地佐辛配伍羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

陳友勇，翟海霞，呂 露，顧海燕

(江蘇省揚州市婦幼保健院 麻醉科，江蘇 揚州，225002)

孕婦在分娩過程中產(chǎn)生的強烈疼痛感對自然分娩有明顯的影響，產(chǎn)程中的疼痛和緊張感可導(dǎo)致腎上腺素升高，抑制子宮收縮、延長產(chǎn)程［1］。臨床上常用低濃度羅哌卡因伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣，臨產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，較少運用神經(jīng)阻滯，可阻斷傷害刺激的傳入，維持臨產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，增加母嬰安全性，已成為分娩鎮(zhèn)痛的金標準［2］。PCEA 技術(shù)強調(diào)了產(chǎn)婦的參與，產(chǎn)婦的滿意度增加，減少了醫(yī)護人員的工作量，使有效藥物劑量降到最低［3］。本文觀察地佐辛用于羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

選擇ASAⅠ～Ⅱ級、要求自然分娩的足月初產(chǎn)婦90例，年齡22～33歲，體質(zhì)量63～74 kg，均為單胎頭位妊娠，孕周37～41 周。所有產(chǎn)婦均無麻醉禁忌及產(chǎn)科高危因素。隨機分為3組，每組30例。3組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

產(chǎn)婦進入活躍期且宮口開至2～3 cm 時，開放靜脈輸液通路，監(jiān)測血壓脈搏心率脈搏氧飽和度胎心率和子宮收縮強度。按常規(guī)于腰椎3～4間隙進行硬膜外腔穿刺，向頭端置管3～5 cm 并回抽確定硬膜外導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，注 入1.0% 利多卡 因5 mL 試驗量，觀 察5 min，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和藥物中毒征象后，繼續(xù)注射5～8 mL 所在組別鎮(zhèn)痛泵配方液體，平面控制在T10以下，然后接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)劑量5 mL/h、沖擊劑量5 mL、鎖定時間8 min。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不完全時，由產(chǎn)婦或助產(chǎn)士按沖擊鍵給藥，直至鎮(zhèn)痛效果滿意，宮口開全時停藥觀察。

3組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效能標準:①視覺模擬評分法(VAS)判斷患者產(chǎn)痛程度(0 分為無痛，10分為難以忍受的疼痛)，記錄宮口開至3、5、7和9 cm 各時點的評分;②感覺阻滯的起效和持續(xù)時間;③新生兒狀況:Apgar 評分;神經(jīng)阻滯程度:采用改良Bromage 分級評分法評定下肢運動阻滯程度，0 分為無運動阻滯，1 級為不能直腿抬起，2 級為不能屈膝，3 級為不能曲踝關(guān)節(jié);④鎮(zhèn)痛總體滿意度:鎮(zhèn)痛結(jié)束時由患者根據(jù)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)對鎮(zhèn)痛進行總體滿意度評分，分為良好、一般、差3 個等級;⑤生命體征:包括HR、SpO2、MAP;⑥副反應(yīng):低血壓(收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和排尿困難。

2 結(jié)果

3組分娩鎮(zhèn)痛效能評估:D組、F組VAS 評分、鎮(zhèn)痛總體滿意度相比無顯著差異(P＞0.05)，D組、F組VAS 評分、鎮(zhèn)痛總體滿意度明顯優(yōu)于O組(P＜0.05)。3組感覺阻滯的起效和持續(xù)時間無顯著差異(P＞0.05)。3組分娩方式及新生兒Apgar 評分相比無顯著差異(P＞0.05)。見表1。3組HR、SpO2、MAP 相比無顯著差異(P＞0.05)。3組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中及產(chǎn)后2 h 低血壓發(fā)生率及肌力評分無顯著差異(P＞0.05)，D組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率明顯低于F組(P＜0.05);與O組比較，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。3組產(chǎn)婦排尿困難發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

3 討論

分娩過程中產(chǎn)婦往往因為無法耐受分娩痛出現(xiàn)驚恐、喊叫、緊張等行為，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺等物質(zhì)的上升，機體代謝速度增快，引起產(chǎn)婦能量不足，甚至出現(xiàn)缺氧情況［4－5］。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)減輕產(chǎn)婦的分娩痛最能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人性光輝，其中產(chǎn)婦自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛(PCEA)是較好的方法，已逐漸廣泛應(yīng)用。PCEA 通過輸注泵持續(xù)給予低濃度的麻醉藥降低產(chǎn)婦分娩過程中的痛苦，并根據(jù)情況合理調(diào)節(jié)背景劑量和沖擊劑量等設(shè)計來控制麻醉藥物的劑量和時間，便于開展個體化分娩鎮(zhèn)痛，并可通過時間和劑量限制提高臨床使用的安全性［6］。另有研究［7］顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低剖宮產(chǎn)率。近年來低濃度的局麻藥復(fù)合阿片類藥物及新藥羅哌卡因的出現(xiàn)，推動了產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛麻醉的進展［8］。許多臨床研究［9］表明羅哌卡因與阿片類藥配伍兩者協(xié)同作用使鎮(zhèn)痛效果更強，且對運動神經(jīng)阻滯無明顯影響。芬太尼是目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛公認常用阿片類藥物，與羅哌卡因復(fù)合可有效減輕宮縮痛，芬太尼在鎮(zhèn)痛的同時，不抑制感覺、運動和交感神經(jīng)［10］。地佐辛是近年國內(nèi)新上市的阿片受體混合激動－拮抗劑，對κ 受體產(chǎn)生完全激動作用，對μ 受體只引起較弱的效應(yīng)，有時還可以對抗激動藥的部分效應(yīng)，及表現(xiàn)部分阻斷作用，故而相關(guān)不良反應(yīng)(皮膚瘙癢，嗜睡，呼吸抑制等)較少，提高了鎮(zhèn)痛的舒適度和安全性，許多作者研究［11－13］表明地佐辛用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛具有更大的優(yōu)越性。

表1 各組分娩鎮(zhèn)痛不同宮口大小VSA、新生兒Apgar 評分、分娩方式及總體滿意度比較

表2 各組分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中及產(chǎn)后2 h 副作用比較

本研究結(jié)果顯示，地佐辛用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與等效劑量芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛無顯著差異，提示地佐辛與低濃度羅哌卡因配伍具有良好的鎮(zhèn)痛作用，明顯優(yōu)于同等濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用。由于地佐辛不產(chǎn)生典型的受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率。皮膚瘙癢也與μ 受體的興奮有關(guān)，應(yīng)用地佐辛后由于μ 受體的阻斷，也相應(yīng)地降低了皮膚瘙癢的發(fā)生率，改善了分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，地佐辛組硬膜外鎮(zhèn)痛引起患者惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等副作用發(fā)生率等明顯低于芬太尼組。研究結(jié)果也顯示3組產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率無顯著差異，少數(shù)病例低血壓給予小劑量麻黃堿即可治療，無頑固性低血壓病例發(fā)生。

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