氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合經(jīng)鼻雙水平正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效的比較研究

吳年冬

作者單位：362000福建省泉州市，中國人民解放軍第一八〇醫(yī)院

氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合經(jīng)鼻雙水平正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效的比較研究

吳年冬

作者單位：362000福建省泉州市，中國人民解放軍第一八〇醫(yī)院

【摘要】目的比較氣管插管-非表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(nBiPAP)與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)治療早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的臨床療效。方法選取2009—2014年中國人民解放軍第一八〇醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的接受氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療的早產(chǎn)NRDS患兒65例，其中2011年之前收治的26例患兒(nCPAP組)均在氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療后接受nCPAP治療，2011年之后收治的39例患兒(nBiPAP組)均在氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療后接受nBiPAP治療。主要觀察指標(biāo)：無創(chuàng)呼吸支持7 d內(nèi)患兒支氣管肺發(fā)育不良情況及機械通氣情況，無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h、24 h、48 h及72 h氧合指數(shù)、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；次要觀察指標(biāo)：腸外營養(yǎng)時間、住院時間及腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及氣胸發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持7 d內(nèi)支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率、腸外營養(yǎng)時間、住院時間及腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣胸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持7 d內(nèi)機械通氣率低于nCPAP組(P<0.05)。nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h、24 h、48 h及72 h氧合指數(shù)均高于nCPAP組，無創(chuàng)呼吸支持后1 h和12 h PaO2高于nCPAP組，無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h及24 h PaCO2低于nCPAP組(P<0.05)；兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持后24 h、48 h、72 h PaO2及無創(chuàng)呼吸支持后48 h、72 h PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合nBiPAP治療早產(chǎn)NRDS較聯(lián)合nCPAP能更有效地降低患兒機械通氣率、改善患兒氧合狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】呼吸窘迫綜合征，新生兒；嬰兒，早產(chǎn)；雙水平正壓通氣；持續(xù)氣道正壓通氣；療效比較研究

吳年冬.氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合經(jīng)鼻雙水平正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效的比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：90-93.[www.syxnf.net]

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要疾病之一[1]，機械通氣和肺表面活性物質(zhì)是治療NRDS的經(jīng)典療法，但機械通氣易導(dǎo)致早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良[2]。近年來氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合無創(chuàng)呼吸支持逐漸用于治療早產(chǎn)NRDS，且呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率明顯降低[3]。經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(nasal bi-level positive airway pressure，nBiPAP)和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)是臨床主要的無創(chuàng)呼吸支持方式，且均可用于治療早產(chǎn)NRDS[4]。本研究旨在比較氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合nBiPAP與nCPAP治療早產(chǎn)NRDS的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院2 h內(nèi)行氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療；(2)符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片提示呼吸窘迫綜合征，且臨床表現(xiàn)有吸氣三凹征、呻吟及呼吸急促等呼吸困難癥狀；(3)胎齡<32周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天畸形患兒；(2)心力衰竭患兒；(3)伴有嚴(yán)重肺出血、腦室內(nèi)出血的呼吸困難患兒；(4)入院時已氣管插管，無自主呼吸患兒；(5)伴有嚴(yán)重貧血、感染及窒息患兒。

1.2一般資料選取2009—2014年中國人民解放軍第一八〇醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU )收治的接受氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療的早產(chǎn)NRDS患兒65例，其中2011年之前收治的26例患兒(nCPAP組)均在氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療后接受nCPAP治療，2011年之后收治的39例患兒(nBiPAP組)均在氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療后接受nBiPAP治療。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分、出生時間、出生至使用肺表面活性物質(zhì)時間、母親產(chǎn)前激素使用率、胎膜早破發(fā)生率、妊娠期高血壓發(fā)生率、氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療前30 min血氣分析指標(biāo)及肺損傷嚴(yán)重程度分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　兩組患兒一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值，c為u值；PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

1.3治療方法

1.3.1氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管清理患兒呼吸道分泌物后進(jìn)行氣管插管，之后在氣管內(nèi)滴入豬肺磷脂注射液(商品名：固爾蘇；意大利凱西制藥公司生產(chǎn))200 mg/kg，然后用氣囊加壓通氣，最后拔管。拔管后nBiPAP組患兒接受nBiPAP治療，nCPAP組患兒接受nCPAP治療，根據(jù)患兒具體情況調(diào)節(jié)相應(yīng)參數(shù)，目標(biāo)血氧飽和度為85%~93%。

1.3.2停用無創(chuàng)呼吸支持指征nCPAP組：呼氣末正壓為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度(FiO2)為21%，患兒經(jīng)皮血氧飽和度>85%，呼吸平穩(wěn)；nBiPAP組：Phigh為5 cm H2O，Plow為4 cm H2O，Thigh為0.5 s，F(xiàn)iO2為21%。停止無創(chuàng)呼吸支持后，兩組患兒均改為箱內(nèi)吸氧或頭罩吸氧，并逐漸停止吸氧。

1.3.3機械通氣若患兒動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或動脈血氧分壓(PaO2)<50 mm Hg，或pH值<7.2，或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停(呼吸暫停>20 s/次；或呼吸暫停<20 s/次但伴有肌張力下降或血氧飽和度下降或心率<100次/min)，或使用無創(chuàng)呼吸支持(FiO2>40%)后血氧飽和度<88%，則通過氣管插管進(jìn)行機械通氣，通氣模式選用A/C、同步間歇指令模式，待患兒呼吸平穩(wěn)后盡快撤機。撤機指征：呼吸末正壓為4 cm H2O，F(xiàn)iO2為21%，呼吸峰壓為16~18 cm H2O，呼吸頻率為12~15次/min，患兒經(jīng)皮血氧飽和度>88%，呼吸平穩(wěn)。機械通氣停止后使用nCPAP，并進(jìn)行頭罩、箱內(nèi)吸氧，逐漸停止吸氧；若患兒病情允許，則可直接進(jìn)行頭罩吸氧。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1主要觀察指標(biāo)無創(chuàng)呼吸支持7 d內(nèi)患兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生情況及機械通氣情況；無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h、24 h、48 h及72 h氧合指數(shù)、PaO2及PaCO2。

1.4.2次要觀察指標(biāo)腸外營養(yǎng)時間、住院時間及腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及氣胸發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生情況、機械通氣情況及次要觀察指標(biāo)兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持7d內(nèi)支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率、腸外營養(yǎng)時間、住院時間及腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣胸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持7d內(nèi)機械通氣率低于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生情況、機械通氣情況及次要觀察指標(biāo)比較

注：a為t值

2.2無創(chuàng)呼吸支持后氧合狀態(tài)nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持后1h、12h、24h、48h及72h氧合指數(shù)均高于nCPAP組，無創(chuàng)呼吸支持后1h和12hPaO2高于nCPAP組，無創(chuàng)呼吸支持后1h、12h及24hPaCO2低于nCPAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持后24h、48h、72hPaO2及無創(chuàng)呼吸支持后48h、72hPaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3　兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持后不同時間點氧合狀態(tài)比較±s，mm Hg)

3討論

NRDS是NICU中早產(chǎn)兒的常見疾病，治療早產(chǎn)NRDS的首選方法為肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣[5]。氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管是一種有效且安全性較高的治療方法，能夠有效減少早產(chǎn)NRDS患兒肺表面活性物質(zhì)二次使用率、縮短呼吸支持時間及降低機械通氣率[6]。盡管氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合nCPAP治療早產(chǎn)NRDS具有很好的臨床療效，但仍有部分患兒需要進(jìn)行再次機械通氣和氣管插管[7]。nBiPAP常用于治療兒童或成年人低氧性呼吸衰竭、心源性肺水腫及低通氣綜合征[8]，且與nCPAP相比其對早產(chǎn)NRDS患兒的換氣功能改善效果更為理想，還可以降低有自主呼吸但采用nCPAP不能滿足氧合需求的早產(chǎn)兒的機械通氣率[9]。

本研究結(jié)果顯示，nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持7d內(nèi)機械通氣率低于nCPAP組，與任雪云等[10]研究結(jié)果相一致；nBiPAP組患兒無創(chuàng)呼吸支持后1h、12h、24h、48h及72h氧合指數(shù)均高于nCPAP組，無創(chuàng)呼吸支持后1h和12hPaO2高于nCPAP組，無創(chuàng)呼吸支持后1 h、12 h及24 h PaCO2低于nCPAP組，分析原因可能如下：與nCPAP相比，nBiPAP兩個水平氣道正壓的切換能夠增加功能殘氣量、平均氣道壓、分鐘通氣量及潮氣量[11]，減少患者呼吸做功。呼吸暫停和呼吸性酸中毒是早產(chǎn)NRDS患兒無創(chuàng)呼吸支持失敗的主要原因[12]，但nBiPAP能夠降低呼吸暫停及呼吸性酸中毒的發(fā)生風(fēng)險，從而降低早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持失敗率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率間無差異，且兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率均較低，兩組患兒腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率間無差異，提示氣管插管-非表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合nBiPAP或nCPAP治療早產(chǎn)NRDS的安全性均較高。

綜上所述，氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管聯(lián)合nBiPAP治療早產(chǎn)NRDS較聯(lián)合nCPAP能更有效地降低患兒機械通氣率、改善患兒氧合狀態(tài)。但本研究樣本量較小且時間跨度較大，所得結(jié)論需更大樣本量、前瞻性及多中心隨機對照臨床試驗進(jìn)一步證實。

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(本文編輯：謝武英)

Wu ND.Comparative study for clinical effect on neonatal respiratory distress syndrome between nasal bi-level positive airway pressure and nasal continuous positive airway pressure based on INtubation-SURfactant-extubation in premature infants[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：90-93.

Comparative Study for Clinical Effect on Neonatal Respiratory Distress Syndrome between Nasal Bi-level Positive Airway Pressure and Nasal Continuous Positive Airway Pressure Based on INtubation-SURfactant-Extubation in Premature InfantsWUNian-dong.The180thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Quanzhou362000，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect on neonatal respiratory distress syndrome(NRDS)between nasal bi-level positive airway pressure(nBiPAP)and nasal continuous positive airway pressure(nCPAP)based on INtubation-SURfactant-Extubation in premature infants.MethodsFrom 2009 to 2014，a total of 65 premature infants with NRDS were selected in the Department of Neonatal Intensive Care Unit，the 180th Hospital of Chinese People′s Liberation Army，thereinto 26 infants received nCPAP after INtubation-SURfactant-Extubation were served as A group(from 2009 to 2011)，other 39 infants received nBiPAP after INtubation-SURfactant-Extubation were served as B group(from 2011 to 2014).Incidence of bronchopulmonary dysplasia and mechanical ventilation rate within 7 days of noninvasive respiratory support，oxygenation index，PaO2and PaCO2after 1 hour，12 hours，24 hours，48 hours，72 hours of noninvasive respiratory support，parenteral nutrition duration，hospital stays，incidence of intraventricular hemorrhage，necrotizing enterocolitis and pneumothorax were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of incidence of bronchopulmonary dysplasia within 7 days of noninvasive respiratory support，parenteral nutrition duration，hospital stays，incidence of intraventricular hemorrhage，necrotizing enterocolitis or pneumothorax was found between the two groups(P>0.05)，while mechanical ventilation rate within 7 days of noninvasive respiratory support of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).Oxygenation index after 1 hour，12 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of noninvasive respiratory support of B group was statistically significantly higher than that of A group，respectively，PaO2after 1 hour and 12 hours of noninvasive respiratory support of B group was statistically significantly higher than that of A group，respectively，while PaCO2after 1 hour，12 hours and 24 hours of noninvasive respiratory support of B group was statistically significantly lower than that of A group，respectively(P<0.05)；no statistically significant differences of PaO2after 24 hours，48 hours or 72 hours of noninvasive respiratory support，PaCO2after 48 hours or 72 hours of noninvasive respiratory support was found between the two groups(P>0.05).ConclusionIn premature infants with NRDS，nBiPAP based on INtubation-SURfactant-Extubation can more effectively reduce the mechanical ventilation rate and improve the oxygenation state than nCPAP.

【Key words】Respiratory distress syndrome，newborn；Infant，premature；Bi-level positive airway pressure；Continuous positive airway pressure；Comparative effectiveness research

(收稿日期：2015-09-12；修回日期：2015-12-05)

【中圖分類號】R 722.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.027

·療效比較研究·