兩種術(shù)式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果比較

王巖民,樊　勇※,牛偉亞,高　強

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院a.骨科，b.腔鏡外科,烏魯木齊 830054)

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兩種術(shù)式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果比較

王巖民a,樊勇a※,牛偉亞b,高強a

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院a.骨科，b.腔鏡外科,烏魯木齊 830054)

摘要：目的比較半髖關(guān)節(jié)置換和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。方法選取2008年1月至2012年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院收治的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者368例，采用隨機數(shù)字表法將其分為Ⅰ組(184例)和Ⅱ組(184例)。Ⅰ組患者實施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，Ⅱ組患者實施PFNA進行治療，觀察對比兩組患者手術(shù)療效。結(jié)果Ⅰ組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量顯著高于Ⅱ組[(52±7) min比(64±7) min，(139±19) mL比(121±18) mL，(81±17) mL比(70±15) mL]，患肢開始負(fù)重時間顯著短于Ⅱ組[(16.5±2.6) min比(26.8±3.7) min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。1年后Ⅰ組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于Ⅱ組(78.8%比63.0%)，Ⅰ組早期并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅱ組(14.1%比4.9%)，晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組(5.4%比19.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于身體情況好的患者，但早期并發(fā)癥較多；對于身體狀況較差合并有慢性內(nèi)科疾病的患者，可選擇PFNA 治療，但晚期并發(fā)癥多。

關(guān)鍵詞：高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

股骨粗隆間骨折常見于高齡老年患者?；颊吖晒谴致〔抗┭渥悖钦酆筝^易愈合，但髖內(nèi)翻發(fā)生率較高[1]。高齡患者長期臥床容易引起褥瘡、泌尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病，進一步惡化威脅患者的生命[2]。老年患者骨質(zhì)疏松，當(dāng)出現(xiàn)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒極易出現(xiàn)骨折，骨折多為外力引起的粉碎性骨折,有時髖外側(cè)可見皮下出血點，傷后患肢活動受限，需臥床休息尚可恢復(fù)[3]。但是容易出現(xiàn)傷肢短縮，遠側(cè)骨折段極度外旋位，內(nèi)收畸形等后遺癥[4]。近年來手術(shù)治療已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則[5]。本研究比較了半髖關(guān)節(jié)置換和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月至2012年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者368例。應(yīng)用隨機數(shù)字表將其分為Ⅰ組(184例)和Ⅱ組(184例)。Ⅰ組男99例、女85例，年齡51～78歲，平均(63±4)歲；損傷原因：跌倒損傷85例，車禍損傷99例；左側(cè)損傷91例，右側(cè)損傷93例；Evans分型[6]，Ⅲa型56例，Ⅲb型58例，Ⅳ型70例。Ⅱ組男93例、女91例；年齡49～75歲，平均(65±3)歲；損傷原因：跌倒損傷89例，車禍損傷95例；左側(cè)損傷90例，右側(cè)損傷94例。Evans分型，Ⅲa型49例，Ⅲb型68例，Ⅳ型67例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷部位、Evans分型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法Ⅰ組患者實施半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者取仰臥位，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做改良弧形切口，經(jīng)臀中肌1/3處暴露切開患側(cè)關(guān)節(jié)囊，截斷股骨頸，截取股骨頭，清除殘留的軟組織，保留大小粗隆骨折塊及筋膜，隨后復(fù)位大小粗隆后，使用鋼絲進行后續(xù)固定。確定前傾角角度后擴展骨髓腔，根據(jù)股骨頭大小選擇合適的假體，將假體柄置入其中，注意保證其前傾角為10°左右。隨后置入股骨頭假體，注意預(yù)防骨水泥反應(yīng)現(xiàn)象的出現(xiàn)，確保人工關(guān)節(jié)活動滿意且無脫位，最后沖洗關(guān)節(jié)腔和切口，并逐層縫合闊筋膜張肌、皮下組織、皮膚，放置引流管引流。

Ⅱ組患者行PFNA治療。患者在C臂X線透視下，髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功后，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點8 cm為起點沿股骨縱軸向近端做5 cm的縱向切口，逐層分開臀中、小肌，直至股骨大粗隆頂點位置。從大粗隆頂點中后1/3處進針，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針適當(dāng)擴髓，放入PFNA主釘，X線透視下調(diào)整到滿意深度后，把導(dǎo)針打入股骨頸，C臂X線透視下使導(dǎo)針正位于股骨頸中下1/3的位置，側(cè)位處于股骨頸中央為準(zhǔn)，測量旋轉(zhuǎn)刀片的長度，確保其長度合適后將其打入，隨后鎖入尾帽，將切口逐層縫合，并放置引流管引流。

1.3術(shù)后處理兩組患者在手術(shù)后使用抗生素及抗凝血藥物治療1周以預(yù)防手術(shù)后感染，處理相應(yīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病，根據(jù)患者術(shù)后引流量決定拔除引流管的時間，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者坐起，術(shù)后7 d下床鍛煉，包括髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的伸縮鍛煉以預(yù)防下肢血栓的形成，然后根據(jù)患者的X線表現(xiàn)指導(dǎo)患者逐漸進行不同程度的肢體活動。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中流血量、術(shù)后流血量)，患者術(shù)后引流量，患肢開始負(fù)重時間，髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后隨訪患者，記錄患者早期并發(fā)癥(感染、血栓、坐骨神經(jīng)損傷、內(nèi)科疾病加重等)和患者晚期并發(fā)癥(固定物松動、異位骨化、髖內(nèi)翻等)的發(fā)生情況。

1.5手術(shù)療效評定術(shù)后1年按Harris評定標(biāo)準(zhǔn)評分[7]評價髖關(guān)節(jié)功能：①疼痛，無(44分)，輕微(40分)，輕度偶服止痛藥(30分)，輕度常服止痛藥(20分)，重度活動受限(10分)，不能活動(0分)；②步態(tài)，無跛行(11分)，輕度跛行(8分)，步行500 m左右(5分)，室內(nèi)活動(2分)，臥床或坐椅(0分)；③功能活動，正常上樓梯(4分)，需扶樓梯(2分)，勉強上樓(1分)，不能上樓(0分)；穿襪子、系鞋帶容易(4分)，困難(2分)，不能(0分)；任何角度坐椅子>1 h(5分)，高椅子坐≥30 min(3分)，坐椅子≤30 min(0分)。按90分以上為優(yōu)，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。

2結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)情況、引流量及負(fù)重時間比較Ⅱ組手術(shù)時間短于Ⅰ組，出血量、術(shù)后引流量均顯著少于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，Ⅱ組患肢負(fù)重時間顯著長于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者手術(shù)情況、引流量及負(fù)重時間比較　±s)

Ⅰ組:給予半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；Ⅱ組:給予防旋型股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)

2.2兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能的比較Ⅰ組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為78.8%(145/184)，Ⅱ組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為63.0%(116/184)，Ⅰ組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.110，P<0.05)。兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.768，P<0.05)。見表2。

表2　兩組老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者

Ⅰ組:給予半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；Ⅱ組:給予防旋型股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)

2.3兩組術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率的比較Ⅰ組早期并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅱ組，晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.125，15.824，P<0.05)。見表3。

表3　兩組老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后

Ⅰ組:給予半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；Ⅱ組:給予防旋型股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)；a與Ⅱ組比較，P<0.05

3討論

老年人由于身體原因較易發(fā)生高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，患者多合并腎功能不全、高血壓、糖尿病、腦血管病等多種內(nèi)科疾病，對麻醉及較大手術(shù)的耐受性差，風(fēng)險較大，且高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨折多碎裂嚴(yán)重，內(nèi)固定實施較為困難，骨折愈合過程較遲緩。因此選擇手術(shù)方式需要充分地估計患者的情況，如年齡、身體承受情況、內(nèi)科疾病等綜合因素[8]。高齡患者治療不僅要考慮做到創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢固，而且手術(shù)要快，手術(shù)時間盡量減短，從而促進高齡患者較早進行恢復(fù)患肢功能鍛煉，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。目前多推薦采用手術(shù)方法治療，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘、PFNA等)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[9]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與Ⅱ組采用PFNA比較手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后引流量大，患肢開始負(fù)重時間較短，且伴隨脫位、感染假體松動、靜脈血栓等早期并發(fā)癥，不太適用于那些身體素質(zhì)較差、合并多種慢性內(nèi)科疾病的高齡患者，但另一方面該方法負(fù)重時間短，固定更堅固，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，患者晚期并發(fā)癥也少。雖然PFNA手術(shù)患者術(shù)后早期并發(fā)癥較少，但是術(shù)后后期易出現(xiàn)假體松動、異位骨化、主釘切割脫出、PFNA松動或者斷裂髖內(nèi)翻等多種晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

PFNA是目前髓內(nèi)固定系統(tǒng)中應(yīng)用較多的一種手術(shù)方式，其螺旋刀片可旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，刀片較大表面積和芯內(nèi)徑，可以保證理想的骨質(zhì)填壓，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高[10]。PFNA主釘外翻角設(shè)計便于插入骨髓腔，手術(shù)方式簡便，縮短手術(shù)時間，閉合復(fù)位減少出血量[11]。由于患者常成粉碎性骨折，復(fù)位不穩(wěn)定，髓外系統(tǒng)固定方式難以達到合適的固定強度。髓內(nèi)系

統(tǒng)具有力臂短、中心固定、組織損傷小等優(yōu)點，更普遍用于治療[12]。

半髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以對粗隆骨折塊進行合理有效的固定，重建股骨距，同時，假體還可以促進粗隆間骨折塊較早的黏附于骨水泥上，有效地恢復(fù)股骨近端骨皮質(zhì)，對股骨完整性恢復(fù)更好，選用骨水泥固定假體，也可達到有效的近端支撐[13]。此外，其長柄股骨假體還能提供較好的穩(wěn)定性，降低假體單位面積的承載負(fù)荷，促進關(guān)節(jié)的早期活動和負(fù)重[14]。

綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換及PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折各有優(yōu)缺點，手術(shù)時應(yīng)著重參考患者的身體功能合并疾病等情況。半髖關(guān)節(jié)置換更適用身體素質(zhì)較好，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。對于身體功能較差、伴有多種內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松程度較輕的患者，選擇PFNA治療較好。兩種手術(shù)方式臨床應(yīng)用都很廣泛，臨床醫(yī)師要綜合考慮患者的實際情況選擇合適的治療方法。

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Comparison of Two Surgical Approaches for Elderly Unstable Intertrochanteric FracturesWANGYan-mina,FANYonga,NIUWei-yab,GAOQianga. (a.DepartmentofOrthopedics,b.DepartmentofEndoscopicSurgery,NorthHospitalofPeople′sHospitalinXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of hemiarthroplasty and proximal femoral intramedullary nailing treatment (PFNA) for treating elderly unstable intertrochanteric fracture.MethodsA total of 368 cases of unstable intertrochanteric fracture were selected from North Hospital of People′s Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region from Jan.2008 to Dec.2012.They were divided intogroup Ⅰ(184 cases) and group Ⅱ(184 cases) by random number table method.GroupⅠ was treated with hemiarthroplasty,and group Ⅱwas treated with PFNA.The clinical efficacy of the two groups was compared.ResultsThe operation time,blood lost,drainage volume after operation,limb weight bearing time of group Ⅰwere significantly higher than group Ⅱ[(52±7) min vs (64±7) min，(139±19) mL vs (121±18) mL，(81±17) mL vs (70±15) mL] and the limb weight bearing start time was significantly lower than group Ⅱ[(16.5±2.6) min vs (26.8±3.7) min],the difference was statistically significant(P<0.01).After 1 year,the excellent and good rate of hip function rate was significantly higher than group Ⅱ(78.8% vs 63.0%),early complication incidence was significantly higher than groupⅡ,and late complication incidence was signifi-cantly lower thangroupⅡ(14.1% vs 4.9%，5.4% vs 19.0%).There were statistically significant differences(P<0.05).ConclusionHemiarthroplasty is suitable for patients with good body condition,but has a high early complication incidence rate.For patients with poor body condition and more basic diseases,PFNA can be a better choice,which may have more complications later.

Key words:Unstable intertrochanteric fracture in senile patients; Proximal femoral nail antirotation; Hemiarthroplasty

收稿日期：2015-04-27修回日期：2015-06-30編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.057

中圖分類號：R683.42

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3802-03