糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的療效及術(shù)后生活質(zhì)量的影響

李賢斌，吳海麗，肖艷林

(棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 棗陽(yáng) 441200)

糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的療效及術(shù)后生活質(zhì)量的影響

李賢斌，吳海麗※，肖艷林

(棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 棗陽(yáng) 441200)

鼻息肉是耳鼻喉科臨床常見病，導(dǎo)致鼻息肉的主要發(fā)病原因是慢性感染和變態(tài)反應(yīng)[1-2]。由于鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病變清除程度、手術(shù)適應(yīng)證情況掌握及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技巧等因素的影響，其治療較為困難。傳統(tǒng)手術(shù)治療不徹底，造成術(shù)后多發(fā)鼻腔黏膜水腫、粘連等，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)50%[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)能徹底切除鼻息肉及鼻肉樣變的黏膜，恢復(fù)構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、矯正鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)異常，引流通暢、通氣良好的局部環(huán)境。但鼻內(nèi)鏡術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道，鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.5%～24.0%[4]。如何防治鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)已成為臨床面臨的重要課題。糖皮質(zhì)激素通過(guò)調(diào)整細(xì)胞因子來(lái)抑制血管活性介質(zhì)的釋放，從而降低鼻黏膜的通透性，達(dá)到控制細(xì)胞組織的炎癥狀態(tài)、減少患者癥狀的目的[5]。其主要能使患者緩解噴嚏、流鼻涕、鼻塞，增加鼻通氣，以減少術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。本研究采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2014年5月在棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院耳鼻喉咽科診治的鼻息肉患者183例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)檢查無(wú)糖皮質(zhì)激素治療史和其他激素應(yīng)用禁忌證；②無(wú)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療史；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)激素類及抗組胺類藥物，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及心腦肺器質(zhì)性病變者；④患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6](1997年?？跁?huì)議)。臨床表現(xiàn)為鼻塞、流鼻涕、通氣不暢，部分患者伴有頭痛、嗅覺減退等癥狀。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組95例，男49例、女46例，年齡16～65歲，平均(33±6)歲；病程10～30年，平均(15±3)年；臨床分期:Ⅰ型1期16例，Ⅰ型2期24例；Ⅱ型1期18例，Ⅱ型2期14例，Ⅱ型3期19例；Ⅲ型4例。對(duì)照組88例，男48例、女40例，年齡17～64歲，平均(31±8)歲；病程12～30年，平均(17±5)年；臨床分期:Ⅰ型1期15例，Ⅰ型2期22例；Ⅱ型1期 16例，Ⅱ型2期13例，Ⅱ型3期16例；Ⅲ型6例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床分期等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組患者術(shù)前均行心電圖、胸部X線片、凝血常規(guī)、血常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能等生化指標(biāo)檢測(cè)；術(shù)后給予抗感染、對(duì)癥治療，保持電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)加強(qiáng)?？谱o(hù)理。對(duì)照組在鼻內(nèi)鏡下采取麥塞克林格(Messerk-linger)手術(shù)治療方式，使用圈套器切除息肉，并咬除篩泡、切除鉤突，然后去除前組篩竇，開放后組篩竇，進(jìn)而擴(kuò)大上頜竇自然開口。若患者伴鼻中隔偏曲同期行鼻中隔矯正手術(shù)，若伴雙下鼻甲肥大者行雙下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)用凡士林紗條填塞鼻腔，留置48 h后分次去除。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。術(shù)前7 d清晨口服潑尼松(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20120917)40 mg/d，術(shù)前2 d 改為口服60 mg/d，術(shù)后3 d 口服5 mg/d，術(shù)后4 d至6個(gè)月應(yīng)用布地奈德霧化劑(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：091105、090525、100423)，每日2次，每次1噴，局部噴涂劑量每次50 μg。兩組患者均于術(shù)后7 d出院，出院后連續(xù)使用6個(gè)月。1個(gè)月內(nèi)每周1次進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下復(fù)查鼻腔，清除偽膜、新生息肉、肉芽；1～2個(gè)月每2周進(jìn)行1次鼻內(nèi)鏡下復(fù)查鼻腔；術(shù)后3個(gè)月布地奈德霧化劑劑量改為每日1次，每月復(fù)查鼻腔；6個(gè)月后，每1～2個(gè)月進(jìn)行不定期隨訪1次，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)①觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，其中術(shù)中出血量=吸引瓶?jī)?nèi)總血量-術(shù)中用水量+紗布使用塊數(shù)×8 mL；②臨床療效評(píng)價(jià)[7]：臨床癥狀消失，內(nèi)鏡檢查鼻竇口開放良好，腔體黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，為痊愈；臨床癥狀改善明顯，內(nèi)鏡檢查可見腔體黏膜肥厚、部分區(qū)域水腫及肉芽組織形成，并且有少量膿性分泌物，為顯效；臨床癥狀無(wú)明顯改善，內(nèi)鏡檢查可見腔體粘連，鼻竇口閉合或狹窄，形成息肉，并且伴有膿性分泌物產(chǎn)生，為無(wú)效。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③術(shù)后復(fù)發(fā)情況：術(shù)后治療6個(gè)月后內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)未見息肉者為治愈，發(fā)現(xiàn)局部囊泡水腫增生、鼻息肉的形成為復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)程度可分為Ⅰ～Ⅲ度。④采用Lund-Mackey鼻竇CT評(píng)分法對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行評(píng)分，得分越高表明炎癥及副鼻竇阻塞越嚴(yán)重。采用中文版鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條(the sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)對(duì)患者治療前及治療后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，SNOT-20得分越低，患者生活質(zhì)量越高[8]。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組鼻息肉患者手術(shù)一般情況　±s)

對(duì)照組：采用鼻內(nèi)鏡治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

2.2兩組患者治療后臨床療效比較治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )，見表2。

表2　兩組患者治療后臨床療效比較　[例(%)]

對(duì)照組：采用鼻內(nèi)鏡治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

2.3兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者術(shù)后6個(gè)月后復(fù)發(fā)率為2.1%(2/95)，低于對(duì)照組10.2%(9/88)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.497，P=0.034)。

2.4兩組患者治療前后Lund-Mackey鼻竇CT評(píng)分、SNOT-20評(píng)分比較治療前，兩組患者Lund-Mackey、SNOT-20評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月兩組患者Lund-Mackey、SNOT-20評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，且觀察組Lund-Mackey、SNOT-20評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3　兩組鼻息肉患者治療前后Lund-Mackey鼻竇CT、SNOT-20評(píng)分比較　(分,

對(duì)照組：采用鼻內(nèi)鏡治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；SNOT-20：鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條

3討論

鄧潔等[7]認(rèn)為，鼻息肉的發(fā)病原因與過(guò)敏及炎癥反應(yīng)相關(guān)，其發(fā)病是復(fù)雜的炎性病理發(fā)展過(guò)程。組織病理學(xué)研究表明[8]，鼻息肉患者的鼻竇黏膜組織中存在大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其中以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和鼻黏膜組織高度水腫為主，并伴上皮細(xì)胞增生、腺體增生、血管擴(kuò)張等病理學(xué)特征。其浸潤(rùn)炎性細(xì)胞參與激活和釋放多種細(xì)胞因子，在維持細(xì)胞組織正常代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體生理平衡，調(diào)控免疫應(yīng)答和維持病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

鼻內(nèi)鏡手采用鼻內(nèi)鏡路微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)面小、能徹底切除鼻息肉及鼻息肉病變的黏膜，解決鼻竇口復(fù)合體病變，重新構(gòu)建鼻竇引流，有效矯正鼻腔結(jié)構(gòu)異常，具有良好的臨床效果。但由于鼻息肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，單純依靠手術(shù)治療臨床效果不佳，《歐洲鼻-鼻竇炎、鼻息肉2007年診療指南》指出[9]，堅(jiān)持局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為鼻息肉重要的治療方法之一。糖皮質(zhì)激素能有效減輕或控制鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)，對(duì)于鼻息肉的治療具有以下作用：①抑制嗜酸粒細(xì)胞向炎性細(xì)胞移動(dòng)，降低細(xì)胞因子的效應(yīng)，發(fā)揮直接抗炎作用；②收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性及腺體對(duì)膽堿能刺激的反應(yīng)；③能減輕鼻黏膜炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞及黏膜上皮細(xì)胞的屏障作用；④具有局部抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗水腫作用，能有效預(yù)防鼻竇炎、鼻息肉復(fù)發(fā)及形成。鼻內(nèi)鏡術(shù)中出血手術(shù)視野造成污染，使生理解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，增大手術(shù)操作難度，影響手術(shù)順利進(jìn)行。相關(guān)研究報(bào)道[10-11]，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制炎性介質(zhì)的生成及釋放，減輕鼻黏膜局部炎癥反應(yīng)，控制血管活性釋放，降低毛細(xì)血管的通透性，從而有效減少術(shù)中出血量。

本研究結(jié)果顯示，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療難以達(dá)到滿意效果。與對(duì)照組相比，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可顯著減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間(P<0.05)；觀察組局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提高了總有效率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組Lund-Mackey、SNOT-20評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明糖皮質(zhì)激素能提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后。田省霞等[12]觀察鼻內(nèi)鏡術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療慢性鼻竇炎鼻息肉的療效，結(jié)果顯示，治療組168例中治愈152例(90.5%),好轉(zhuǎn)12例(7.1%),復(fù)發(fā)4例(2.4%),總有效率97.6%；對(duì)照組132例中治愈107例(81.1%),好轉(zhuǎn)12例(9.1%),復(fù)發(fā)13例(9.9%),總有效率90.2%，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)效果顯著。本研究結(jié)果與上述報(bào)道[12]基本一致。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉患者療效肯定，可改善患者預(yù)后，有效降低鼻息肉患者的復(fù)發(fā)率，同時(shí)局部用藥避免全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可作為鼻息肉患者的首選治療方案。

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摘要：目的探討糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的療效及術(shù)后生活質(zhì)量的影響。方法將2013年5月至2014年5月棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院耳鼻喉咽科診治的183例鼻息肉患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組88例，采用鼻內(nèi)鏡治療；觀察組95例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，術(shù)前7 d清晨口服潑尼松，40 mg/d，術(shù)前2 d 時(shí)改為口服60 mg/d，術(shù)后3 d 口服5 mg/d，術(shù)后4 d至6個(gè)月應(yīng)用布地奈德霧化劑，每日2次，每次1噴，局部噴涂劑量每次50 μg。觀察兩組手術(shù)一般情況、術(shù)后6個(gè)月療效及患者生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組[(63±7) mL比(140±10) mL,(36±7) min比(47±9) min,(6±2) d比(10±2) d]，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者術(shù)后6個(gè)月后總有效率為94.7%(90/95)、復(fù)發(fā)率為2.1%(2/95)，對(duì)照組總有效率為75.0%(66/88)，復(fù)發(fā)率為10.2%(9/88)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組Lund-Mackey、鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼻內(nèi)鏡治療鼻息肉患者能提高療效，改善患者生活質(zhì)量，可作為鼻息肉患者的首選治療方案。

關(guān)鍵詞：鼻息肉；鼻內(nèi)鏡；糖皮質(zhì)激素；臨床療效；復(fù)發(fā)率

Clinical Effect and Life Quality of Glucocorticoid on Patients with Nasal Polyps after Nasal Endoscopic OperationLIXian-bin,WUHai-li,XIAOYan-lin.(DepartmentofOtolaryngology,FirstPeople′sHospitalofZaoyang,Zaoyang441200,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect and life quality of glucocorticoid on patients with nasal polyps after nasal endoscopic operation.MethodsA total of 183 nasal polyps patients in Department of Otolaryngology of Zaoyang First People′s Hospital during May 2013 and May 2014,were randomly divided into the observation group of 95 cases and control group of 88 cases.The control group was treated with endoscopic treatment,the observation groupwas treated with glucocorticoids based on the control group′s treatment， prednisone was administered orally on the mornings since the 7th day before operation,40 mg/d,which changed into 60 mg/d on the 2nd day before operation,and 5 mg/d on the 3rd day after operation,from the 4th day after operation to 6 month after operation,budesonide aerosol inhalation was given,2 times a day,1 spray each time,local spraying each dose 50 μg.The general situation,clinical effect after 6 months and the life quality of the patients of the two groups were observed.ResultsThe bleeding volume,operation time,hospitalization time of the observation group were significantly lower than the control group[(63±7) mL vs (140±10) mL,(36±7) min vs (47±9) min,(6±2) d vs (10±2) d,P<0.01]; the total efficiency 6 months after the operation of the observation group was 94.7%(90/95),the relapse rate was 2.1%(2/95),of the control group was 75.0%(66/88) and 10.2%(9/88),the difference was statistically significant(P<0.01).The Lund-Mackey,SNOT-20 score of the observation group were significantly higher than the control group(P<0.01).ConclusionGlucocorticoid combined with nasal endoscope can improve the curative effect of nasal polyps,improve the life quality of the patients,thus can be used as the preferred treatment for nasal polyps.

Key words:Nasal polyps; Nasal endoscopy; Glucocorticoid; Clinical curative effect; Recurrence rate

收稿日期：2015-01-04修回日期:2015-06-14編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.071

中圖分類號(hào)：R765 1.中英文摘要(限200左右漢字)、關(guān)鍵詞(3～5個(gè))、題目、單位名稱及作者署名；1～3個(gè)。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-3068-03