米非司酮聯(lián)合米索前列醇或利凡諾終止中期妊娠效果比較

李 燦，范勤穎，杜勝巧

(河北省辛集市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 052360)

米非司酮聯(lián)合米索前列醇或利凡諾終止中期妊娠效果比較

李 燦，范勤穎，杜勝巧

(河北省辛集市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 052360)

目的探討米非司酮或聯(lián)合米索前列醇或利凡諾終止中期妊娠的有效性及安全性。方法選取2013年1月至2014年12月收治的孕13～24周要求終止妊娠的孕婦72例，隨機分為觀察組和對照組，各36例。觀察組應(yīng)用米非司酮聯(lián)合利凡諾，對照組應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇。結(jié)果觀察組患者引產(chǎn)成功率高于對照組（100.00%比88.89%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（fisher，P=0.115），清宮率顯著低于對照組(22.22%比 58.33%，β2=9.758，P=0.002）；觀察組術(shù)后 24 h內(nèi)出血量顯著低于對照組[(133.45±20.21)mL比(172.03±29.73)mL，t=6.439，P＜0.05]，但引產(chǎn)時間高于對照組[（359.69±61.65)min比(302.68±54.24）min，t=4.166，P＜0.05]，患者產(chǎn)道裂傷等不良反應(yīng)發(fā)生率也高于對照組(11.11%比5.56%，fisher，P=0.674）。結(jié)論米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)總體效果優(yōu)于米非司酮聯(lián)合米索前列醇，但產(chǎn)道損傷發(fā)生率更高，引產(chǎn)時間也更長。建議高孕周（如孕16～24周）患者終止中期妊娠采取米非司酮聯(lián)合利凡諾，而低孕周（如孕13～16周）選擇米非司酮聯(lián)合米索前列醇。

中期妊娠；終止妊娠；米非司酮；米索前列醇；利凡諾

孕13～24周妊娠為中期妊娠。人工方法終止中期妊娠的方法很多，世界衛(wèi)生組織推薦用米非司酮聯(lián)合米索前列醇，美國則主張用宮頸擴張術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)。我國采用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)在臨床應(yīng)用已有40余年歷史[1]，至今仍是臨床常用的終止中期妊娠方法，也有部分地區(qū)應(yīng)用米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔內(nèi)注射。筆者對比了米非司酮聯(lián)合米索前列醇和米非司酮聯(lián)合利凡諾終止中期妊娠的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月我院產(chǎn)科收治的孕13～24周自愿要求終止妊娠的孕婦72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕13～24周，自愿要求終止妊娠；對本研究知情同意；無應(yīng)用米非司酮、米索前列醇、利凡諾禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠；心、肝、腎慢性疾??；貧血、凝血功能障礙病史；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；凝血功能異常；合并子宮肌瘤；帶器妊娠；對非甾體類藥物及前列腺素藥物過敏；此次孕前1個月內(nèi)服用過甾體類激素類避孕藥；瘢痕子宮。72例患者中，年齡22～38歲；孕13～16周62例，孕17～24周10例。隨機分為觀察組和對照組，各36例，兩組患者年齡、體重、孕周等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦一般臨床特征比較（n=36）

1.2 方法

觀察組采取米非司酮片口服聯(lián)合利凡諾注射液羊膜腔內(nèi)注射，米非司酮片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20033551，規(guī)格為每片25 mg）每次50 mg，每12 h口服1次，連服3次，每次服藥前后空腹2 h，首次服藥間隔3 h后經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾注射液（乳酸依沙丫啶注射液，江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32024696，規(guī)格為每支 2 mL∶50 mg）100 mg，羊膜腔注藥后72 h內(nèi)胎兒未娩出，再次注射利凡諾或根據(jù)孕周大小改用鉗刮術(shù)或其他方法終止妊娠。對照組采取米非司酮片口服聯(lián)合米索前列醇片陰道上藥終止妊娠，米非司酮片每次50 mg，2次/日，服藥3 d，每次服藥前后空腹2 h，第4天陰道后穹窿放置米索前列醇片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格為每片0.2 mg）0.4 mg，根據(jù)宮口擴張及宮縮情況，可重復(fù)給予米索前列醇每次0.2 mg，8 h 1次，最多給3次；最后1次使用米索前列醇24 h后胎兒未娩出，可羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)，也可根據(jù)孕周大小采用鉗刮術(shù)或其他方法終止妊娠。兩組患者均于胎兒娩出后常規(guī)肌肉注射縮宮素20 μg，胎兒娩出后如胎膜、胎盤不能娩出或有殘留隨即行清宮術(shù)，術(shù)后產(chǎn)房觀察2 h后無異常轉(zhuǎn)病房。引產(chǎn)過程中一旦出現(xiàn)子宮收縮過強，應(yīng)及時給予哌替啶或?qū)m縮抑制劑，如有子宮破裂征兆及時行開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者胎盤、胎膜娩出情況，查看有無胎盤、胎膜殘留，評價患者引產(chǎn)效果（流產(chǎn)成功率、清宮率、胎盤殘留率）、引產(chǎn)時間（用藥后出現(xiàn)宮縮時間至胎盤娩出時間）、產(chǎn)后24 h出血情況（采取容量法評價）、產(chǎn)道裂傷等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0軟件分析，定量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗符合正態(tài)分組，比較行 t檢驗；定性數(shù)據(jù)比較行 χ2檢驗或四格表數(shù)據(jù) fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者1例行大鉗夾+刮宮術(shù)，7例常規(guī)清宮，清宮率22.22%；術(shù)后無胎盤殘留；36例患者均成功流產(chǎn)。對照組患者有8例行大鉗夾 +刮宮術(shù)，13例常規(guī)清宮，清宮率58.33%；術(shù)后無胎盤殘留；4例引產(chǎn)失敗，均為孕16～24周患者，后經(jīng)給予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)后成功，對照組引產(chǎn)成功率為88.89%（32/36）。觀察組引產(chǎn)成功率顯著高于對照組（fisher，P=0.115），清宮率顯著低于對照組（χ2=9.758，P=0.002）。兩組引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)見表2。

表2 兩組孕婦引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較（n=36）

3 討論

中期妊娠引產(chǎn)除需發(fā)動有效宮縮外，還需使宮頸擴張、軟化與成熟，使宮縮與宮頸擴張同步進行，促使妊娠物順利排出。但中期妊娠因?qū)m頸較硬，尚不成熟，宮頸擴張的潛伏期較長，宮縮誘發(fā)不容易啟動；同時胎盤與子宮緊密附著，胎盤娩出時常有絨毛殘留。因此，單純藥物引產(chǎn)可能無法使蛻膜組織完全排出，導(dǎo)致引產(chǎn)損傷大，產(chǎn)后并發(fā)癥多，引產(chǎn)失敗率高[2]。終止妊娠的方法很多，從最初的小型剖宮產(chǎn)術(shù)、天花粉引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、利凡諾羊膜腔注射，逐步發(fā)展至目前常用的米非司酮聯(lián)合米索前列醇、米非司酮聯(lián)合利凡諾，經(jīng)歷了漫長曲折的過程[3]。國內(nèi)外臨床終止中期妊娠的方法也各不相同，歐洲地區(qū)廣泛應(yīng)用世界衛(wèi)生組織推薦的米非司酮聯(lián)合米索前列醇，美國約98%患者采取宮頸擴張+刮宮術(shù)，也有采用陰道應(yīng)用米索前列醇或米非司酮聯(lián)合米索前列醇[4]。我國一直沿用經(jīng)濟、有效的利凡諾羊膜腔內(nèi)注射，主要是因其簡單、經(jīng)濟、成功率高、用藥量少、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點，但胎盤胎膜殘留率高，易發(fā)生陰道后穹窿及宮頸裂傷等缺點，也有地區(qū)應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合米非司酮終止中期妊娠。

利凡諾用于引產(chǎn)的機制為直接殺胚，促使胎盤、蛻膜壞死，對生殖細胞無損害[5-7]。米索前列醇和米非司酮最早用于早孕流產(chǎn)，應(yīng)用于終止中期妊娠始于1994年，2012年世界衛(wèi)生組織及英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(RCOG)均推薦米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止中期妊娠，這也是目前許多國家及地區(qū)的首選方法[8]。米非司酮是競爭性受體拮抗藥，與孕酮競爭受體而達到拮抗作用，可軟化宮頸，提高子宮肌層對縮宮素的敏感性，使妊娠絨毛及蛻膜變性壞死，胎盤與子宮壁易剝離，蛻膜壞死后，釋放內(nèi)源性前列腺素促進宮頸軟化及子宮成熟，尤其對中期妊娠作用更明顯[9]。米索前列醇為前列腺素衍生物，具有E類前列腺素的藥理活性，可軟化宮頸，增強子宮內(nèi)壓力及子宮張力。前列腺素分解代謝需前列腺素脫氫酶，而孕酮對該酶具有調(diào)節(jié)作用，米非司酮可競爭性抑制孕酮受體而使蛻膜組織中前列腺素脫氫酶水平下降，從而提高內(nèi)源性前列腺素水平，增強子宮對縮宮素的敏感性[10]。因此，米索前列醇與米非司酮序貫使用，可顯著提高和誘發(fā)子宮自發(fā)性收縮的幅度與頻率，用于終止妊娠。米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止中期妊娠時米非司酮用量200 mg即可達到與單用600 mg相近的效果，而藥品不良反應(yīng)卻降低了很多。

多項研究證實，米非司酮促宮頸軟化與成熟的作用可彌補利凡諾用于終止中期妊娠的不足，其聯(lián)合利凡諾可縮短引產(chǎn)時間，減少藥品不良反應(yīng)，引產(chǎn)成功率較單用利凡諾高[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者引產(chǎn)成功率高于對照組，清宮率、術(shù)后24 h內(nèi)出血量顯著低于對照組，但引產(chǎn)時間及產(chǎn)道裂傷等不良反應(yīng)多于對照組。相比之下，觀察組總體引產(chǎn)效果優(yōu)于對照組。對照組4例引產(chǎn)失敗患者均為孕16～24周的高孕周患者，后經(jīng)采取羊膜腔內(nèi)注射利凡諾后成功引產(chǎn)。由此可見，對于孕周高(16～24周）的中期妊娠，采取米非司酮聯(lián)合利凡諾的引產(chǎn)效果優(yōu)于米非司酮聯(lián)合米索前列醇。

綜上所述，米非司酮口服聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射和米非司酮口服聯(lián)合米索前列醇陰道上藥用于終止中期妊娠均安全有效，前者引產(chǎn)總體效果優(yōu)于后者。建議高孕周（如孕16～24周）的終止中期妊娠采取米非司酮聯(lián)合利凡諾，而低孕周（如孕13～16周）則選用米非司酮聯(lián)合米索前列醇。

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R969.4；R979.2+2

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1006-4931(2015)19-0122-02

2015-03-18)