不同合并癥對(duì)血管源性輕度認(rèn)知障礙證候要素的影響

陳寶鑫 金香蘭 郭蓉娟 陳志剛 高芳 王樂(lè) 張艷霞 傅晨 牛煥敏

薛斐然 侯小兵 曹曉嵐 黎明全 田軍彪 張玉蓮 白文 張?jiān)蕩X

證候判斷是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)多中心、大樣本的臨床病例收集，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法，多學(xué)科交叉，進(jìn)行中醫(yī)的證候?qū)W研究，已總結(jié)和歸納該病的常見(jiàn)證候要素，有利于規(guī)范中醫(yī)臨床的辨證治療。但是該病的危險(xiǎn)因素較多，包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、周圍血管病等［1］。這些疾病既是該病的危險(xiǎn)因素，也作為合并癥，代表著不同素體稟賦、體質(zhì)易感、生活習(xí)慣等方面的差異，影響著該病的證候要素分布特征。辨證論治中是否考慮不同合并癥對(duì)認(rèn)知障礙證候的影響以及如何影響等，值得深入研究和探討。因此，本文主要探討不同合并癥對(duì)血管源性輕度認(rèn)知障礙患者證候要素形成的影響，為提高臨床辨證的準(zhǔn)確性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

所有病例均來(lái)源于2008年2月至2011年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門診、病房及周邊社區(qū)血管源性輕度認(rèn)知障礙患者。803例患者中，男性388例，占48.3%，女性415例，占51.7%。年齡最小50歲，最大86歲，其中60～79歲占81.81%。受教育程度以中學(xué)水平最多，達(dá)45.3%。漢族761例，占93.5%。體重指數(shù)平均(24.88 ±0.11)，最大值:36，最小值:15.6。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所－加拿大卒中網(wǎng)(national institute for neurological disorders and stroke-canadian stroke network，NINDSCSN)血管源性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］制定該診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病等血管源性因素;(2)有認(rèn)知障礙的主訴或家屬代訴，要有充分的舉例或證據(jù);認(rèn)知功能檢測(cè)有1項(xiàng)或2項(xiàng)以上組合的損害;(3)患者或親密看護(hù)者報(bào)告，患者較先前認(rèn)知功能下降，且持續(xù)6個(gè)月以上;(4)日常生活能力/社會(huì)功能活動(dòng)正?；蜉p微損害;(5)按照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ-TR)關(guān)于癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)除外癡呆。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(minimum mental state examination，MMSE)文盲 ＞17分，小學(xué)＞20分，中學(xué)或以上＞24分;且蒙特利爾認(rèn)知量表(montreal cognitive assessment，MoCA)＜26分;且臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating，CDR)0分或0.5分;(3)日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living scale，ADL)≤26 分;社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查表(functional activites questionnaire，F(xiàn)AQ)≤9分(排除腦血管病、外傷等致殘因素導(dǎo)致的日常生活能力/社會(huì)功能下降);(4)年齡≥50歲，性別不限;(5)意識(shí)清楚，有足夠的視覺(jué)、聽覺(jué)能力，可配合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非血管源性因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害;(2)精神疾病或嚴(yán)重軀體疾病影響神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)者;(3)確診的抑郁癥或漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分≥17 分。

1.5 項(xiàng)目評(píng)定方法

制定統(tǒng)一的調(diào)查表。由專門的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，采集患者的認(rèn)知功能、中醫(yī)臨床四診信息、合并癥、個(gè)人史等資料，按要求嚴(yán)格填寫調(diào)查表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本課題統(tǒng)一制定《血管源性輕度認(rèn)知障礙證候觀察表》，在嚴(yán)格的質(zhì)控下收集中醫(yī)四診信息包括一般周邊癥狀68項(xiàng)，舌象20項(xiàng)，脈象10項(xiàng)，前期已運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0中“分析—降維—因子分析”模塊進(jìn)行因子分析，得到6個(gè)公因子(證候要素)，選擇得分最大者為該患者具有的最明顯的證候要素［2］。本文主要采用Logistic回歸分析探討各證候要素與不同合并癥的相關(guān)性，以證候要素的有無(wú)為因變量，統(tǒng)計(jì)OR值、95%置信區(qū)間和P值，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于臨床一般資料，定量資料符合正態(tài)分布的，描述其均值、標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料使用頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比描述表達(dá)，組間比較采使用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析。

2 結(jié)果

2.1 出現(xiàn)的合并癥

如表1所示，803例患者中，合并高血壓病者最多，達(dá)69.5%，冠心病、腦血管病次之。

表1 血管源性輕度認(rèn)知障礙患者合并癥情況(n=803)

2.2 證候要素與合并癥相關(guān)性研究

如表2所示，合并有糖尿病的患者氣虛、痰、血瘀、陰虛比例較高，火證比例少于無(wú)糖尿病患者(P＜0.05);合并冠心病患者氣虛比例最高，高于無(wú)冠心病患者(P＜0.01)，而血瘀、痰、陽(yáng)虛、陰虛比例低于無(wú)冠心病患者(P＜0.01);合并腦血管病患者氣虛比例最高，其次為血瘀，其中陽(yáng)虛比例高于無(wú)腦血管病患者(P＜0.01)。采用Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)合并癥對(duì)證候要素診斷的影響，以證候要素成立與否作為因變量，各合并癥作為自變量，同時(shí)校正性別、年齡等因素，結(jié)果顯示，合并糖尿病的患者存在火證的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR=0.55，95%CI=0.31，0.99);合并冠心病的患者存在氣虛的風(fēng)險(xiǎn)高(OR=3.75，95%CI=2.65，5.31)，存在陰虛的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR=0.38，95%CI=0.23，0.65);合并腦血管病的患者存在陽(yáng)虛的比例高(OR=1.90，95%CI=1.23，2.95)。見(jiàn)表 3。

表2 血管源性輕度認(rèn)知障礙不同合并癥患者證候要素分布情況［n=803，例數(shù)(%)］

表3 血管源性輕度認(rèn)知障礙病例不同合并癥對(duì)證候要素分布的影響［OR(95%CI)］

3 討論

傳統(tǒng)的中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病的基本病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。病初以燥熱傷津?yàn)橹?，漸致陰精不足，病久則氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛。但是隨著現(xiàn)代生活方式的改變，該病的病機(jī)特點(diǎn)也相應(yīng)的發(fā)生變化。臨床橫斷面的調(diào)查發(fā)現(xiàn)Ⅱ型糖尿病的證候要素是陰虛、氣虛;兼夾因素是血瘀、濕熱、熱盛、氣滯［3］。對(duì)近年文獻(xiàn)的專家觀點(diǎn)進(jìn)行分析，顯示陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、內(nèi)熱在專家觀點(diǎn)中出現(xiàn)頻率很高(＞80%)［4］，可見(jiàn)熱癥在糖尿病的證候要素構(gòu)成上不是處于最高的比例。本文所指的火是屬于狹義的火，相當(dāng)于內(nèi)熱，本研究顯示輕度認(rèn)知障礙合并糖尿病的患者氣虛、痰、血瘀、陰虛的比例較高，火證的比例較低，與前述研究較為符合。考慮可能的因素包括:(1)糖尿病的診斷相對(duì)較為容易，因此診斷率、治療率較高，改變了原始的疾病狀態(tài)特點(diǎn)和進(jìn)程;(2)糖尿病合并胸痹、心悸、中風(fēng)、健忘等常出現(xiàn)在糖尿病疾病的中晚期，在證候表現(xiàn)上，常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本，以痰濁、瘀血為標(biāo)，標(biāo)實(shí)為突出表現(xiàn)。如有研究顯示糖尿病腦梗死主要的證候要素是痰濁、血瘀、氣虛、陰虛［5］。糖尿病合并腦白質(zhì)疏松患者的主要證候要素是痰濁、血瘀、氣虛和陰虛［6］。

漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中將冠心病的病因、病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不足、陰邪搏結(jié)，屬于本虛標(biāo)實(shí)，胸陽(yáng)不振可為氣虛漸致陽(yáng)虛所致，陰邪包括痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等。現(xiàn)代研究也表明，冠心病心絞痛的證候要素中，血瘀(占86.5%)、氣虛(占 78.8%)是主要證候要素，其他由多到少依次為熱蘊(yùn)、痰濁、氣滯、陽(yáng)虛、陰虛、寒凝［7］，可見(jiàn)陰虛在冠心病的患者中較為少見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知障礙合并冠心病的患者氣虛比例最高，高于無(wú)冠心病患者(P＜0.01)，其次為血瘀、痰、陽(yáng)虛，而陰虛比例低于無(wú)冠心病患者(P＜0.01)。與冠心病患者的證候要素分布特點(diǎn)相符，可見(jiàn)合并冠心病的輕度認(rèn)知障礙患者證候要素特征深受冠心病患者的體質(zhì)特點(diǎn)的影響。

腦血管病的證候要素隨病程的變化呈現(xiàn)一定的演變規(guī)律，在急性期以風(fēng)、火為主，恢復(fù)期及后遺癥期則以氣虛血瘀為核心證候特點(diǎn)，因?yàn)楸狙芯考{入的腦血管病患者多處于恢復(fù)期、后遺癥期，故本研究顯示合并腦血管病患者氣虛比例最高，其次為血瘀，符合腦細(xì)胞證候要素演變的規(guī)律。腦血管病多由于臟腑功能失調(diào)，正氣虛弱，病久及腎，在情志過(guò)極、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、氣候驟變等因素的誘發(fā)下形成本病，屬于本虛標(biāo)實(shí)之病，多以腎虛為基礎(chǔ)。人到中老年，腎之機(jī)能漸衰，腎陽(yáng)虛則水濕不運(yùn)，聚成痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，旁達(dá)四末則手足麻木不用;上犯于腦，則腦脈閉阻，血運(yùn)不暢，痰瘀互結(jié)，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失靈;阻于清竅則神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)蹇澀舌強(qiáng)不語(yǔ)，故腎陽(yáng)虧損，諸證迭起，即張景岳云:“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然?！北狙芯堪l(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙合并腦血管病陽(yáng)虛比例高于無(wú)腦血管病患者，與腦血管病的人群分布、病機(jī)特點(diǎn)密切相關(guān)。

本研究提示在該病的臨床辨證、四診合參的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者的合并癥，可以為提高辨證的準(zhǔn)確性提供有益的參考信息。但是，本研究也存在一定的不足，本研究為橫斷面研究，納入的病例為血管源性輕度認(rèn)知障礙的患者，若包含血管源性無(wú)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行病例對(duì)照研究能更好的揭示合并癥對(duì)認(rèn)知障礙患者證候要素的影響，這有待于進(jìn)一步的研究。

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(本文編輯:韓虹娟)