不同氨甲環(huán)酸給藥途徑對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量影響的臨床研究

及松潔，周一新，李玉軍，徐 輝

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科 100035）

人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)是膝關(guān)節(jié)晚期病變的有效治療方法。雖然止血帶的應(yīng)用使術(shù)中的出血很少，但是TKA 術(shù)中松質(zhì)骨面的截骨和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解導(dǎo)致的出血，使術(shù)后出血量較多，術(shù)后輸血風(fēng)險較高。許多研究表明氨甲環(huán)酸可減少關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出血，降低輸血量［1-3］。但是，氨甲環(huán)酸的不同使用方法能否產(chǎn)生同樣的作用仍有爭議。本研究選取了2013年6月至2014年5月在本科行TKA 的120例患者，按照應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方法進(jìn)行分組，討論術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方法與效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年5月在本科初次行單側(cè)TKA 術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者初次單側(cè)TKA 術(shù)；（2）診斷均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）；（3）無血管栓塞等血管性疾病史，無出血性血液源性疾病。其中男33例，女97例；年齡31～81歲，平均（65±9）歲。所有患者對試驗知情同意，但不知自己接受的處理方式。將患者分為靜脈使用氨甲環(huán)酸組（V 組）、局部使用氨甲環(huán)酸組（T 組）、沖洗液使用氨甲環(huán)酸組（I組），以及未使用氨甲環(huán)酸組（C 組），各組均30例。3組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、疾病診斷、手術(shù)時間、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前紅細(xì)胞比積（HCT）等參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過本院倫理委員會討論同意。

1.2 方法 麻醉采用硬膜外麻醉結(jié)合靜脈鎮(zhèn)靜。留置股神經(jīng)管阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)全過程在止血帶下完成，止血帶壓力為300mm Hg。膝關(guān)節(jié)假體均為骨水泥后穩(wěn)定型假體。采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。依次進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨截骨，股骨前后髁截骨，軟組織松解平衡后安裝假體。所有患者均未進(jìn)行髕骨置換而給予髕骨面修整?？p合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后放置一根12G 引流管。彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后均夾閉引流管2h后放開。V 組于止血帶加壓前15min靜脈小壺應(yīng)用氨甲環(huán)酸，劑量為15mg／kg。T 組關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1g。I組將2g 氨甲環(huán)酸溶于3 000mL生理鹽水后在手術(shù)中沖洗使用。

1.3 術(shù)后處理 4組患者術(shù)后12h后皮下注射低分子肝素鈉2 500U，此后每天1次至出院。術(shù)后第1天要求患者床上下肢肌肉主動等長收縮，應(yīng)用下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器防止血栓形成。術(shù)后第2天拔出引流管，復(fù)查X 線片后鼓勵患者助步器輔助下地行走。術(shù)后第1、3天復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)血紅蛋白小于80g／L時予輸入異體紅細(xì)胞。血紅蛋白80～90g／L 者，根據(jù)患者具體情況決定是否輸血。分別記錄4組輸血患者數(shù)量及輸紅細(xì)胞量。

1.4 觀察指標(biāo) （1）總紅細(xì)胞丟失量根據(jù)Sehat等［4］提供的方法計算患者血容量（patient′s blood volume，PBV）：PBV＝k1×身高（m）＋k2×體質(zhì)量（kg）＋k3。其中，男：k1＝0.366 9；k2＝0.032 19；k3＝0.604 1；女：k1＝0.356 1；k2＝0.033 08；k3＝0.183 3。總紅細(xì)胞丟失量＝PBV×（HCT 術(shù)前-HCT 術(shù)后）。（2）術(shù)后可見紅細(xì)胞丟失量＝術(shù)后傷口引流量×HCT 術(shù)前、術(shù)后平均值；（3）術(shù)后隱性紅細(xì)胞丟失量＝失紅細(xì)胞總量-術(shù)后可見失紅細(xì)胞量＋紅細(xì)胞輸入量，見圖1。（4）術(shù)后第1、3天，檢查血常規(guī)；觀察記錄患者切口愈合情況；行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查有無深靜脈栓塞。

圖1 隱性紅細(xì)胞丟失量和可見紅細(xì)胞丟失量的計算

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4組患者的手術(shù)切口均為一期愈合，患者均未出現(xiàn)深靜脈栓塞、感染等并發(fā)癥。4組術(shù)后總紅細(xì)胞丟失量、可見紅細(xì)胞丟失量、隱性紅細(xì)胞丟失量、輸紅細(xì)胞量，輸紅細(xì)胞率見表1?？偧t細(xì)胞丟失量：V 組和T 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.516），V 組較C組總紅細(xì)胞丟失量少（P＝0.000），T 組也較C 組總紅細(xì)胞丟失量少（P＝0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。I組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.826）。隱性紅細(xì)胞丟失量：V組較T 組少（P＝0.048），V 組較C組少（P＝0.000），T 組也較C組少（P＝0.018）；I組與C 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.304）。輸紅細(xì)胞量：V 組和T 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.998），V 組較C 組少（P＝0.005），T 組也較C 組少（P＝0.007）。I組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.999）。

表1 術(shù)后各組資料比較（±s）

表1 術(shù)后各組資料比較（±s）

組別 總紅細(xì)胞丟失（mL）可見紅細(xì)胞丟失（mL）隱性紅細(xì)胞丟失（mL）輸紅細(xì)胞量（U）輸紅細(xì)胞率［n（%）］V 組 347±98 49±10 297±97 0.4±0.9 5（16.7）

續(xù)表1 術(shù)后各組資料比較（±s）

續(xù)表1 術(shù)后各組資料比較（±s）

組別 總紅細(xì)胞丟失（mL）可見紅細(xì)胞丟失（mL）隱性紅細(xì)胞丟失（mL）輸紅細(xì)胞量（U）輸紅細(xì)胞率［n（%）］T 組 407±118 34±7 370±119 0.5±0.8 7（23.3）I組 526±122 65±8 460±122 1.9±2.3 15（50.0）C組 543±96 68±10 475±93 1.9±2.1 16（53.3）P 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

3 討 論

隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，如何降低患者的失血量已經(jīng)越來越受重視。在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中和術(shù)后使用止血藥物是減少患者出血量和輸血量的重要方法。止血藥物可以分為3類：（1）促進(jìn)凝血因子活性藥。影響某些凝血因子，促進(jìn)或恢復(fù)凝血過程而止血；（2）抗纖維蛋白溶解藥。通過抑制纖維蛋白酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解；（3）降低毛細(xì)血管通透性藥物。增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮而止血。氨甲環(huán)酸為第二類藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能競爭性地阻滯纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，最終達(dá)到止血效果［5］。TKA 在止血帶下手術(shù)可以減少截骨時截骨面大量滲血。但在下肢靜脈處于缺氧狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，可以促進(jìn)纖維蛋白溶解反應(yīng)的發(fā)生，增加出血量［6］。氨甲環(huán)酸明顯減少TKA 術(shù)后的失紅細(xì)胞量，降低輸紅細(xì)胞率的作用已經(jīng)被很多研究所證實［7］。最近有關(guān)氨甲環(huán)酸減少出血量的文獻(xiàn)回顧Meta 分析也得到相同的結(jié)論［2］。

Engel等［8］認(rèn)為不宜術(shù)中使用氨甲環(huán)酸，因為手術(shù)開始后全身的纖維蛋白溶解系統(tǒng)已激活，纖維蛋白溶解抑制劑已無法阻止其進(jìn)程，且過多地使用氨甲環(huán)酸可能會增加下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用更為明顯，因為再行第二側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)時機(jī)體的纖維蛋白溶解系統(tǒng)往往已經(jīng)激活［9］。因此，在氨甲環(huán)酸的使用時機(jī)上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)于手術(shù)開始前使用。本研究V 組中，作者在止血帶充盈前15min將氨甲環(huán)酸靜脈輸入，因為靜脈滴注氨甲環(huán)酸后約15 min達(dá)到最高血藥濃度，而纖維蛋白溶解是一個“疊加”的過程，在發(fā)生的早期更容易進(jìn)行干預(yù)［10］。

關(guān)節(jié)內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸，能夠阻止局部纖維蛋白溶解過程的激活［11］。體外試驗證實，局部使用氨甲環(huán)酸可以增加局部血栓的形成［12］。Ishida等［13］的研究表明，局部使用氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，以利于患者早期活動。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血會增加患者的疼痛、腫脹，延長恢復(fù)時間，增加感染風(fēng)險［14-15］。本研究中，靜脈使用氨甲環(huán)酸與局部使用氨甲環(huán)酸均能有效地減少TKA 的失紅細(xì)胞量和輸紅細(xì)胞量，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Molloy等［16］認(rèn)為術(shù)中氨甲環(huán)酸創(chuàng)面局部噴灑與靜脈滴注的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有研究認(rèn)為，局部使用氨甲環(huán)酸比靜脈使用更為有效地減少術(shù)后出血［17］。本研究中，靜脈使用氨甲環(huán)酸和局部使用氨甲環(huán)酸對減少術(shù)后患者的失紅細(xì)胞量均有效，總紅細(xì)胞丟失量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.516）。無論是靜脈使用氨甲環(huán)酸或是局部使用氨甲環(huán)酸，患者術(shù)后的輸紅細(xì)胞量都明顯下降。但是使用含有氨甲環(huán)酸的沖洗液沖洗失紅細(xì)胞量（P＝0.826）和術(shù)后輸紅細(xì)胞量（P＝0.999）均無改善。

目前隱性紅細(xì)胞丟失已被認(rèn)為是TKA 圍術(shù)期主要失血途徑，隱性紅細(xì)胞丟失機(jī)制尚不明確，主要有溶血［18］、組織間隙滲出［19］等學(xué)說，控制圍術(shù)期隱性紅細(xì)胞丟失仍是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尚待解決的問題。本研究中，V 組和T 組的隱性紅細(xì)胞丟失量明顯少于I組和C組，靜脈使用氨甲環(huán)酸和局部使用氨甲環(huán)酸均可以減少TKA 中隱性紅細(xì)胞丟失量，V 組的隱性紅細(xì)胞丟失量要少于T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.048）。說明靜脈使用氨甲環(huán)酸能夠更為有效地減少隱性紅細(xì)胞丟失。I組和C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.304），可見使用含有氨甲環(huán)酸的沖洗液進(jìn)行術(shù)中沖洗對減少隱性出血沒有幫助。這可能是由于氨甲環(huán)酸的濃度對于其抗纖維蛋白溶解作用有明顯影響，使用含氨甲環(huán)酸的沖洗液沖洗，并不能保持局部氨甲環(huán)酸的濃度，因此無法對出血進(jìn)行有效的控制。

氨甲環(huán)酸的止血過程中不增加纖維蛋白的合成，因此從理論上講在其可在不增加血栓形成的基礎(chǔ)上達(dá)到止血的作用［20］。Lozano等［21］引對414例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸在明顯減少輸紅細(xì)胞量的同時，并不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。本研究中，使用氨甲環(huán)酸的3組90例患者均沒有出現(xiàn)下肢靜脈血栓。與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與既往的研究結(jié)果相同，證明了氨甲環(huán)酸的安全性。但對于既往有栓塞病史的患者應(yīng)盡量避免使用。另外，藥物過量有致顱內(nèi)血栓形成和出血、視力模糊、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的報道［22］。

本研究屬于前瞻性對照研究，比較了幾種使用氨甲環(huán)酸的方法。結(jié)果證實了靜脈和局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸都能夠有效地降低TKA 術(shù)后的失紅細(xì)胞量，減少患者手術(shù)后輸入異體紅細(xì)胞的可能性。但是沖洗液中加入氨甲環(huán)酸沒有效果。局部使用氨甲環(huán)酸可以更為有效地減少術(shù)后的引流量，而靜脈使用氨甲環(huán)酸，能夠更為有效地減少隱性紅細(xì)胞丟失?；诒狙芯浚髡哒J(rèn)為在手術(shù)中靜脈或局部使用氨甲環(huán)酸，是值得推薦的一種安全有效地減少失血的方法。

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