兒童化膿性腦膜炎的病原菌分布及其耐藥情況分析

楊 峻，廖偉強(qiáng)，鄧慧延

作者單位：523945廣東省東莞市厚街醫(yī)院兒科

·用藥指導(dǎo)·

兒童化膿性腦膜炎的病原菌分布及其耐藥情況分析

楊 峻，廖偉強(qiáng)，鄧慧延

作者單位：523945廣東省東莞市厚街醫(yī)院兒科

【摘要】目的 分析兒童化膿性腦膜炎(PM)的病原菌分布及其耐藥情況。方法選擇東莞市厚街醫(yī)院2010年12月—2014年12月收治的PM患兒64例，對(duì)患兒的血液與腦脊液實(shí)施病原菌培養(yǎng)，分析病原菌分布情況，并統(tǒng)計(jì)病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況。結(jié)果本組共培養(yǎng)出細(xì)菌56株，其中革蘭陽性球菌34株(占60.7%)、革蘭陰性桿菌22株(占39.3%)。革蘭陽性球菌中表皮葡萄球菌19株(占55.9%)，肺炎鏈球菌3株(占8.8%)，溶血葡萄球菌2株(占5.9%)，金黃色葡萄球菌2株(占5.9%)，其他葡萄球菌8株(占23.5%)；革蘭陰性桿菌中大腸埃希桿菌13株(占59.1%)，肺炎克雷伯桿菌4株(占18.2%)，不動(dòng)桿菌1株(占4.5%)，陰溝腸桿菌1株(占4.5%)，產(chǎn)氣腸桿菌1株(占4.5%)，其他2株(占9.1%)。革蘭陽性球菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、萬古霉素、克林霉素、慶大霉素、亞胺培南及丁胺卡那霉素的耐藥率較低，均≤50.0%；革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢曲松和亞胺培南的耐藥率較低，均<10.0%。結(jié)論兒童PM的病原菌主要為革蘭陽性球菌，主要革蘭陽性球菌為表皮葡萄球菌，主要革蘭陰性桿菌為大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯桿菌，臨床應(yīng)根據(jù)患兒病原菌耐藥情況合理使用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】化膿性腦膜炎；兒童；病原菌；耐藥

楊峻，廖偉強(qiáng)，鄧慧延.兒童化膿性腦膜炎的病原菌分布及其耐藥情況分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：36-38.[www.syxnf.net]

化膿性腦膜炎(purulent meningitis，PM)是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，由細(xì)菌感染所致[1]，其主要臨床表現(xiàn)為高熱、惡心嘔吐、昏迷、抽搐等。該病可出現(xiàn)于各年齡段，且5歲以下兒童較多見，該病發(fā)病快、病情危重且致殘率和病死率均較高[2]。近年來，隨著抗菌藥物推陳出新，PM患兒病死率從70%～90%逐漸降至10%，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌出現(xiàn)普遍耐藥。本研究旨在分析兒童PM的病原菌分布及其耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇東莞市厚街醫(yī)院2010年12月—2014年12月收治的PM患兒64例，其中男35例，女29例；年齡1個(gè)月～5歲，平均年齡(3.2±2.8)歲；基礎(chǔ)疾?。汉粑栏腥?5例，中耳炎10例，胃腸道感染5例，腦創(chuàng)傷16例，其他8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒受到細(xì)菌感染或出現(xiàn)PM臨床癥狀；(2)血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性或白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L；(3)腦脊液檢測(cè)結(jié)果呈陽性[3]。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.2.1血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：<4×109/L者6例，(4～10)×109/L者8例，(11～30)×109/L者38例，>30×109/L者12例；中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)：>60%者45例(占70.3%)；C反應(yīng)蛋白(CRP)>40 mg/L者47例(占73.4%)；血小板計(jì)數(shù)<17×109/L者4例(占6.2%)。

1.2.2腦脊液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：<100×106/L者15例，(100～500)×106/L者17例，(500～1 000)×106/L者13例，>1 000×106/L者19例；多核者38例(占59.4%)；糖<2.79 mmol/L者41例(占64.1%)；氯化物<120 mmol/L者17例(占26.6%)；蛋白：0.5～1.1 g/L者22例，1.2～3.0 g/L者36例，>3.0 g/L者6例。

1.2.3血電解質(zhì)檢查血鈉：<130 mmol/L者18例(占28.1%)，>150 mmol/L者5例(占7.8%)；血氯<95 mmol/L者10例(占15.6%)。

1.3病原菌培養(yǎng)及其耐藥性分析血液培養(yǎng)：所有患兒入院后應(yīng)用抗菌藥物前抽取橈動(dòng)脈血 1 ml，快速置入裝10 ml細(xì)菌培養(yǎng)液的容器中進(jìn)行培養(yǎng)[4]。腦脊液培養(yǎng)：患兒實(shí)施腰椎穿刺，對(duì)L4與L5間隙進(jìn)行消毒處理，應(yīng)用帶透明塑料軟管的1 ml皮下注射針頭實(shí)施穿刺，穿刺深度以腦脊液流出為宜，并對(duì)腦脊液進(jìn)行病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)；患兒穿刺完畢后需靜息6～8 h，避免翻動(dòng)。血液和腦脊液采集過程均為無菌操作。病理檢查應(yīng)用BD公司BACTECTM 9000系列全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)，細(xì)菌鑒定應(yīng)用VITEK32 全自動(dòng)微生物分析儀。采用K-B試紙瓊脂擴(kuò)散法測(cè)定抗菌藥物最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，并評(píng)估病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[5]。

1.4觀察指標(biāo)分析血液培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)中病原菌分布情況，并統(tǒng)計(jì)病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況。

2結(jié)果

2.1血液及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果血液培養(yǎng)陽性菌株29株，腦脊液培養(yǎng)陽性菌株27株，兩種方法共培養(yǎng)出56株細(xì)菌，其中革蘭陽性球菌34株(占60.7%)、革蘭陰性桿菌22株(39.3%)。革蘭陽性球菌中表皮葡萄球菌19株(占55.9%)，肺炎鏈球菌3株(占8.8%)，溶血葡萄球菌2株(占5.9%)，金黃色葡萄球菌2株(占5.9%)，其他葡萄球菌8株(占23.5%)。革蘭陰性桿菌中大腸埃希桿菌13株(占59.1%)，肺炎克雷伯桿菌4株(占18.2%)，不動(dòng)桿菌1株(占4.5%)，陰溝腸桿菌1株(占4.5%)，產(chǎn)氣腸桿菌1株(占4.5%)，其他2株(占9.1%)。

2.2病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況革蘭陽性球菌對(duì)青霉素耐藥率為100.0%，對(duì)氨芐西林、阿莫西林及紅霉素耐藥率≥50.0%，對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、萬古霉素、克林霉素、慶大霉素、亞胺培南及丁胺卡那霉素的耐藥率較低，均≤50.0%；革蘭陰性桿菌對(duì)青霉素、氨芐西林及阿莫西林的耐藥率均為100.0%，對(duì)頭孢曲松和亞胺培南的耐藥率較低，均<10.0%，見表1。

表1　病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

3討論

PM屬于嬰幼兒高發(fā)性急性細(xì)菌感染性疾病，其發(fā)病原因多為呼吸道細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為，兒童PM多為急性起病，常伴有高熱、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，少數(shù)患兒出現(xiàn)抽搐、昏迷等危重癥狀，新生兒發(fā)生PM時(shí)顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致前囟隆起、腦膜刺激征陽性，配合腦脊液常規(guī)檢查易確診[6]。亦有學(xué)者認(rèn)為，新生兒發(fā)生PM后多伴有嗜睡、萎靡不振、焦躁等癥狀，與敗血癥的臨床表現(xiàn)相似，易被誤診而延誤治療；少數(shù)PM患兒僅表現(xiàn)為高熱，未見腦膜刺激征陽性，早期發(fā)病與上呼吸道感染相似，因此易被誤診[7]。低齡PM患兒，特別是嬰幼兒病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及腦膜炎奈瑟菌。另有報(bào)道指出，西方發(fā)達(dá)國家由于接種流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗，其PM發(fā)病率低于發(fā)展中國家，西方發(fā)達(dá)國家兒童PM的主要病原菌為肺炎鏈球菌，而我國兒童PM的主要病原菌為腦膜炎奈瑟菌、金黃色葡萄菌及肺炎鏈球菌，少數(shù)患兒為流感嗜血桿菌[8]。

近年來，隨著抗菌藥物的推陳出新，兒童PM的病死率從70%～90%逐漸降至10%，但患兒后遺癥發(fā)生率仍較高[9]，且隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)多重耐藥菌株而影響治療效果。臨床研究表明，病原菌普遍耐藥與抗菌藥物濫用關(guān)系密切，特別是盲目應(yīng)用抗菌藥物、未針對(duì)病原菌用藥、超劑量使用抗菌藥物、抗菌藥物治療周期延長及病毒感染后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等[10]。多重耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)制為抗菌藥物治療后病原菌吸附于皮膚、呼吸道、消化道等黏膜后形成超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBLs)，其可以水解窄譜青霉素、頭孢菌素及單環(huán)內(nèi)酰胺菌素中的β-內(nèi)酰胺，另外可生成氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥因子；ESBLs通過質(zhì)粒運(yùn)輸、細(xì)菌間快速蔓延等導(dǎo)致其對(duì)抗菌藥物耐藥范圍增大，且具有多重耐藥特點(diǎn)，此類病原菌感染導(dǎo)致敗血癥與PM的發(fā)生，病情快速發(fā)展關(guān)系密切，如無特效藥物治療可導(dǎo)致患兒死亡，即便生存亦遺留嚴(yán)重后遺癥[11]。因此，了解病原菌分布及其耐藥情況對(duì)兒童PM的治療具有重要意義，且抗菌藥物治療期間需遵循以下幾點(diǎn)：(1)病原菌對(duì)抗菌藥物具有一定的敏感性；(2)抗菌藥物在腦脊液中呈高濃度；(3)因滅菌速度對(duì)藥物使用具有指導(dǎo)意義，因此臨床應(yīng)選擇滅菌徹底且迅速的抗菌藥物。

本研究結(jié)果顯示，本組患者共分離出細(xì)菌56株，其中革蘭陽性球菌占60.7%、革蘭陰性桿菌占39.3%；革蘭陽性球菌主要為表皮葡萄球菌，革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯桿菌。本研究進(jìn)一步分析病原菌耐藥情況發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性球菌對(duì)青霉素耐藥率為100.0%，對(duì)氨芐西林、阿莫西林的耐藥率≥50%，對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、萬古霉素、克林霉素、慶大霉素、亞胺培南及丁胺卡那霉素的敏感性較高；革蘭陰性桿菌對(duì)青霉素、氨芐西林及阿莫西林的耐藥率均為100.0%，對(duì)頭孢曲松和亞胺培南的敏感性較高。目前，臨床上仍以腦脊液檢查結(jié)果作為診斷PM的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，且一旦確診早期治療可使用第三代頭孢菌素類及亞胺培南等敏感性較高的抗菌藥物，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物。

綜上所述，兒童PM的病原菌主要為革蘭陽性球菌，主要革蘭陽性球菌為表皮葡萄球菌，主要革蘭陰性桿菌為大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯桿菌，臨床應(yīng)根據(jù)患兒病原菌耐藥情況合理使用抗菌藥物。

【拓展閱讀】

在世界范圍內(nèi)，抗生素耐藥問題日益嚴(yán)峻且令人擔(dān)憂，很多傳統(tǒng)抗生素雖屬于基本藥物，卻逐漸退出了臨床。目前，多粘菌素、磷霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、萬古霉素、利福平、苯唑西林、頭孢唑林、青霉素及復(fù)方磺胺甲噁唑仍然是抗生素中的“重要武器”，其中多粘菌素E(甲磷酸黏菌素)、丁胺卡那霉素及慶大霉素主要適用于MDR和XDR革蘭陰性菌感染(銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌)；磷霉素主要適用于ESBL尿路感染，MDR和XDR銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌感染，尿路感染和肺炎；萬古霉素主要適用于MRSA感染(菌血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎)；利福平主要適用于假體感染，生物膜感染，麻風(fēng)，聯(lián)合XRD革蘭陰性菌，肺結(jié)核；苯唑西林和頭孢唑林主要適用于MSSA感染(菌血癥、皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)、肺炎、心內(nèi)膜炎、骨)；青霉素主要適用于奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染性腦膜炎，厭氧鏈球菌腹腔感染；復(fù)方磺胺甲噁唑主要適用于卡氏肺囊蟲肺炎，奴卡菌病，嗜麥芽窄食單胞菌，單核細(xì)胞增生性李斯特菌，MRSA。參考文獻(xiàn)

[1]賴源，李先斌，尤燦，等.156例新生兒化膿性腦膜炎病原菌分布及其耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2007，6(2)：117-119.

[2]邱玉芳，晏路標(biāo)，余章斌.新生兒化膿性腦膜炎臨床特征和病原菌變遷及耐藥性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，36(5)：334-337.

[3]石紅娜.嬰幼兒化膿性腦膜炎病原菌分布及耐藥性臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，25(3)：58-59.

[4]李先斌，賴源，黃彩芝，等.新生兒化膿性腦膜炎病原學(xué)及耐藥性分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(6)：1631-1633.

[5]李寧.兒童化膿性腦膜炎144例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(19)：174-175.

[6]高靜，鐘建民.化膿性腦膜炎病原菌及流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2011，46(10)：960-962.

[7]陶陳娟.兒童化膿性腦膜炎108例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2010，28(1)：51-54.

[8]賀會(huì)學(xué).小兒化膿性腦膜炎治療體會(huì)[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，32(1)：38-39.

[9]Akpede GO，Omoigberale AI，Olomu SC，et al.Referral and previous care of children with meningitis in Nigeria:implications for the presentation and outcome of meningitis in developing countries[J].J Neurol Sci，2005，228(1)：41-48.

[10]廖紅梅，楊賽，陳枚，等.小兒化膿性腦膜炎臨床和病因?qū)W分析[J].臨床兒科雜志，2012，30(8)：767-769.

[11]楊宗強(qiáng)，孫延龍.腦脊液中蛋白和酶學(xué)檢測(cè)對(duì)新生兒化膿性腦膜炎早期診斷價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，31(10)：1326-1328.

(本文編輯：謝武英)

Yang J，Liao WQ，Deng HY.Pathogenic bacteria distribution and drug resistance of children with purulent meningitis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：36-38.

Pathogenic Bacteria Distribution and Drug Resistance of Children with Purulent MeningitisYANGJun，LIAOWei-qiang，DENGHui-yan.DepartmentofPediatrics，HoujieHospitalofDongguan，Dongguan523945，China

【Abstract】Objective To analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance of children with purulent meningitis.MethodsA total of 64 children with purulent meningitis were selected in Houjie Hospital of Dongguan from December 2010 to December 2014，and their blood and cerebrospinal fluid were collected and cultivated to analyze the pathogenic bacteria distribution and drug resistance to common antibiotics.ResultsA total of 56 strains of pathogenic bacteria were cultivate out，including 34 strains of Gram-positive coccus(accounting for 60.7% )，22 strains of Gram-negative bacilli(accounting for 39.3%).Of the 34 strains of Gram-positive coccus，19 strains were Staphylococcus epidermidis(accounting for 55.9%)，3 strains were Streptococcus pneumoniae(accounting for 8.8%)，2 strains were Staphylococcus haemolyticus(accounting for 5.9%)，2 strains were Staphylococcus aureus(accounting for 5.9%)，8 strains were other Staphylococcus(accounting for 23.5%).Of the 22 strains of Gram-negative bacilli，13 strains were Escherichia coli(accounting for 59.1%)，4 strains were Klebsiella pneumoniae(accounting for 18.2%)，1 strain was Acinetobacter(accounting for 4.5%)，1 strain was Enterobacter cloacae(accounting for 4.5%)，2 strains were other bacilli(accounting for 9.1%).Drug sensitive test results showed that，the drug resistant rate to cefazolin，ceftriaxone，vancomycin，clindamycin，gentamicin，imipenem and amikacin of Gram-positive coccus were all equal or less than 50.0%；the drug resistant rate to ceftriaxone and imipenem of Gram-negative bacilli were both less than 10.0%.ConclusionGram-positive coccus is the major pathogenic bacteria of children with purulent meningitis，mainly is Staphylococcus epidermidis；of Gram-negative bacilli，Escherichia coli and Klebsiella pneumonia are common；clinicians should reasonably use antibiotics according to the drug resistance of pathogenic bacteria.

【Key words】Purulent meningitis；Child；Pathogens；Resistance

(收稿日期：2015-09-21；修回日期：2015-12-09)

【中圖分類號(hào)】R 515.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.010