加速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

陳　山　谷電雷

作者單位:244000 安徽省銅陵市人民醫(yī)院

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加速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

陳山谷電雷

作者單位:244000 安徽省銅陵市人民醫(yī)院

【摘要】目的探討加速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法按照入院時(shí)間順序?qū)?00例食管癌患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=50)(采用加速康復(fù)方案)與對(duì)照組(n=50)(采用傳統(tǒng)治療方案)。通過觀察2組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用，并通過檢測(cè)手術(shù)前1天、術(shù)后第1天、第7天2組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)，對(duì)加速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行探討。結(jié)果與傳統(tǒng)治療方案相比，加速康復(fù)外科處理措施可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯提前(P<0.05)；術(shù)后第7天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)明顯高于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，2組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論加速康復(fù)外科方案在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果較傳統(tǒng)治療方案好，可應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科;食管癌;應(yīng)用

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:580～582)

加速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)理念最早被丹麥外科醫(yī)生Kehlet于20世紀(jì)90年代提出[1]，近年來，歐洲、美國(guó)等許多國(guó)家將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于臨床，并取得了理想效果[1]。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，由于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等條件不足，目前仍是國(guó)際上食管癌高發(fā)病區(qū)，每年新發(fā)的30萬食管癌病例，約有半數(shù)發(fā)現(xiàn)于我國(guó)。食管癌患者術(shù)前常處于熱量不足、負(fù)氮平衡狀態(tài)，加上手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后長(zhǎng)期禁食、持續(xù)胃腸減壓，患者往往有營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫功能下降?，F(xiàn)我國(guó)已將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中[2]，并取得較好療效。本文對(duì)加速康復(fù)外科方案應(yīng)用于食管癌患者圍手術(shù)期的效果進(jìn)行綜合分析。

1資料與方法

1.1一般材料

2011年1月至2014年1月，收集我院收治術(shù)前診斷為食管癌并需手術(shù)治療的患者100例(年齡<70 歲,無嚴(yán)重心肺血管疾患,無嚴(yán)重糖尿病,無嚴(yán)重脊柱畸形,無凝血機(jī)制異常,無進(jìn)食梗阻，術(shù)前未行放化療)，男性66例，女性34例，年齡46～69歲，平均年齡59.6歲。信封法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，各50例。2組性別、年齡構(gòu)成及病變分期方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。入選的患者入組前均取得患者、家屬、醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的知情同意。

表1　2組患者一般資料

1.2FTS術(shù)前處理措施

1.2.1心理準(zhǔn)備術(shù)前醫(yī)護(hù)人員積極與患者及家屬溝通，通過耐心講解食管癌的發(fā)病原因、診療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)方式，以及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后各恢復(fù)階段大約所需要的時(shí)間及各種可加速患者康復(fù)的方法，鼓勵(lì)患者盡早經(jīng)口進(jìn)流食和早期活動(dòng)的建議和措施等，使患者適當(dāng)消除緊張感，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好的配合治療，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2.2生理準(zhǔn)備由于食管癌患者術(shù)前長(zhǎng)期進(jìn)食不足，常有水電解質(zhì)平衡失調(diào)；另外，由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)障礙，患者術(shù)前機(jī)體感染的發(fā)生率較高，因此術(shù)前預(yù)防機(jī)體感染的發(fā)生，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)支持治療極其重要。對(duì)術(shù)前合并有內(nèi)科疾病，如心臟疾病、肺部感染、肝腎功能不全或者有糖代謝紊亂的患者，術(shù)前積極改善各臟器功能，將血糖調(diào)整到最佳狀態(tài)。對(duì)于吸煙患者，術(shù)前禁煙2周、練習(xí)吹氣球，鍛煉肺功能以降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)照組患者采取常規(guī)生理準(zhǔn)備。

1.2.3腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天禁正常飲食，手術(shù)前晚22:00口服和爽清腸劑進(jìn)行灌腸[3],術(shù)前2～3 h口服5%葡萄糖500 ml。碳水化合物的補(bǔ)充及各種微量元素的攝入可適當(dāng)降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率而不增加術(shù)后誤吸率[4]。對(duì)照組患者術(shù)前1天常規(guī)禁食水。

1.3術(shù)中處理措施

①術(shù)中注意加強(qiáng)保溫措施，腹腔沖洗盡量選擇37 ℃～40 ℃溫鹽水，術(shù)中輸液使用輸液加溫器，使輸入液體溫度接近于正常體溫；②實(shí)驗(yàn)組在麻醉方面要求較高，麻醉不僅作用于手術(shù)過程，還可緩解術(shù)后患者的疼痛，促進(jìn)機(jī)體各臟器功能的恢復(fù)；因此術(shù)中麻醉醫(yī)師嚴(yán)密觀察患者生命體征，麻醉后密切觀察復(fù)蘇后患者的意識(shí)狀態(tài)，避免術(shù)后的副反應(yīng)及早期并發(fā)癥、加速術(shù)后各臟器功能的恢復(fù)和消化道的重建等。另外，對(duì)食管癌手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可減少全麻藥的使用量，術(shù)后還可通過硬膜外給藥止痛，促進(jìn)快速康復(fù)[5]。對(duì)照組術(shù)中處理措施同實(shí)驗(yàn)組。

1.4FTS術(shù)后處理措施

①術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管泵注鎮(zhèn)痛劑羅哌卡因100 g/L 15 ml+舒芬太尼0.05 mg+生理鹽水85 ml；②術(shù)后第1天拔除尿管，以減少尿路感染發(fā)生率；③術(shù)后早期給予促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的治療措施，如開塞露塞肛，排氣后如無其他不適，可于術(shù)后第3天拔除胃管。④術(shù)后第1天肛門排氣后可通過胃管注入少量糖鹽水，以促進(jìn)胃腸功能進(jìn)一步恢復(fù)，術(shù)后第2天可酌情增加消化道的能量攝入，術(shù)后第5天經(jīng)口進(jìn)流食，術(shù)后第7天進(jìn)半流食；⑤患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇清醒、生命征平穩(wěn)，可協(xié)助患者取坐位，逐漸增加床上活動(dòng)量，尿管拔除后，可下地活動(dòng)，以預(yù)防肺部感染及雙下肢深靜脈血栓的形成。

對(duì)照組術(shù)后靜脈止痛泵連續(xù)止痛 36～48 h(嗎啡2 mg/kg+0.9%氯化鈉100 ml),術(shù)后第 2天拔出留置導(dǎo)尿管,第4～5天待患者肛門排氣后可拔出胃管。術(shù)后第1天囑患者床上坐位，適度活動(dòng)雙下肢,第2天適當(dāng)下床活動(dòng),之后逐步增加下床活動(dòng)次數(shù)。術(shù)后第2～3天可經(jīng)鼻胃管注入糖鹽水500 ml，第4天經(jīng)胃管注入糖鹽水和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑各500 ml,術(shù)后第5天始根據(jù)患者耐受情況適量增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的用量,注意腸外營(yíng)養(yǎng)支持+靜脈補(bǔ)液治療。術(shù)后第 7天患者可經(jīng)口進(jìn)流食,第 11天改用半流食,根據(jù)患者病情安排出院時(shí)間。

1.5觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，術(shù)后第1、7天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清總蛋白、白蛋白)，切口愈合時(shí)間，住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，切口愈合時(shí)間，住院時(shí)間及住院總費(fèi)用與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

±s)

2.22組患者術(shù)后第1、7天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1、7天血清總蛋白、白蛋白丟失均較對(duì)照組少(P<0.05)，見表3。

±s)

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

2組患者術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口瘺的情況：實(shí)驗(yàn)組0例，對(duì)照組2例。胸腔出血的發(fā)生比較：實(shí)驗(yàn)組0例，對(duì)照組1例。術(shù)后早期腹脹情況的發(fā)生比較：實(shí)驗(yàn)組1例，對(duì)照組5例。肺部感染：實(shí)驗(yàn)組0例，對(duì)照組7例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組。

3討論

FTS理念的主旨是“以患者為中心”，本意是加速術(shù)后患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以降低住院時(shí)間及住院費(fèi)用。本文通過對(duì)外科專業(yè)FTS理念實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合食管癌疾病發(fā)病部位及治療方案的特殊性，根據(jù)實(shí)際情況制定并實(shí)施食管癌FTS的治療方案。本研究數(shù)據(jù)提示：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯早于對(duì)照組；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，說明本方案適用于食管癌圍手術(shù)期的治療。

傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)遵循術(shù)前禁食的原則，原因是防止術(shù)中、術(shù)后誤吸而導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)普通飲食后6 h胃即可排空，進(jìn)流食后2 h即可排空。術(shù)前禁食會(huì)大大增加術(shù)后機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生率[6],而且食管癌患者術(shù)前常有進(jìn)食困難現(xiàn)象，容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況，而術(shù)后大量液體輸入，會(huì)增加心臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致心衰。本研究患者術(shù)前2 h口服5%葡萄糖500 ml，不僅大大提高了患者對(duì)食管癌手術(shù)的耐受能力，而且減少了術(shù)后由于胰島素抵抗而導(dǎo)致血糖不穩(wěn)的發(fā)生。

低溫會(huì)導(dǎo)致復(fù)溫過程中機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。FTS方案中術(shù)中注意保暖處理，具體措施為病房、手術(shù)室溫度適宜，靜脈輸液時(shí)使用輸液加溫器及沖洗腹腔時(shí)盡量使用溫鹽水等，這樣可以大大減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)常采用全身麻醉，而全麻藥物大多經(jīng)肝、腎代謝，且全麻劑量過大可導(dǎo)致復(fù)蘇延遲，從而明顯增加肺部感染發(fā)生，且延長(zhǎng)腸麻痹時(shí)間。肺部感染會(huì)使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，從而使切口愈合速度減慢甚至影響機(jī)體的康復(fù)。本文中FTS方案選擇全身麻醉聯(lián)合使用硬膜外麻醉，全身麻醉可達(dá)到滿意的麻醉效果，硬膜外麻醉藥物的應(yīng)用，可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，另外，硬膜外麻醉方法是通過阻斷交感神經(jīng)的興奮性，從而減少術(shù)中全麻用藥，并可大大減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后患者常出現(xiàn)切口疼痛癥狀，傳統(tǒng)的術(shù)后止痛作用是使用阿片類藥物，如嗎啡等，然而阿片類藥物常會(huì)抑制患者呼吸功能，從而增加肺部感染的發(fā)生率。FTS方案中，術(shù)后止痛方法是通過硬膜外給藥，這樣既減少了肺部感染的發(fā)生，而且不影響術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

傳統(tǒng)的食管癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持常強(qiáng)調(diào)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，這樣大大增加了腸外營(yíng)養(yǎng)支持的副作用，而且腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較高。FTS提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，這樣既可早期促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，而且能夠維持腸黏膜功能，增強(qiáng)抗感染能力。最近研究表明減少術(shù)后輸液量可減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間[7]。FTS方案的早期鼻飼可有效控制靜脈輸液量，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)。

綜上所述，F(xiàn)TS方案在食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果好，通過以后FTS理念的推廣，會(huì)提高食管外科的治療水平，使更多患者得到有效的治療。

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(編輯：甘艷)

Application Value of FTS in Perioperative Patients with Esophageal Cancer

CHENShan,GUDianlei.People’sHospitalofTongling，244000

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of fast track surgery(FTS) in perioperative patients with esophageal cancer.MethodsIn accordance with the chronological order of admission,100 cases of esophageal cancer were randomly divided into the experimental group (n=50) (FTS) and the control group (n=50) (traditional treatment).Postoperative gastrointestinal function,incidence of complications and hospital costs of the 2 groups were observed,and nutritional indicators and immune parameters of the 2 groups 1 day before operation,1 day and 7 days after operation were detected,the application value of FTS in perioperative patients with esophageal cancer were analyzed.ResultsCompared with conventional treatment,FTS could improve the recovery of gastrointestinal function,and first passage of flatus was early(P<0.05);nutrition indicators (serum total protein,albumin,pre-albumin,transferrin) 7 days after operation were significantly higher than that of the control group,hospital costs were significantly lower than that of the control group,there were significant differences between the 2 groups.ConclusionFTS for esophageal cancer in perioperative period is more effective than traditional treatment,and it can be used clinically.

【Key words】Fast track surgery(FTS);Esophageal cancer;Application

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中圖分類號(hào)：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)04-0580-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.035