1%聚桂醇在成人血管畸形治療中的應(yīng)用研究

胡 超，朱 飛，寧金龍，汪 垠，王 輝，桑鵬飛，王 敏

1%聚桂醇在成人血管畸形治療中的應(yīng)用研究

胡 超，朱 飛，寧金龍，汪 垠，王 輝，桑鵬飛，王 敏

摘要目的 探討1%聚桂醇瘤體內(nèi)注射治療成人血管畸形的效果及作用機制。方法 將28例成人血管畸形病例分成4組，術(shù)前注射治療的時間分別為對照組、30 min、48 h、2周，選擇1%聚桂醇注射治療，采用組織化學(xué)法和免疫組織化學(xué)法觀察收集到的瘤體標本，并測定血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和CD34的含量。結(jié)果 組織化學(xué)法光鏡下見未用藥組與各用藥組之間組織結(jié)構(gòu)無顯著的差別，免疫組織化學(xué)法見VEGF、CD34在未用藥組中表達呈強陽性，且表達的強度隨著聚桂醇治療時間的延長呈下降趨勢，用藥組各個時段間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于成人血管畸形的治療，1%聚桂醇瘤體內(nèi)注射是一種安全有效的治療方法，推測其作用機制可能是通過下調(diào)VEGF、CD34的表達，破壞內(nèi)皮細胞，栓塞病變血管，從而達到治療效果。

關(guān)鍵詞血管畸形；聚桂醇；硬化治療；血管內(nèi)皮細胞生長因子；平均微血管密度

2015-03-13接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，合肥 230022

血管畸形是一種良性的先天性血管病變，人群發(fā)病率約為1.5%［1］，其發(fā)病機制尚未完全闡明。已證實血管畸形的發(fā)生發(fā)展可能與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達有關(guān)，其有促進內(nèi)皮細胞增生、轉(zhuǎn)移、增加血管通透性和血管生成的作用。VEGF的表達與平均微血管密度（microvessel density，MVD）呈正相關(guān)，MVD作為衡量血管生成程度的一種重要指標，而CD34是最常用的檢測和評估MVD的指標，因此VEGF和CD34可作為評價血管內(nèi)皮細胞增殖的良好指標。該研究通過采集1%聚桂醇注射治療過程中的血管畸形瘤體組織標本，測定不同治療時間段標本中VEGF和MVD的表達，探討1%聚桂醇的可能治療

Lower tube voltage，low concentration of iodine contrast agent（double）application in head and neck CTA examination

Wang Yuping，Wang Longsheng，Zheng Suisheng，et al
（Dept of Radiation，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

AbstractObjective To investigate the low tube voltag，low concentrations of iodine contrast agent（double low）application results in the head-neck CT angiography（CTA）examination.Methods Sixty volunteers，selected as research objects to receive CTA，were randomly divided into a double-low test group and a conventional test group，with 30 volunteers in each group.For the double-low test group，the head-neck CTA examination was conducted by means of lower tube voltage and lower-concentration iodinated contrast agent，while the conventional test group was given conventional CTA examination.After the examination，the two groups were mutually compared in terms of image quality，CT value level，radiation dose，and so on.Results Two different groups interested in the low zone （ROI）and conventional CT values had no differences（P＞0.05）；double low set in the right middle cerebral artery，the left middle cerebral artery in image quality score was slightly lower than that of the conventional group（P ＜0.05）；ROI in the other two groups of image quality scores and subjective image quality scores，there was no significant difference（P＞0.05）；SSDE double low group，DLP values were significantly lower than that of the conventional group（P＜0.05）.Conclusion The use of lower tube voltage and lower-concentration contrast agent for the head-neck CTA examination can，without affecting image quality，reduce the dose of contrast agent and that of radiation，thus being worthy of application and promotion. Objective To investigate the clinical effect and mechanism of 1%lauromacrogol sclerotherapy on adult vascular malformations.Methods 28 patients of adult vascular malformations were divided averagely into 4 groups.The control group received no therapy.The experimental groups received sclerotherapy 30 min，48 h and 2 weeks respectively before the operation.The tissue structure of above examples was observed by histochemistry method and the expression levels of the VEGF and MVD were detected by immunohistochemistry method.Results There were no significant difference between experimental groups and the control group in the specimen dyed by HE-staining.While the expressions of the VEGF and MVD were suppressed in the experimental groups by the means of immunohistochemistry.The variance was significant in all experimental groups.Conclusion Intratumoral injection of lauromacrogol for adult vascular malformations is safe and effective.The mechanism of the therapy may involve to suppress the experrssions of VEGF and MVD，induce the destruction of vascular endothelial cell，and promote the regression of the tumor.

Key wordshead and neck CTA；low concentration of iodine contrast agent；low voltage；radiation dose vascular malformation；lauromacrogol；sclerotherapy；vascular endothelial cell growth factor；microvessel density

機制及時間間隔，為臨床上應(yīng)用聚桂醇治療血管畸形提供一定的依據(jù)。

1　材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科2012年1月～2013年11月接受聚桂醇注射治療的成人血管畸形組織標本28例，年齡16 ～60歲，中位年齡42歲，發(fā)生部位為額顳部2例，唇部、頜下區(qū)10例，口腔5例，耳部2例，軀干5例，四肢4例，其中有6例患者曾行手術(shù)切除或冰凍治療，術(shù)后瘤體復(fù)發(fā)，其余病例為初診。瘤體大小為

1.0 cm×1.5 cm×1.5 cm～12.0 cm×10.0 cm× 8.0 cm。根據(jù)病史、臨床體征、彩超、CT、CTA和（或）MRI檢查和穿刺瘤體檢查得以診斷。血管畸形患者共28例，分為4組，每組7例，A組作為對照組；B、C、D組分別為術(shù)前30 min、48 h、2周瘤體內(nèi)注射1%聚桂醇。

1.2 主要試劑 1%聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）；鼠抗人VEGF單克隆抗體（福州邁新公司）；S-P通用型試劑盒、濃縮型DAB試劑盒、防脫片劑多聚賴氨酸、檸檬酸組織抗原修復(fù)液粉劑及PBS粉劑、鼠抗人CD34單克隆抗體（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司）；蘇木精-伊紅復(fù)染劑、中性樹膠封固劑、蒸餾水、無水乙醇、95%乙醇溶液、濃鹽酸、濃硫酸等試劑（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科提供）。

1.3 主要儀器 病理切片烘儀QP-BI型（安徽電子科技研究所）；Lecica RM型原裝石蠟切片機、包埋機（德國Nussloch公司）；OLYPMPUS光學(xué)顯微鏡、水浴鍋、常溫冰箱（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科提供）。

1.4 治療方法 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、胸片、CT、CTA（或MRI）檢查，明確患者的術(shù)前情況及瘤體部位、大小，制定個體化的治療方案。

硬化注射治療方法：病灶及周圍區(qū)域常規(guī)消毒，用5 ml注射器抽吸1.0～5.0 ml的1%聚桂醇注射液，從正常的皮膚沿瘤體切線方向刺入，折轉(zhuǎn)90°刺入瘤體內(nèi)，回抽以確認針尖位于瘤體內(nèi)，不同層面放射狀推注，也可在瘤體周邊選取2～3個穿刺點緩慢推注藥液。對于瘤體體積較大的患者，可在藥液抽取時混合少量空氣（不超過藥量的1／5），然后充分搖晃注射器至藥液內(nèi)產(chǎn)生大量泡沫［2］。用藥量據(jù)瘤體的部位和大小而定，一般來說，注射量為瘤體的表面積值的一半，個體1次最大劑量不要超過10 ml。

1.5 檢測指標與方法

1.5.1 臨床療效評價 治愈：經(jīng)治療后，瘤體完全消失，外觀及功能恢復(fù)正常，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)。有效：瘤體明顯縮?。w位移動試驗延長），外觀及功能基本恢復(fù)正常。無效：治療前后外觀及功能無明顯改變，或治療后復(fù)發(fā)者。

1.5.2 切片組織學(xué)觀察 光學(xué)顯微鏡下觀察組織學(xué)變化，并比較各用藥組間及與未用藥組光鏡下的區(qū)別。

1.5.3 VEGF陽性判斷 光學(xué)顯微鏡下觀察血管內(nèi)皮細胞及管周細胞胞質(zhì)染色情況，每張切片隨機觀察10個高倍視野，以細胞染成棕黃色顆粒為陽性細胞，參照Remmele et al［3］提出的標準計算免疫反應(yīng)積分（immunoreactive score，IRS）：①陽性細胞百分比（percent of positive cell，PP）：無陽性細胞為0分，陽性細胞占視野內(nèi)同類細胞總數(shù)的25%以下、26%～50%、51%～75%及75%以上者分別計為1、2、3、4分；②陽性染色強度（staining intensity，SI）：未著色、淡黃色、棕黃色、棕褐色分別計為0、1、2、3分。③免疫反應(yīng)積分為將陽性細胞百分比計分與著色強度計分相乘所得，即IRS＝PP×SI，IRS 0分為陰性（-），1分為弱陽性（±），2～4分為陽性（＋），6～8分為中等陽性（＋＋），9～12分為強陽性（＋＋＋）。

1.5.4 CD34陽性判斷 采用Weidner法［4］判斷陽性結(jié)果：以細胞染成棕褐色顆粒為陽性細胞，先在低倍鏡下尋找“熱點”，即組織內(nèi)血管清楚且數(shù)量最多的染色區(qū)域，然后計數(shù)5個高倍視野內(nèi)的陽性血管數(shù)，取其平均值即為MVD計數(shù)。與鄰近的微血管明顯分離的陽性血管內(nèi)皮細胞視為獨立的微血管；若內(nèi)皮細胞數(shù)目＞8個則不予計數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，各組的VEGF評分及MVD計數(shù)均采用重復(fù)測量的方差分析，各組之間的評分及計數(shù)作多個樣本均數(shù)的兩兩比較。

2　結(jié)果

2.1 臨床觀察 本組28例血管畸形患者經(jīng)1%聚桂醇硬化治療后均有效，其中25例患者治愈，臨床體征：皮膚黏膜形態(tài)、顏色正常，無明顯功能障礙，局部周圍組織結(jié)構(gòu)無異常，彩超或CT顯示瘤體消失；3例患者有效，但仍需繼續(xù)臨床隨訪。所有病例在注射后均見不同程度的腫脹，但未出現(xiàn)肝腎功能損

害、過敏、高熱、局部破潰、壞死等嚴重并發(fā)癥。所有病例隨訪2～16個月，療效穩(wěn)定。如一先天性額頂部動靜脈畸形患者，查體見額頂部一大小約8.0 cm ×3.5 cm×2.0 cm的病灶，表面凹凸不平，皮溫較高，可觸及搏動，并聞及血管雜音。CT、CTA均提示：額頂部皮下病灶，考慮血管畸形。造影示額頂部頭皮血管畸形，供血動脈有右側(cè)眼動脈腦膜分支及腦膜中動脈、顳淺動脈及枕動脈、左側(cè)顳淺動脈和枕動脈，可見上述動脈迂曲擴張，形成廣泛交通的動靜脈瘺，主要通過左側(cè)的頭皮靜脈向頸外靜脈回流經(jīng)一期“左側(cè)顳淺動脈切斷結(jié)扎＋瘤體周圍結(jié)扎＋1%聚桂醇硬化術(shù)”、二期“右側(cè)顳部血管縫扎術(shù)＋1%聚桂醇硬化術(shù)”。術(shù)后一個半月復(fù)查額頂部CTA，提示額頂部瘤體消失，迂曲動脈大部閉塞，局部周圍組織結(jié)構(gòu)無異常。隨訪1年未見瘤體復(fù)發(fā)。見圖1。

2.2 病理切片觀察 光鏡下觀察到細胞質(zhì)被染成紅色，細胞核被染成紫藍色，管腔大小不一，管壁厚薄不均，呈囊狀擴張。各用藥組間及與未用藥組無顯著區(qū)別。

2.3 免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)果

2.3.1 VEGF的表達 VEGF的表達見于血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)中或胞膜中。在對照組呈棕黃色顆粒，呈強陽性表達。在各治療組VEGF表達的強度隨著聚桂醇治療時間的延長呈下降趨勢。VEGF免疫積分在術(shù)前30 min注射組降低并不明顯，相比對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)前48 h注射組明顯降低，在術(shù)前2周注射組降到最低，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖2。

2.3.2 CD34的表達 CD34的表達見于血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)中。在對照組中呈棕褐色顆粒，強陽性表達。隨著1%聚桂醇注射后時間的延長，MVD計數(shù)均呈下降趨勢。MVD計數(shù)在術(shù)前30 min注射組降低不明顯，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)前48 h注射組MVD計數(shù)明顯降低，在術(shù)前2周注射組降到最低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖2。

表1　各組VEGF和MVD評分（±s）

表1　各組VEGF和MVD評分（±s）

與對照組比較：*P＜0.05

組別　VEGF　F值　MVD　F值對照11.80±0.88　74.13±6.99術(shù)前30 min注射　11.20±1.61*3.35　71.77±5.26*1.77術(shù)前48 h注射　7.53±2.54*2.49　60.73±8.57*2.65術(shù)前2周注射　4.27±1.99*1.63　44.90±6.92*1.53

3　討論

血管畸形是由不同類型的血管（動脈、靜脈、毛細血管等）因先天發(fā)育異常而形成的畸形，在胚胎發(fā)生期，血管的形成包括血管發(fā)生和血管生成兩個階段，在血管生成過程中，受到許多血管內(nèi)皮細胞上的受體和配體調(diào)節(jié)，一旦缺陷就會阻礙影響血管的新生［5］。血管畸形可分為高流量血管畸形（動脈畸形、動靜脈畸形）和低流量血管畸形（毛細血管畸形和靜脈畸形），現(xiàn)一般將既往命名法中的“葡萄酒色斑”、“海綿狀血管瘤”以及“動靜脈瘤”稱為“毛細血管畸形”、“靜脈畸形”和“動靜脈畸形”，而“毛細血管瘤”、“草莓樣血管瘤”和“毛細血管海綿狀血管瘤”仍屬于“血管瘤”的范疇［6］。葡萄酒色斑是位于真皮層的毛細血管畸形，界限清楚，在嬰兒期呈粉紅色，至中年期呈深紅色，且逐漸增厚成結(jié)節(jié)狀。靜脈畸形常表現(xiàn)為體表易被壓縮的腫塊，體位試驗陽性，觸之柔軟，但腫塊內(nèi)常有靜脈石。動靜脈畸形舊稱“蔓狀血管瘤”，是由結(jié)構(gòu)形態(tài)異常的動脈和靜脈及其分支相吻合形成的大量血管瘺，表面皮膚溫度較正常要高，有搏動感，觸診有震顫感，可導(dǎo)致局部組織壞死及皮膚潰瘍。

VEGF與血管畸形的發(fā)生發(fā)展有重要關(guān)系，其能產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)：①促進血管內(nèi)皮細胞增殖，刺激新生血管形成［7］；②特異地作用于血管內(nèi)皮細胞，使其遷移、增殖和分化形成新血管；③增加微血管的通透性。VEGF是目前所知的最強的促進血管形成的細胞因子［8］。MVD在衡量血管生成程度上是具有代表性的量化指標，其與VEGF的表達呈正相關(guān)性［9］，CD34是最常用的檢測MVD的指標，具有加速血管前內(nèi)皮細胞聚集而形成血管的功能，常表達于新生的或增殖的血管內(nèi)皮細胞中，可用來測量組織內(nèi)微血管的密度以檢測新生微血管的形成。

聚桂醇注射液是一種新型硬化劑，其主要成分即為1%聚桂醇，早起被用作局部麻醉藥，后來發(fā)現(xiàn)其具有閉塞血管的作用，因此在進行了大量的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究后，逐漸廣泛地用于治療各類血管畸形，取得良好的治療效果［10］。聚桂醇主要作用于瘤體中的血管內(nèi)皮細胞，促進血栓形成，阻塞病變血管，并形成無菌性炎性反應(yīng)，促進瘤體旁結(jié)締組織的增生與纖維化，壓迫病變血管，從而達到治療血管畸形的目的［11］。聚桂醇注射液的藥效較傳統(tǒng)硬化劑平和，注射后發(fā)熱、局部組織壞死及潰瘍等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。對于體積較大的瘤體，使用泡沫硬化療法可將大部分血液從病變的血管段內(nèi)排出，避免藥物的稀釋，保持原有的最佳藥物濃度，并能增加藥物的作用面積，延長藥物的作用時間，從而增強聚桂醇的療效［12-13］。

本研究中，通過免疫組化法測定VEGF、CD34在未用藥前的血管畸形瘤體內(nèi)呈高表達，使用1%聚桂醇局部注射后其表達水平與對照組未用藥組相比降低，說明1%聚桂醇抑制瘤體內(nèi)血管內(nèi)皮細胞的增生，促使瘤體的消退可能與其降低VEGF、CD34

的表達水平有關(guān)，通過破壞血管內(nèi)皮細胞，打破血管平衡穩(wěn)態(tài)，促進血栓的形成，同時可形成無菌性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致瘤體內(nèi)及其周圍結(jié)締組織的增生與機化，壓迫栓塞血管，從而達到治療血管畸形目的。此外，隨著聚桂醇作用時間的延長，VEGF、CD34的表達在2周內(nèi)呈逐漸下降趨勢，提示單次給藥后藥物的影響時間持續(xù)≥2周，若兩次藥物注射時間間隔＜2周，可能會由于藥物劑量的持續(xù)增加，使藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的概率增大，而并不能如期地提高治療效果，這為臨床上用藥間隔為不少于2周提供了理論依據(jù)。對于瘤體位于功能部位、短期內(nèi)可能增長迅速或可能對機體造成嚴重破壞的患者，應(yīng)盡早診斷盡早治療以控制病灶的增殖，避免進一步惡化，使外觀及功能的破壞最小化。1%聚桂醇瘤體內(nèi)注射治療血管畸形療效確切，對其作用機制的進一步研究有助于其更好地應(yīng)用于臨床。

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Application of 1%lauromacrogol sclerotherapy on adult vascular malformations

Hu Chao，Zhu Fei，Ning Jinlong，et al
（Dept of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

作者簡介：胡 超，男，碩士研究生；朱 飛，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：hfzfzx＠163.com

基金項目：安徽省高等學(xué)校省級自然科學(xué)研究項目（編號：KJ2014A108）；安徽省高等教育振興計劃項目

文獻標志碼A

文章編號1000-1492（2015）05-0686-05

中圖分類號R 543；R 969.3