燒傷病房常見病原菌分布及耐藥性分析

査彬彬　徐慶連　唐益忠　章　杰

燒傷病房常見病原菌分布及耐藥性分析

査彬彬徐慶連唐益忠章杰

[摘要]目的對比分析近5年燒傷病房感染病原菌分布及耐藥情況。方法收集2010年1月至2014年11月筆者單位燒傷病房住院患者的血液、痰、糞、中段尿、創(chuàng)面分泌物、靜脈導(dǎo)管、氣管套管等標(biāo)本分離獲得的菌株，對各年度檢出菌株的菌種分布特點及耐藥性進(jìn)行分析。結(jié)果5年間送檢標(biāo)本檢出細(xì)菌中，革蘭陰性(G-)菌株數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于革蘭陽性(G+)菌株數(shù)(平均分離率G-菌占83.2%，G+菌占16.8%)，其中銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌是近5年來主要病原菌。動態(tài)觀察病原菌耐藥性可見，耐藥率大幅度上升，對常用抗菌藥物嚴(yán)重耐藥，部分檢出菌株對常用抗菌藥物已完全耐藥。結(jié)論燒傷科病房存在多種院內(nèi)感染病原菌，且菌種不斷變遷，鮑曼不動桿菌已成為僅次于銅綠假單胞菌的第二大優(yōu)勢菌種，且細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重。

[關(guān)鍵詞]燒傷；細(xì)菌；抗菌藥物；耐藥性

皮膚是人體抵御病原微生物的第一道屏障，燒傷后該屏障功能被破壞,環(huán)境中各種病原菌及條件致病菌得以定植于燒傷創(chuàng)面,由大量的壞死組織為其提供充足的營養(yǎng)，使其得以不斷生長、繁殖，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致膿毒癥。燒傷后感染引起的膿毒癥是導(dǎo)致危重?zé)齻颊咚劳龅闹饕蛑籟3]。近年來，各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致致病菌的菌種不斷變遷、耐藥率大幅度上升，耐藥程度也不斷升高，嚴(yán)重影響了臨床上對燒傷感染的治療效果?，F(xiàn)筆者就本單位2010年1月至2014年11月收治的燒傷患者送檢標(biāo)本中分離的菌株，對其病原菌的菌種分布狀況及耐藥性監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析,為今后合理有效的使用抗菌藥物，緩解細(xì)菌耐藥程度及提高抗感染治療效果提供參考。

作者單位： 230022合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科

1對象與方法

1.1菌株來源選擇2010年1月至2014年11月筆者單位燒傷病房患者的血液、痰、糞、中段尿、創(chuàng)面分泌物、靜脈導(dǎo)管、氣管套管等標(biāo)本中分離培養(yǎng)陽性的菌株共542株。剔除同一患者相同部位同一標(biāo)本分離到的重復(fù)菌株。其中銅綠假單胞菌179株，鮑曼不動桿菌125株，金黃色葡萄球菌55株。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為：銅綠假單胞菌ATCC 27853、鮑曼不動桿菌ATCC 19606、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603(安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)控中心保存)。

1.2菌種鑒定及藥物敏感試驗細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗采用美國德靈公司的Microscan WalkAway-96plus型全自動微生物鑒定儀及配套的陰性菌藥敏復(fù)合板進(jìn)行，用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)控。按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2014年標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。藥物敏感試驗采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行操作。

2結(jié)果

2.1病原菌分布情況臨床資料中共分離出542株菌株，其中革蘭陰性菌株(G-)占83.2%，革蘭陽性菌株(G+)占16.8%，詳見表1。全部感染菌株數(shù)每年居前5位者稱“常駐菌”，資料顯示銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為絕對優(yōu)勢菌群，分別占33.03%及23.06%，各年度創(chuàng)面感染常駐菌見表2。

2.2分離率最高的兩種病原菌的耐藥性情況近5年臨床資料顯示銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌在燒傷病房病原菌中具有壓倒性優(yōu)勢，且對目前常用抗生素嚴(yán)重耐藥，部分菌株已完全耐藥，詳見表3、表4。

表1　5年間革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的分布情況

表2　燒傷科病房各年度常駐菌所占比例(%)

注：“-”表示沒有排名統(tǒng)計

表3　各年度燒傷科病房銅綠假單胞菌耐藥率(%)

注：“-”表示未對該種藥物進(jìn)行藥物敏感試驗或?qū)嶒灲Y(jié)果為對此菌不建議使用該抗菌藥物

2.3與歷史數(shù)據(jù)對比韓之勛[2]與方林森等[3]分別對我科1988年至1997年、1998年至2002年間燒傷感染病原菌構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行了分析,兩次研究結(jié)果顯示：平均檢出率居前2位的均為銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌，此次研究結(jié)果與我科最近2次調(diào)查結(jié)果相對比可以反映我科細(xì)菌變遷趨勢，見表5。

3討論

隨著時間的推移以及各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其燒傷感染病原菌的菌種分布及耐藥情況均有不同的變遷趨勢。本資料表明，筆者單位燒傷感染菌株G-菌明顯多于G+菌。5年內(nèi)全部檢出菌株中G-菌株占83.2%，G+菌株僅占據(jù)16.8%，G-菌檢出率明顯高于梅亞寧等[4]在全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告中G-菌檢出率66.80%。銅綠假單胞菌檢出率居高不下，平均為33.03%。鮑曼不動桿菌檢出率略有下降趨勢，但仍位居第二，平均檢出率為23.06%。G+菌中分離率較高的金黃色葡萄球菌檢出率大體上呈逐年下降的趨勢(由2010年的11.48%降至2014年的3.90%，其中2012年為2.97%)。韓之勛等[2]對我科1988年至1997年間燒傷病房感染菌株分析結(jié)果示，10年間銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌平均檢出率分別為23.3%，17.2%；不動桿菌自1989年在我科被發(fā)現(xiàn)以后，9年內(nèi)平均檢出率為4.49%。方林森等[3]對我科1998年至2002年燒傷感染病原菌構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示檢出率位居前2位的仍為銅綠假單胞菌(26.9%)、金黃色葡萄球菌(18.2%)，燒傷感染病原菌構(gòu)成比前11位中無鮑曼不動桿菌，該結(jié)果與韓之勛等調(diào)查結(jié)果大體一致，但仍可反映出銅綠假單胞菌檢出率有上升趨勢。

表4　各年度燒傷科病房鮑曼溶血不動桿菌耐藥率(%)

注：“-”表示未對該種藥物進(jìn)行藥物敏感試驗或?qū)嶒灲Y(jié)果為對此菌不建議使用該抗菌藥物

表5　燒傷科病房1988～2014年度常駐菌所占比例(%)

注：“-”表示沒有排名統(tǒng)計

與以前調(diào)查結(jié)果相比，此次臨床資料分析結(jié)果顯示銅綠假單胞菌已成為我科燒傷病房絕對優(yōu)勢菌。同時，金黃色葡萄球菌檢出率持續(xù)性下降，原因可能有以下幾點：首先，近年來我科在處理創(chuàng)面上偏向早期手術(shù)去除壞死組織使慢性創(chuàng)面形成的可能性大幅度減少；其次，后期殘余創(chuàng)面多采用藥物浸浴療法能有效地減少創(chuàng)面細(xì)菌含量；此外，近年來萬古霉素和外用藥莫匹羅星在臨床上的投入使用有效的控制了G+菌的感染情況。G+菌檢出率大幅度下降，其留下來的空間自然會被G-菌迅速占據(jù)。

銅綠假單胞菌目前已成為嚴(yán)重的醫(yī)院感染病原菌。筆者單位地處長江中下游，夏季多雨，氣候炎熱潮濕，因而容易導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面感染銅綠假單胞菌。由于銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物天然不敏感，并且可產(chǎn)生多種耐藥機(jī)制(細(xì)胞膜通透性降低、主動泵出系統(tǒng)的作用、產(chǎn)生多種水解酶、青霉素結(jié)合蛋白的改變、生物膜形成等)，幾乎可對所有常見抗菌藥物耐藥[5]。本資料顯示筆者單位近5年來銅綠假單胞菌耐藥率居高不下。有文獻(xiàn)稱環(huán)丙沙星對其具有極強(qiáng)的體外抗菌活性[6]。本研究結(jié)果示2011年銅綠假單胞菌對其耐藥率高達(dá)76.7%，此后逐漸降低，2014年耐藥率為25.9%。此外，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率變化與環(huán)丙沙星趨勢相似，2011年最高，為66.7%，此后逐漸降低，2014年耐藥率為22.2%?？赡芘c近年來我科住院患者近50%為兒童，環(huán)丙沙星及左氧氟沙星臨床使用量下降有關(guān)。本研究中銅綠假單胞菌對檢測的大部分抗生素耐藥率基本在70%以上，對部分抗生素甚至完全耐藥；對抗生素耐藥率較低的為頭孢哌酮/舒巴坦，其中2010年最低，但亦達(dá)到37.5%。5年間，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率在56.3%～80.0%，平均水平在70%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國2004～2005年及2011～2012年衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)的監(jiān)測結(jié)果(耐藥率分別為10.6%及29.0%)[7，8]。本次結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對美羅培南耐藥率平均在60%左右，而2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)為25.8%[9]。黃學(xué)忠等[10]報道燒傷病房銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為60%及51%，竇懿等[5]報道的結(jié)果也在60%及52%左右，可見燒傷病房總體上細(xì)菌耐藥相當(dāng)嚴(yán)重，而筆者單位細(xì)菌耐藥情況更加不容樂觀。所檢出銅綠假單胞菌僅對氨曲南、哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率有下降趨勢。根據(jù)2012年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，在我院劃定的50中抗菌藥物中氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦屬特殊使用級別，頭孢哌酮/舒巴坦屬限制使用級別，故自2012年起其使用量較前有所降低，因此抗生素壓力也有所下降，耐藥率的降低可能與此相關(guān)。細(xì)菌對抗生素耐藥率變化是多因素共同作用的結(jié)果，其關(guān)聯(lián)性需要進(jìn)一步研究證實。對燒傷病房的細(xì)菌學(xué)研究提示，對于感染患者，在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗期間，可根據(jù)以往細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗用藥，避免因感染進(jìn)一步加重導(dǎo)致病情惡化。而后根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及時選擇性用藥[11，12]，以減輕抗生素壓力。

與同銅綠假單胞菌一樣，鮑氏不動桿菌也是常見的條件致病菌，是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染最主要的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，可廣泛存在于環(huán)境中，尤其在燒傷病房。對于燒傷患者而言，創(chuàng)面是鮑氏不動桿菌感染的主要部位，呼吸道、血液、靜脈導(dǎo)管等也是易感部位。臨床采集的鮑氏不動桿菌重要特征之一是非常容易在靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管內(nèi)形成生物膜，從而形成隱匿的感染灶[13]。因此，大面積燒傷、吸入性損傷、氣管插管和機(jī)械通氣、長期深靜脈置管、頻繁手術(shù)及免疫力低下等均是造成鮑氏不動桿菌感染及交叉感染的高危因素[14]。同時，該菌對濕熱紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，存活時間可長達(dá)2～3 周，如病房環(huán)境消毒不嚴(yán)格或醫(yī)護(hù)人員無菌操作不規(guī)范極易造成患者之間交叉感染。國外已有報道[15]稱在ICU病房及醫(yī)護(hù)人員手上同時檢出了可持久性克隆的鮑曼不動桿菌菌株。而目前各種抗菌藥物的大量使用甚至濫用，導(dǎo)致產(chǎn)生了多重耐藥的不動桿菌，近年來耐藥的鮑氏不動桿菌在世界各地陸續(xù)暴發(fā)流行[16，17]。國外有研究報道稱燒傷病房泛耐藥鮑氏不動桿菌的檢出率已達(dá)到53%[18]。國內(nèi)各燒傷中心報道鮑曼不動桿菌檢出率快速增長，成為僅次于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的第三大優(yōu)勢菌種[19]。自1989年不動桿菌在本單位燒傷病房被發(fā)現(xiàn)以來，直至2002年均未大規(guī)模流行，但此結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌已發(fā)展為燒傷病房第二大優(yōu)勢菌種，且嚴(yán)重耐藥，僅對阿米卡星及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率有下降趨勢，原因可能和銅綠假單胞菌相同，與抗生素壓力有關(guān)。其中，對阿米卡星耐藥率由2011年最高100%逐漸降至2014年56.3%；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率由2011年最高88.9%逐漸降至2013年47.4%，但仍舊明顯高于2010年中國CHINET的檢測數(shù)據(jù)(對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%)[20]。對其余所檢抗生素耐藥率基本上均大于80%，并在整體上呈逐漸升高趨勢。其中2014年鮑曼不動桿菌對所檢抗生素氨曲南、頭孢曲松、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、氨芐青霉素/舒巴坦、復(fù)方新諾明均完全耐藥。20世紀(jì)90年代，亞胺培南是治療鮑曼不動桿菌感染的有效藥物之一，但近年來隨著碳青霉烯類抗生素的過度使用，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性迅速增加。國外報道稱[21]1999～2008年鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率由10.0%上升為47.9%；2004～2005年及2011～2012年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[7，8]：鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為10.4%和62.3%，可見其耐藥性上升速度之快。而本研究顯示鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南耐藥率均高達(dá)90%以上，明顯高于國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報道。由此可見我科抗生素的使用存在著嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，其直接導(dǎo)致常見病原菌對抗生素的嚴(yán)重耐藥，甚至在不遠(yuǎn)的將來出現(xiàn)全耐藥現(xiàn)象，這種情況應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的高度警惕，避免出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌在局部或大范圍暴發(fā)流行，進(jìn)而導(dǎo)致無法控制的嚴(yán)重后果。

為了有效緩解燒傷病房細(xì)菌耐藥情況，首先需要嚴(yán)格實行病房環(huán)境消毒措施以及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員無菌操作制度，防止發(fā)生交叉感染；其次，需嚴(yán)格掌控抗生素使用指征，堅決杜絕抗菌藥物濫用，并及時行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，減輕抗生素壓力，減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生；再次，燒傷病房由于病原菌種類繁多，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，需定期統(tǒng)計病房細(xì)菌耐藥流行病學(xué)情況，以盡量減少院內(nèi)多重耐藥菌感染發(fā)生率及增加臨床抗感染治療效果。除此之外，及時有效的創(chuàng)面處理是減少多重耐藥病原菌感染的有效措施，加強(qiáng)創(chuàng)面引流，對有手術(shù)指征的創(chuàng)面須及時行手術(shù)治療以封閉創(chuàng)面、縮短病程，以減少患者住院天數(shù)及ICU住院時間[22]，在病情允許的情況下盡量縮短深靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等留置時間[14]，從而減少感染概率及抗菌藥物的使用量，從源頭上緩解細(xì)菌耐藥情況。

本研究由于采集標(biāo)本量有限，研究結(jié)果可能存在一些局限性，但大體上可以反映我科燒傷病房病原菌分布及耐藥情況，可為臨床抗感染治療提供參考。

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(2014-12-15收稿2015-03-23修回)

Analysis of predominant pathogens of distribution and drug resistance in burn wards

ZhaBinbin,XuQinglian,TangYizhong,etal

DepartmentofBurn,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

[Abstract]ObjectiveComparison and analysis in recent five years burn ward common pathogenic bacteria distribution and drug resistauce analysis.MethodsBacteria were isolated from blood, sputum, feces, midstream urine, the wounds, venous lines and tracheal tube of the hospitalized burn patients from January 2010 to November 2014 to analyze the vicissitude of bacteria and their drug resistance each year.ResultsThe number of Grame-negative bacteria was far more than that of Gram-positive ones(the average separation rate of Grame-negative bacteria accounted for 83.2%, Gram-positive ones accounted for 16.8%), among which Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were the major strains in recent five years. Through the dynamic observation of pathogen resistance, we discovered that there was severe resistance to commonly used antibiotics, and the general trend appeared to be increased. Furthermore, some detected strains had been completely resistant to commonly used antibiotics. ConclusionThere are many kind of multidrug resistant pathogenic bacteria for nosocomial infection in our burn wards, and strain changes. The acinetobacter baumannii has replaced staphylococcus aureus to be the second major strains after Pseudomonas aeruginosa, and the drug resistance of bacteria is serious.

[Key words]Burns；Bacteria；Antibiotics；Drug resistance

通信作者：徐慶連，xuqinglian@sina.com

基金項目：安徽省“十二五”臨床重點?？平ㄔO(shè)計劃首批建設(shè)項目(衛(wèi)科秘[2013]228號)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.008