂繼發(fā)鼻畸形的矯正還有賴于軟骨支架的植入支撐。通過切取自體軟骨，雕刻成支架，縫線固定于大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，以求加強(qiáng)延長鼻小柱。一般可切取肋軟骨、鼻中隔軟骨、耳甲軟骨等。各種軟骨修復(fù)鼻畸形均有其優(yōu)勢及局限。以切取鼻中隔軟骨為例，鼻中隔軟骨切取難度大，且該法多適用于高加索人種。東亞人種鼻部普遍低平，鼻中隔軟骨發(fā)育不如高加索人種[9]，加上唇裂繼發(fā)鼻畸形患者鼻部發(fā)育差于正常人，所取鼻中隔軟骨常無法完全滿足手術(shù)需要，難以達(dá)到滿意效果。而肋軟骨雖較鼻中隔軟骨切取相對簡便，但術(shù)后疼痛明顯，并有氣胸等并發(fā)癥發(fā)生可能。肋軟骨雖來源充裕，但鼻端術(shù)區(qū)小，支架要求雕刻精細(xì)，肋軟骨雕刻后變形時(shí)有發(fā)生，影響術(shù)后形態(tài)。而常規(guī)方法切取耳甲軟骨雖手術(shù)簡便，但切取軟骨量常難以滿足手術(shù)需要。而不做軟骨移植僅行懸吊患側(cè)鼻翼、錯(cuò)位肌層整復(fù)、筋膜組織瓣充填等手術(shù)，主要是試圖抬高患側(cè)鼻翼或松解致畸力。此類方案雖損傷較小，但鼻翼鼻端缺乏強(qiáng)有力的軟骨支撐，鼻小柱無抬高，立體感改善不明顯，僅適用于輕度唇裂繼發(fā)鼻畸形，對于中重度患者通常無法達(dá)到滿意的效果。

本組所采用的耳軟骨雕刻Y形軟骨支架的方法，較傳統(tǒng)軟骨支架移植及無支架移植的手術(shù)方案有明顯的優(yōu)勢。該手術(shù)方案以耳后切口切取耳甲軟骨，手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，且可在局麻下進(jìn)行，用11號(hào)尖刀片一次性切透軟骨全層，可避免軟骨破碎。切取耳甲軟骨經(jīng)折疊縫合加固后大小適宜，易于植入，強(qiáng)度加大，并利用了耳甲軟骨的天然力學(xué)結(jié)構(gòu)，支架頂端V形部分對鼻翼軟骨及鼻端形成強(qiáng)有力的支撐，植入耳軟骨同時(shí)與健側(cè)、患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳處多處縫合懸吊固定，可確保鼻小柱不偏斜，同時(shí)延長了鼻小柱長度，加強(qiáng)了鼻端的立體感，對鼻畸形外觀改善較大。本組11例患者，切取大小約2.5 cm×1.2 cm耳甲軟骨，較常規(guī)耳軟骨切取范圍大，經(jīng)3～24個(gè)月隨訪，供區(qū)外耳外觀無明顯變形。

綜上所述，采用的Y形耳甲軟骨移植矯正唇裂繼發(fā)中重度鼻畸形，術(shù)后鼻小柱明顯延長，鼻端抬高顯著，患側(cè)鼻翼塌陷糾正，經(jīng)隨訪外形穩(wěn)定，無供區(qū)繼發(fā)畸形發(fā)生。該術(shù)式設(shè)計(jì)合理，操作簡便，術(shù)后外形顯著改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2015-01-12收稿2015-04-18修回)

Application of Y Shape Ear Cartilage Transplantation in Correction of the Unilateral Cleft Lip Nasal Deformity

LinTao,WangMinggang,ZhongXiaohong

DepartmentofPlasticSurgery,AffiliateAnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo search an ideal operation method of secondary unilateral cleft lip nasal deformity correction. MethodsAfter cutting down a rectangular cartilage which was in the size of 2.5cm×1.2cm, split the upper one third alone the lone axis and folded it. Then it was straightened in the shape of “Y”. The stalk portion was sutured between the medial crura, and the upper portion was sutured to the dome of the alar cartilages. Results11 cases were included. Among them, 5 patients were very satisfied, 4 patients were satisfied, and 2 patients felt they were improved. The nasal apex and alae nasi on the affected side was raised. The collapse of columella nasi got improved. After follow-up between 6-24 months, the shape of nasal was stable. No case recurred, and no deformity happened on donor sites. ConclusionUnilateral cleft nasal deformity correction using a Y shaped cartilage is an ideal treatment method.

[Key words]Cleft lip; Nasal deformity; Concha cartilage

通信作者：王明剛，mgwang1105@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.009