吸煙對PPH術(shù)后吻合口愈合情況的影響

陳浩漩,蔡德光,高建恩,張金濤,王曉鋒

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)肛腸外科,北京 101100)

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吸煙對PPH術(shù)后吻合口愈合情況的影響

陳浩漩,蔡德光※,高建恩,張金濤,王曉鋒

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)肛腸外科,北京 101100)

摘要：目的探討吸煙對痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)術(shù)后吻合口愈合情況的影響。方法選取2012年10月至2013年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)肛腸外科行吻合器PPH術(shù)后吸煙患者50例(吸煙組)和非吸煙患者50例(非吸煙組)；術(shù)后3 d開始評估吻合口愈合情況，包括肛門疼痛、墜脹感、吻合口肉芽組織生長情況。結(jié)果術(shù)后非吸煙組患者治愈總有效率為92.0%；吸煙組治愈總有效率為88.0%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非吸煙組在術(shù)后疼痛、墜脹感、吻合口肉芽組織生長分?jǐn)?shù)顯著低于吸煙組[0(0,1)比1(0,2)、0(0，1)比1(0，2)、0.5(0，2)比1(0，2),P<0.05]。結(jié)論吸煙能加重PPH術(shù)后肛門疼痛、墜脹感，并減緩吻合口肉芽組織生長。

關(guān)鍵詞:吸煙；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；吻合口

痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)是治療痔病的常用手術(shù)方法，該術(shù)式可切除并拉緊松弛的直腸黏膜，進(jìn)而使黏膜與肌層粘連而達(dá)到治療痔脫垂的目的。其具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡便、術(shù)后創(chuàng)傷小等臨床優(yōu)勢，但吻合口愈合情況成為術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵，吻合口愈合不良主要表現(xiàn)在肛門墜脹、疼痛，排便不暢等不適，影響吻合口愈合生長的因素也有許多相關(guān)報(bào)道[1-4]。本研究探討吸煙對PPH術(shù)后吻合口情況的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2013年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)肛腸外科行PPH術(shù)后吸煙患者(吸煙組)50例，男38例、女12例，年齡25～68歲，平均(37.9±8.5)歲；術(shù)后非吸煙患者(非吸煙組)50例，男35例、女15例，年齡23～60歲，平均(38.8±8.2)歲。全部病例明確診斷符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[1]，兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法PPH治療按照趙寶明[2]報(bào)道的手術(shù)方法，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取截石位，用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛門鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位。充分顯露痔上黏膜。根據(jù)病變情況，在肛門鏡縫扎器的顯露下，予齒狀線上2.5～4 cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以3～7點(diǎn)為宜。旋開圓形吻合器至最大位置，將釘鉆頭導(dǎo)入并置于荷包線上，將荷包線收緊并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4 cm刻度處。女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30 s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，檢查切除黏膜的完整性。仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血?；颊咝g(shù)后均常規(guī)消炎、潤腸通便、中藥熏洗治療，每日換藥1次至出院。

1.3指標(biāo)評估術(shù)后患者根據(jù)疼痛、墜脹程度自行打分；肉芽組織生長情況根據(jù)直腸指診及肛門鏡檢查，由研究組成員進(jìn)行評分。臨床癥狀評定方法[3]如下。

1.3.1疼痛0分:無疼痛。1分:輕微，無需用止痛藥。2分:疼痛，需口服止痛藥3分:不能忍受，需注射止痛藥。

1.3.2墜脹程度0分:無墜脹感。1分:輕微，無需處理。2分:墜脹明顯，但無需立即排便。3分:肛門墜脹難忍受，需立即排便。

1.3.3創(chuàng)面肉芽生長情況0分:正常，色澤紅潤。1分:輕度異常，色澤蒼白。2分:中度異常，有炎性肉芽，色澤發(fā)白。3分:重度異常，局部組織壞死、糜爛。

1.3.4療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：肛門疼痛不明顯，排便通暢，創(chuàng)面愈合好。好轉(zhuǎn)：肛門疼痛減輕，排便疼痛減輕，創(chuàng)面無滲出，無出血，創(chuàng)面愈合進(jìn)展好。未愈：肛門疼痛不減輕，排便出現(xiàn)疼痛，排便困難，創(chuàng)面有滲出[2]。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

非吸煙組總有效率為92.0%(46/50)；吸煙組總有效率為88.0%(44/50)，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.7362,P>0.05)，見表1。術(shù)后非吸煙組疼痛分?jǐn)?shù)、墜脹分?jǐn)?shù)、創(chuàng)面肉芽生長分?jǐn)?shù)均顯著低于吸煙組(均P<0.01)，見表2。

表1　兩組行PPH術(shù)后患者總有效率比較　(例)

PPH：痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)

表2兩組行PPH術(shù)后患者癥狀評分比較

[M(P25,P75)，分]

PPH：痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)

3討論

吸煙對結(jié)直腸疾病的影響機(jī)制尚不明確，但有報(bào)道稱術(shù)后繼續(xù)吸煙對結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率顯著增高[4]，提示戒煙在結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)中具有重要作用。在國外的報(bào)道中，戒煙可以大大減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

PPH是將齒線上的直腸黏膜和黏膜下層環(huán)形切除1圈，下移的肛墊上移。術(shù)后吻合口的愈合成為患者痊愈的關(guān)鍵。

本研究共納入100例吻合器PPH患者, 兩組在術(shù)后疼痛、肛門下墜感及吻合口生長情況方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示非吸煙組在術(shù)后痛苦及恢復(fù)方面強(qiáng)于吸煙組。

吻合口的愈合有內(nèi)外兩種因素。外因主要是術(shù)中黏膜的損傷及術(shù)后吻合口受到的刺激，如吻合釘?shù)漠愇锎碳ぁ⒓S便傳導(dǎo)時(shí)的摩擦、排便時(shí)括約肌的收縮、腸內(nèi)細(xì)菌的刺激等。其中，吸煙會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，缺氧環(huán)境易使大量細(xì)菌聚集并破壞氧化細(xì)菌殺死機(jī)制[6]，當(dāng)菌群移至吻合口，如果條件成熟且機(jī)體抵抗力下降，即會(huì)感染，致吻合口愈合緩慢，患者則會(huì)出現(xiàn)肛門部的疼痛、墜脹不舒。內(nèi)因方面，組織愈合一般有4個(gè)階段：①血液凝固；②炎癥反應(yīng)；③肉芽組織形成；④組織重組。在該過程中，任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都將影響到術(shù)后吻合口的愈合。尼古丁可作用于小動(dòng)脈血管的平滑肌，使血流減慢，吸入的一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，使血液攜氧的能力下降，影響血凝及組織重建。病理方面，吸煙可能改變了血液中氧化亞氮的利用，對血管形成破壞[7]。從血液自身方面來講，吸煙會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)功能的變化，血液供應(yīng)不足，而阻礙創(chuàng)面愈合的進(jìn)程。另一方面，吸煙可能改變了炎癥反應(yīng)機(jī)制，巨噬細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中的涌入減少，其生成的控制黏附和遷移的促炎性因子也隨之減少[6]，因此影響了吻合口的愈合。

相關(guān)報(bào)道已證實(shí)，吸煙對眾多術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)具有不良影響[7]。近些年來PPH已成為治療痔病的重要手段，而且吻合口愈合得好也是減輕術(shù)后患者痛苦的關(guān)鍵。吸煙的危害已毋庸置疑，術(shù)后宣教戒煙也將對患者的病情恢復(fù)起重要作用。

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Impact of Smoking on the Union of Anastomotic Stoma after PPH MethodCHENHao-xuan,CAIDe-guang,GAOJian-en,ZHANGJin-tao,WANGXiao-feng.(DepartmentofAnorectalSurgery,DongZhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing101100,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the impact of smoking on the union of anastomotic stoma after procedure for prolapse and hemorrhoidsc (PPH) method. MethodsThe 50 smoking patients(smoking group) and 50 non-smoking patients(non-smoking group) after PPH method were selected from Oct. 2012 to Dec. 2013 in the anorectal surgery ward of Eastern Distribution of Dong Zhimen Hospital affiliated to Beijing university of Traditional Chinese Medicine.The union of anastomatic stoma was assessed 3 days after the operation, the content which included pain, feelings of sagging distention and granulation hyperplasia. ResultsThe total healing rate of non-smoking group was 92.0%.The total healing rate of smoking group was 88.0%.The total healing rate showed no statistically significant difference between non-smoking group and smoking group(P>0.05).But, on the aspects of pain feelings of sagging distention and granulation hyperplasia, the union of anastomatic stoma showed that non-smoking group was obviously better than the smoking group[0(0,1)比1(0,2)、0(0，1)比1(0，2)、0.5(0，2)比1(0，2),P<0.05].ConclusionSmoking can add feelings of pain and sagging distention after PPH, and decelerate granulation hyperplasia.

Key words：Smoking; Procedure for prolapse and hemorrhoids; Anastomatic stoma

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-09-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.064

中圖分類號:R266

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1702-02