晚期早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征患兒機械通氣治療期間呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及其影響因素研究

張 莉，鄭肖瑾，張 耀

·論著·

晚期早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征患兒機械通氣治療期間呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及其影響因素研究

張 莉，鄭肖瑾，張 耀

作者單位：570203海南省?？谑袐D幼保健院新生兒科

【摘要】目的探究晚期早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒機械通氣治療期間呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生情況及其影響因素。方法選擇2012年3月—2015年2月在?？谑袐D幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)行機械通氣治療的晚期早產(chǎn)NRDS患兒158例，按照VAP發(fā)生情況分為VAP組67例和非VAP組91例。收集所有患兒臨床資料，包括自身因素(是否多胎、產(chǎn)次、胎次及有無孕期并發(fā)癥、出生窒息史、出生搶救史)和醫(yī)療環(huán)境因素(呼吸機類型、機械通氣時頭部位置、是否重復(fù)插管上機、吸痰次數(shù)、有無大劑量使用丙種球蛋白及機械通氣時間)；并分析VAP病原菌分布情況。結(jié)果兩組患兒是否多胎、產(chǎn)次、胎次及孕期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VAP組患兒出生窒息史和出生搶救史所占比例高于非VAP組 (P<0.05)。兩組患兒呼吸機類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VAP組患兒機械通氣時頭部位置為平臥所占比例、重復(fù)插管上機率高于非VAP組，吸痰次數(shù)多于非VAP組，大劑量丙種球蛋白使用率低于非VAP組，機械通氣時間長于非VAP組(P<0.05)。67例VAP患兒送檢呼吸道分泌物樣本共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌64株(占75.3%)、革蘭陽性菌12例(占14.1%)、真菌9株(占10.6%)。結(jié)論晚期早產(chǎn)NRDS患兒機械通氣治療期間發(fā)生VAP的影響因素眾多，包括出生窒息史、出生搶救史、機械通氣時頭部位置、重復(fù)插管上機、吸痰次數(shù)、大劑量使用丙種球蛋白及機械通氣時間等，應(yīng)給予針對性干預(yù)并根據(jù)病原菌檢測結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】呼吸窘迫綜合征，新生兒；通氣，機械；肺炎，呼吸機相關(guān)性；晚期早產(chǎn)兒；影響因素分析

張莉，鄭肖瑾，張耀.晚期早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征患兒機械通氣治療期間呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及其影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：27-30.[www.syxnf.net]

晚期早產(chǎn)兒由于各器官功能發(fā)育不全、免疫能力較差等導(dǎo)致住院率較高，而以新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)為主的呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致其住院的主要原因[1]；機械通氣是治療NRDS的主要手段之一，但長時間(>48 h)進行機械通氣常導(dǎo)致患兒發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)。以往研究發(fā)現(xiàn)，VAP多發(fā)于NRDS患兒，且導(dǎo)致其發(fā)生的因素很多，但晚期早產(chǎn)NRDS患兒發(fā)生VAP的原因與NRDS發(fā)生VAP的原因是否一致尚不明確[2]。為此，本研究選擇行機械通氣治療的158例晚期早產(chǎn)NRDS患兒作為研究對象，旨在探討該類患兒VAP的發(fā)生情況及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2012年3月—2015年2月在?？谑袐D幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)行機械通氣治療的晚期早產(chǎn)NRDS患兒158例，均經(jīng)胸片檢查確診為VAP；排除新生兒濕肺、胎糞吸入、呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形及由膈疝、產(chǎn)時窒息等因素導(dǎo)致的呼吸窘迫患兒，同時排除呼吸系統(tǒng)、心臟等重要臟器存在先天發(fā)育畸形及機械通氣治療前出現(xiàn)肺部感染患兒。所有患兒機械通氣時間均>48 h，按照VAP發(fā)生情況將患兒分為VAP組67例和非VAP組91例。兩組患兒性別、剖宮產(chǎn)比例、胎齡及出生體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　兩組患兒一般資料比較

注：a為χ2值

1.2方法

1.2.1機械通氣患兒經(jīng)口插管進行機械通氣，選用VIP-BIRD型常頻呼吸機或3100A型高頻震蕩呼吸機，通氣模式分別選用同步間歇指令通氣(SIMV)模式或高頻振蕩通氣模式，機械通氣治療期間密切監(jiān)測患兒血氣分析指標，并根據(jù)患兒自身情況適當(dāng)調(diào)整呼吸機參數(shù)，確保血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等指標維持在參考范圍，且過渡至呼吸道持續(xù)正壓通氣或患兒能夠自主呼吸為止。

1.2.2研究方法收集所有患兒臨床資料，包括自身因素(是否多胎、產(chǎn)次、胎次及有無孕期并發(fā)癥、出生窒息史、出生搶救史)和醫(yī)療環(huán)境因素(呼吸機類型、機械通氣時頭部位置、是否重復(fù)插管上機、吸痰次數(shù)、有無大劑量使用丙種球蛋白及機械通氣時間)；并于機械通氣治療48 h后使用無菌吸痰管經(jīng)VAP患兒氣管導(dǎo)管采集下呼吸道分泌物，將其置于無菌容器后立即進行分泌物培養(yǎng)，分析VAP病原菌分布情況。

1.3觀察指標比較兩組患兒自身因素和醫(yī)療環(huán)境因素的差異，并分析VAP組患兒病原菌分布情況。

2結(jié)果

2.1兩組患兒自身因素比較兩組患兒是否多胎、產(chǎn)次、胎次及孕期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VAP組患兒出生窒息史和出生搶救史所占

比例高于非VAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患兒自身因素比較〔n(%)〕

2.2兩組患兒醫(yī)療環(huán)境因素比較兩組患兒呼吸機類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VAP組患兒機械通氣時頭部位置為平臥所占比例、重復(fù)插管上機率高于非VAP組， 吸痰次數(shù)多于非VAP組，大劑量丙種球蛋白使用率低于非VAP組，機械通氣時間長于非VAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患兒醫(yī)療環(huán)境因素比較〔n(%)〕

2.3VAP組患兒病原菌分布情況67例VAP患兒送檢呼吸道分泌物樣本共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌64株(占75.3%)、革蘭陽性菌12例(占14.1%)、真菌9株(占10.6%)，見表4。

表4　VAP組患兒病原菌分布情況

3討論

NRDS是臨床上常見的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病[3-4]，多是由于新生兒肺部發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏所致。近年來晚期早產(chǎn)兒出生率逐年上升，其NRDS發(fā)生率也呈遞增趨勢[5]，盡管機械通氣能夠明顯提高晚期早產(chǎn)NRDS患兒生存質(zhì)量，但由于機械通氣屬于有創(chuàng)治療，通氣期間常有吸痰等刺激而造成呼吸道保護屏障受損[6-7]，進而發(fā)生VAP。本研究結(jié)果顯示，本組患兒VAP發(fā)病率為42.4%(67/158)。

VAP的發(fā)病機制比較復(fù)雜，本研究進一步分析晚期早產(chǎn)NRDS患兒機械通氣期間發(fā)生VAP的影響因素，結(jié)果顯示VAP組患兒出生窒息史、出生搶救史所占比例高于非VAP組，提示患兒出生即存在呼吸系統(tǒng)發(fā)育不全，因此在機械通氣期間極易發(fā)生VAP。本研究結(jié)果亦顯示，VAP組患兒機械通氣時頭部位置為平臥所占比例、重復(fù)插管上機率高于非VAP組，吸痰次數(shù)多于非VAP組，大劑量丙種球蛋白使用率低于非VAP組，機械通氣時間長于非VAP組，提示醫(yī)療環(huán)境因素對VAP發(fā)生也有影響。晚期早產(chǎn)NRDS患兒由于肺部發(fā)育不成熟及機體免疫功能不完善，極易受到病原菌侵襲[8]，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。臨床上大劑量使用丙種球蛋白能有效改善晚期早產(chǎn)NRDS患兒的免疫能力[9-11]，可在一定程度上減少VAP的發(fā)生。結(jié)合本研究結(jié)果，提示晚期早產(chǎn)NRDS患兒的免疫狀態(tài)與VAP發(fā)病有關(guān)。此外，重復(fù)插管上機和機械通氣時間延長會導(dǎo)致患兒呼吸道屏障功能損傷加重[12-13]，反復(fù)插管上機不僅進一步損傷患兒呼吸道，同時亦促使口咽部及上呼吸道的定植菌隨氣流轉(zhuǎn)移至下呼吸道甚至肺部[14-16]，進而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。盡管吸痰次數(shù)多能夠有效減少呼吸道分泌物的累積，但吸痰次數(shù)過多常會過度刺激呼吸道黏膜，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，從而增加醫(yī)源性肺部感染的概率[17]。另外，機械通氣時頭部抬高能有效減少患兒胃食管反流的發(fā)生[18]，對VAP具有一定的預(yù)防作用。

本研究進一步分析VAP患兒的病原菌分布情況，結(jié)果顯示，67例VAP患兒送檢呼吸道分泌物樣本共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌最多。正常情況下咽部的主要寄生菌為革蘭陰性菌，且晚期早產(chǎn)NRDS患兒口咽部寄生菌能夠通過呼吸道進入肺部，從而導(dǎo)致肺部革蘭陰性菌寄生率升高[19]。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患兒送檢呼吸道分泌物樣本檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，以有效控制病情。

綜上所述，行機械通氣治療的晚期早產(chǎn)NRDS患兒發(fā)生VAP的因素眾多，包括出生窒息史、出生搶救史、機械通氣時頭部位置、重復(fù)插管上機、吸痰次數(shù)、大劑量使用丙種球蛋白及機械通氣時間等，臨床上應(yīng)根據(jù)行機械通氣治療的晚期早產(chǎn)NRDS患兒具體情況給予針對性干預(yù)，并根據(jù)病原菌檢測結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物。

參考文獻

[1]付朝陽.不同劑量固爾蘇治療晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效研究[J].中國婦幼保健，2015，30(4)：565-566.

[2]王堅英，張麗英，沈彩燕，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎感染因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(16)：3986-3987.

[3]高敏.急性呼吸窘迫綜合征的抗感染治療研究進展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38(2)：166-171.

[4]Xu X，Yuan B，Shi Z，et al.Identification of crucial genes in ventilator associated pneumonia through protein-protein interaction network[J].Exp Lung Res，2015，41(6)：316-323.

[5]張德雙，陳超，周偉，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌及危險因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2013，15(1)：14-18.

[6]徐大榮，蔡金蘭，卞洪亮，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎臨床高危因素及病原學(xué)分析[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41(7)：808-810.

[7]張建麗，楊國穎，趙陽，等.早期小劑量豬肺磷脂注射液聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].疑難病雜志，2014，13(11)：1187-1189.

[8]楊國燦.呼吸機相關(guān)性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(5)：1184-1186.

[9]Pieracci FM，Rodil M，Haenel J，et al.Screening for Ventilator-Associated Pneumonia in the Surgical Intensive Care Unit： A Single-Institution Analysis of 1，013 Lower Respiratory Tract Cultures[J].Surg Infect (Larchmt)，2015，16(4)：368-374.

[10]呂改玲，呂愛紅.早期干預(yù)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效及護理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(11)：1769-1770.

[11]張德雙，陳超，周偉，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌變遷及危險因素分析[J].四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，44(4)：584-587.

[12]毛志發(fā)，范冬梅，林建輝，等.痰熱清聯(lián)合抗生素治療ICU內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果評價[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(10)：71-72.

[13]余虹.某醫(yī)院呼吸機相關(guān)肺炎危險因素研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32(4)：357-359.

[14]黃秀琴，張鳴華，葉瑞海，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析及護理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11)：2542-2544.

[15]Jones DS，McCoy CP，Andrews GP，et al.Hydrogel Antimicrobial Capture Coatings for Endotracheal Tubes：A Pharmaceutical Strategy Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia[J].Mol Pharm，2015，12(8)：2928-2936.

[16]唐義虎，吳延虎，劉翔，等.體外循環(huán)術(shù)中炎癥介質(zhì)表達與呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2013，33(3)：356-359.

[17]張馨心，左澤蘭，楊瑞.兒科重癥監(jiān)護室機械通氣患兒下呼吸道與呼吸機管路細菌定植規(guī)律的監(jiān)測及分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，38(7)：715-720.

[18]楊敏，章海燕.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎中血清炎癥介質(zhì)變化的意義[J].中國婦幼保健，2013，28(5)：791-792.

[19]林江，劉淑俊.綜合ICU呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(24)：4498-4499，4505.

(本文編輯：謝武英)

Zhang L，Zheng XJ，Zhang Y.Incidence of and influencing factors of ventilator-associated pneumonia during mechanical ventilation in late premature infants with neonatal respiratory distress syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：27-30.

Incidence of and Influencing Factors of Ventilator-associated Pneumonia during Mechanical Ventilation in Late Premature Infants with Neonatal Respiratory Distress SyndromeZHANGLi，ZHENGXiao-jin，ZHANGYao.DepartmentofNeonatology，MaternityandChildCareCenterofHaikou，Haikou570203，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the incidence of and influencing factors of ventilator-associated pneumonia(VAP)during mechanical ventilation in late premature infants with neonatal respiratory distress syndrome(NRDS).MethodsFrom March 2012 to February 2015，a total of 158 late premature infants with NRDS were selected in the Department of Neonatal Intensive Care Unit，Maternity and Child Care Center of Haikou，all of them received mechanical ventilation，and they were divided into A group(complicated with VAP，n=67)and B group(did not complicated with VAP，n=91)according to the incidence of VAP.Clinical data was collected to analyze the influencing factors of VAP，including polyembryony condition，parity，gravidity，incidence of pregnancy complications，birth asphyxia history，birth rescue history，breathing machine types，head position during mechanical ventilation，incidence of repeated intubation for mechanical ventilation，sputum suction times，usage of large-dose gamma globulin and mechanical ventilation duration；pathogenic bacteria distribution was analyzed.ResultsNo statistically significant differences of incidence of polyembryony，parity，gravidity or incidence of pregnancy complications was found between the two groups(P>0.05)，while the proportion of birth asphyxia history and birth rescue history of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of breathing machine types was found between the two groups(P>0.05)；the proportion of lied low head position during mechanical ventilation and incidence of repeated intubation for mechanical ventilation of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively，sputum suction times of A group was statistically significantly more than that of B group，usage rate of large-dose gamma globulin of A group was statistically significantly lower than that of B group，while mechanical ventilation duration of A group was statistically significantly longer than that of B group(P<0.05).A total of 85 strains of pathogenic bacteria was separated out from respiratory secretions，including 64 strains of Gram-negative bacteria(accounting for 75.3%)，12 strains of Gram-positive bacteria(accounting for 14.1%)，9 strains of fungus(accounting for 10.6%).ConclusionThere are multitudinous influencing factors of VAP during mechanical ventilation in late premature infants with NRDS，including birth asphyxia history，birth rescue history，head position during mechanical ventilation，repeated intubation for mechanical ventilation，sputum suction times，usage of large-dose gamma globulin and mechanical ventilation duration，which should be targeted intervened，and clinicians should rationally adjust antibacterial agents according to detection results of pathogenic bacteria.

【Key words】Respiratory distress syndrome，newborn；Ventilation，mechanical；Pneumonia，ventilator-associated；Late preterm infants；Root cause analysis

(收稿日期：2015-09-28；修回日期：2015-12-09)

【中圖分類號】R 722.12

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.008

基金項目：海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(瓊衛(wèi)2014 PT-36)