醫(yī)療糾紛尸檢的規(guī)范化探索與實(shí)踐

李 凡，張 浩，馬書(shū)玲，徐國(guó)輝

醫(yī)療糾紛尸檢的規(guī)范化探索與實(shí)踐

Standardized Exp loration and Practice of Medical Tangle Autopsy

李 凡1，張 浩2，馬書(shū)玲1，徐國(guó)輝1

目的探討醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作的程序和方法。方法 結(jié)合391例醫(yī)療糾紛尸檢案例，分析在尸檢準(zhǔn)備階段、尸檢程序和方法、鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě)和生物檢材保存與處理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。結(jié)果尸檢結(jié)論滿(mǎn)意率達(dá)96.17%。結(jié)論醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作對(duì)科學(xué)、公正地開(kāi)展司法鑒定，公平處理醫(yī)療糾紛，保障鑒定參與人員（醫(yī)生、患者和鑒定人）的合法權(quán)益，提高司法鑒定質(zhì)量，以及構(gòu)建和諧社會(huì)具有重要意義。

醫(yī)療糾紛；尸檢；規(guī)范；司法鑒定

由于目前缺乏醫(yī)療糾紛處理辦法和相關(guān)法制不完善、甚至存在種種弊端，面對(duì)當(dāng)下的社會(huì)矛盾和醫(yī)患關(guān)系，使社會(huì)對(duì)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定介入醫(yī)療糾紛處理的呼聲日益強(qiáng)烈，已經(jīng)成為廣大群眾的迫切需要和各界人士的共識(shí)。醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)司法鑒定已經(jīng)成為法醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)和新的研究課題［1］。而醫(yī)療糾紛尸檢是明確患者死亡原因的關(guān)鍵技術(shù)，進(jìn)而為判斷醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)及其與死亡之間有無(wú)因果關(guān)系提供依據(jù)，在醫(yī)療糾紛處理中起重要作用［2］。醫(yī)療糾紛尸檢不同于其他類(lèi)型的尸檢鑒定，更具有復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性。相關(guān)法律和法規(guī)對(duì)一些問(wèn)題的規(guī)定不明確或缺乏可操作性，增加了醫(yī)療糾紛尸檢的難度。如何規(guī)范化地開(kāi)展醫(yī)療糾紛尸檢、科學(xué)公正地進(jìn)行鑒定，是備受關(guān)注的問(wèn)題［3］。自2002～2012 年6月以來(lái)，參照法醫(yī)學(xué)尸檢相關(guān)的法規(guī)，對(duì)391例醫(yī)療糾紛尸檢案例進(jìn)行醫(yī)療糾紛尸檢進(jìn)行規(guī)范化探索，取得一定成效。

1 現(xiàn)行醫(yī)療糾紛尸檢機(jī)制中存在的主要問(wèn)題

①醫(yī)療糾紛尸檢鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)問(wèn)題：在《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中規(guī)定“尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行”。對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議中尸檢機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法目前多數(shù)省市沒(méi)有實(shí)施，多由司法鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對(duì)基層司法鑒定人員而言工作量大，并有一定難度。②醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)不對(duì)稱(chēng)：相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，多數(shù)患者及其親屬不了解醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)或一知半解，存在顧慮，甚至不同意尸檢或拒絕簽字，雖然《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中規(guī)定“……拒絕或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”，內(nèi)容非常籠統(tǒng)，對(duì)承擔(dān)哪些責(zé)任沒(méi)有具體說(shuō)明。③缺乏尸體解剖檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化程序。④現(xiàn)行法規(guī)對(duì)尸檢后生物檢材的歸屬和保存沒(méi)有明確規(guī)定。

2 醫(yī)療糾紛尸檢程序和方法的規(guī)范化探索與實(shí)施

2.1 尸檢準(zhǔn)備階段①接受委托：有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)或尸檢機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照《司法鑒定通則》規(guī)定的程序，接受醫(yī)療行政機(jī)關(guān)委托（醫(yī)患雙方認(rèn)可）或醫(yī)患雙方共同委托后，才能夠進(jìn)行尸檢。②聽(tīng)取醫(yī)患雙方陳述或雙方質(zhì)證：通過(guò)聽(tīng)證了解整個(gè)事件的始末，把各種問(wèn)題的要害、疑問(wèn)，矛盾的各個(gè)環(huán)節(jié)弄清楚。不僅聽(tīng)取患方的意見(jiàn)和訴求，還要了解治療經(jīng)過(guò)，聽(tīng)取經(jīng)治醫(yī)生、值班護(hù)士和有關(guān)人員意見(jiàn)。同時(shí)，要求醫(yī)患雙方當(dāng)事人、代理人和鑒定人都簽字備案。③查閱病歷資料和相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：調(diào)閱完整病歷資料，包括病歷、病史志、輔助檢查報(bào)告單、CT、X、MRI，以及組織切片或蠟塊等材料。④告知醫(yī)患雙方可以派代表見(jiàn)證尸檢過(guò)程，也可以聘請(qǐng)醫(yī)生或法醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員見(jiàn)證尸檢，并在尸檢記錄上簽名［4］。

2.2 尸體檢驗(yàn)程序的規(guī)范化醫(yī)療糾紛尸檢由于死者生前多患有疾病，又經(jīng)過(guò)手術(shù)或藥物治療等，要求尸檢更全面、更詳細(xì)［5］。①尸表檢驗(yàn)：應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)》（GA／T149－1996）的要求進(jìn)行，要特別注意對(duì)出血點(diǎn)、瘀斑、黃疸、水腫、局部包塊等特殊征像和注射針眼、手術(shù)疤痕的觀察和記錄。②尸體解剖檢驗(yàn)：成人尸體解剖應(yīng)按照《解剖尸體規(guī)則》（衛(wèi)生部1979年9月10日）和《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)學(xué)尸體解剖》（GA／T147－1996）的要求進(jìn)行，新生兒尸體應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—新生兒尸體檢驗(yàn)》（GA／T151－1996）的要求進(jìn)行。解剖檢驗(yàn)要及時(shí)、全面、系統(tǒng)、規(guī)范，原則上必須打開(kāi)4腔：胸腔、腹腔、顱腔和脊髓腔，必要時(shí)還要解剖頸部、盆腔和四肢。如果僅作局部解剖，可能因時(shí)過(guò)境遷、尸體被火化處理或證據(jù)毀壞，難以彌補(bǔ)，難以明確死因，反而對(duì)醫(yī)療糾紛處理無(wú)助。尸檢時(shí)應(yīng)注意提取心血、尿液、胸或腹腔積液，甚至腦脊液，進(jìn)行常規(guī)和特殊成分的化驗(yàn)，如電介質(zhì)、酶譜、生化和常見(jiàn)毒物化驗(yàn)等。懷疑麻醉意外者，有針對(duì)性地打開(kāi)注射部位或脊髓腔檢查硬脊膜是否完整，有無(wú)針痕、脊髓及血管損傷。注意提取腦脊液和脊髓組織作為化驗(yàn)檢材。麻醉導(dǎo)管在體內(nèi)殘存者，可先行回抽提取殘留藥液或腦脊液進(jìn)行分析化驗(yàn)。③組織病理學(xué)檢驗(yàn)：應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝和送檢方法》（GA／T148－1996）的要求，常規(guī)取材應(yīng)包括所有臟器和主要腺體，如腎上腺、胸腺、甲狀腺和垂體等。組織切片和病理學(xué)診斷最好在尸檢機(jī)構(gòu)做，不具備條件的應(yīng)委托具有法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)做。由于專(zhuān)業(yè)不同或限于經(jīng)驗(yàn)，一般醫(yī)院的病理科難以完成好這個(gè)任務(wù)，有時(shí)做出錯(cuò)誤的診斷，而影響正確鑒定結(jié)論的得出。④輔助檢驗(yàn)或化驗(yàn)等：對(duì)于懷疑過(guò)敏的死者應(yīng)抽取心血測(cè)定IgE；有些需進(jìn)行氣管和支氣管、胃腸內(nèi)容物、胸腹腔積液、腦脊液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)；懷疑中毒者，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中毒尸體檢驗(yàn)規(guī)范》（GA／T167－1997）的要求，提取胃腸內(nèi)容物、血液和肝臟等進(jìn)行毒物分析。有時(shí)可能涉及血型、DNA分型及特殊物品微量物證化驗(yàn)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—法醫(yī)學(xué)物證檢材的提取、保存和送檢》（GA／T169－1997）的要求進(jìn)行提取、保存和送檢。

2.3 尸檢鑒定文書(shū)的規(guī)范化尸體檢驗(yàn)鑒定意見(jiàn)書(shū)是鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)果的集中體現(xiàn)，具有法定性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性；鑒定結(jié)論意見(jiàn)是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，應(yīng)按照《司法鑒定通則》、參照《司法鑒定示范文本》的規(guī)定，出具規(guī)范的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)或檢驗(yàn)報(bào)告。鑒定意見(jiàn)書(shū)書(shū)寫(xiě)要客觀、全面、分析論證充分、結(jié)論得當(dāng)。對(duì)于醫(yī)療行政部門(mén)或雙方當(dāng)事人委托的死因鑒定，鑒定意見(jiàn)書(shū)基本內(nèi)容應(yīng)包括：①標(biāo)題、標(biāo)號(hào)；②基本情況：寫(xiě)明委托人、委托事項(xiàng)、鑒定材料、被鑒定人、日期和地點(diǎn)等；③檢案摘要：簡(jiǎn)要介紹患者診療經(jīng)過(guò)、死亡發(fā)生過(guò)程及尸檢要求等；④臨床資料摘錄：臨床檢查、診斷、治療或處理的情況；⑤尸體檢驗(yàn)過(guò)程和方法：包括尸表檢驗(yàn)、尸體解剖檢驗(yàn)的方法、主要陽(yáng)性和陰性發(fā)現(xiàn)的描述、記錄、拍照和攝像等。⑥輔助檢查：輔助檢查的方法和技術(shù)規(guī)范、檢查結(jié)果等；⑦分析說(shuō)明：根據(jù)醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合委托事項(xiàng)進(jìn)行分析、論證，對(duì)尸檢發(fā)現(xiàn)的病理改變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程要結(jié)合臨床經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，并做出鑒別和判斷，如有矛盾之處要加以說(shuō)明；⑧鑒定意見(jiàn)：要明確、具體，具有針對(duì)性和可適用性，依據(jù)充分，意見(jiàn)適當(dāng)，不能夠似是而非、模棱兩可，不能明確死因者，不要以死亡機(jī)制推斷代替死因；⑨落款、附注：鑒定人簽名、日期、鑒定機(jī)構(gòu)蓋章、需要解釋和說(shuō)明的內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范等。

3 規(guī)范檔案管理和離體生物檢材的保存與處理

①對(duì)于在司法鑒定過(guò)程中所形成的文字、照片、圖譜、繪圖、聲像、電子數(shù)據(jù)等不同形式的記錄及相關(guān)鑒定資料和鑒定文書(shū)歸檔件等，應(yīng)按照《河南省司法鑒定檔案管理辦法》（試行）進(jìn)行歸檔管理；影像和聲像資料，為防止受潮和磁化，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—磁性載體檔案管理與保護(hù)規(guī)范》（DA／T15－95）的要求定期復(fù)制。②對(duì)于離體生物檢材，我國(guó)現(xiàn)行法規(guī)對(duì)離體生物檢材（如：血液、臟器組織檢材、涂片、病理組織切片和組織蠟塊等）的所有權(quán)和保管期限沒(méi)有明確規(guī)定，常常引起死者親屬的爭(zhēng)議，使鑒定機(jī)構(gòu)處于兩難境地?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第2條規(guī)定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。由此可見(jiàn)病理切片等屬于病歷資料的一部分，理應(yīng)由醫(yī)院歸檔保管。說(shuō)明患者對(duì)其病理組織、病理切片和組織塊不具所有權(quán)。也有學(xué)者認(rèn)為，這些離體的生物材料是在病理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上制備而成，是專(zhuān)業(yè)技術(shù)的產(chǎn)物，對(duì)患者而言毫無(wú)專(zhuān)業(yè)價(jià)值，只有在從事專(zhuān)業(yè)研究的時(shí)候才具有價(jià)值，由原制備單位保管更能體現(xiàn)其價(jià)值和實(shí)用性［6］。但是，這種觀點(diǎn)不容易被患者親屬接受，甚至認(rèn)為這些離體生物檢材應(yīng)歸屬患者本人和其親屬。對(duì)于保存期限更是眾說(shuō)不一，沒(méi)有明確規(guī)定。由此出現(xiàn)有患者家屬經(jīng)過(guò)10多年后向醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)索要檢材，甚至引起新的糾紛。筆者認(rèn)為：①尸檢提取的生物無(wú)論歸屬如何，在結(jié)案前應(yīng)該保存在原鑒定機(jī)構(gòu)，以備復(fù)檢或重新鑒定；組織切片和組織蠟塊包含尸檢及病理學(xué)專(zhuān)家的勞動(dòng)和判斷，應(yīng)歸屬原檢驗(yàn)鑒定機(jī)構(gòu)，委托單位或當(dāng)事人有權(quán)依法借閱或查閱。②尸檢提取的臟器標(biāo)本的保存期限以超過(guò)爭(zhēng)議期或者結(jié)案為限，爭(zhēng)議期限以報(bào)告發(fā)出之日1～3個(gè)月為準(zhǔn)，保存期限一般為1～2 a，有特殊要求者可以延長(zhǎng)保存期限，無(wú)特殊要求者原鑒定機(jī)構(gòu)有權(quán)處理。③案件處理或?qū)徖斫Y(jié)案后鑒定人員或病理學(xué)專(zhuān)家出于教學(xué)或研究目的可以使用這些檢材標(biāo)本，但應(yīng)注意保護(hù)患者及其親屬的隱私權(quán)。④照顧不同的風(fēng)俗習(xí)慣，在保存期限內(nèi)，患者親屬可以通過(guò)委托單位索回尸檢大體標(biāo)本與尸體一并處理，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄在案。

4 醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作的效果

本中心自2002年起逐步實(shí)施醫(yī)療糾紛尸檢的規(guī)范化操作以來(lái)，截止2012年6月開(kāi)展醫(yī)療糾紛死亡原因鑒定391例，結(jié)果醫(yī)患雙方對(duì)死亡原因鑒定結(jié)論意見(jiàn)滿(mǎn)意者達(dá)376例（96.16%），要求其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核鑒定11例（2.81%），不接受鑒定意見(jiàn)而投訴或上訪者4例（1.03%）。

5 討論

通過(guò)實(shí)施醫(yī)療糾紛尸檢規(guī)范化操作，尸檢結(jié)果滿(mǎn)意率高達(dá)96.17%，比實(shí)施以前顯著提高，實(shí)踐效果良好。筆者認(rèn)為，規(guī)范化操作的意義在于：①尸檢規(guī)范化操作是司法鑒定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和認(rèn)證、認(rèn)可的要求，也是司法鑒定質(zhì)量控制的保證；②只有按照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、規(guī)范地實(shí)施尸檢，才能夠真正做到司法鑒定的科學(xué)、公正、公開(kāi)和公平；③規(guī)范化操作的結(jié)果既保障了委托人、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，有助于醫(yī)療糾紛的處理；又可以保障鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免爭(zhēng)議、減少投訴或上訪，體現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的法制理念。

［1］ 那翠蓮.我國(guó)醫(yī)療糾紛司法鑒定的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)司法鑒定，2011，59（6）：94－96.

［2］ 徐國(guó)輝，秦豪杰，李凡，莫耀南.醫(yī)療糾紛因果關(guān)系鑒定92例分析［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，28（1）：70 －71.

［3］ 黃闖.醫(yī)療糾紛鑒定體制的思考［J］.中國(guó)司法鑒定，2012，61（2）：90－93.

［4］ 崔寧寧，周育夫.論醫(yī)療糾紛尸檢的告知問(wèn)題［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（5）：746－747.

［5］ 何濤.醫(yī)療糾紛中有關(guān)尸體解剖案例分析和體會(huì)［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（2）：115－116.

［6］ 衛(wèi)立群.醫(yī)療糾紛檔案管理現(xiàn)狀及改革措施［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（10）：153－154.

TQ460.6

B

1672－688X（2012）04－0298－03

2012－06－10

1.河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南洛陽(yáng)471003

2.河南寶豐縣公安局，河南寶豐467400

李凡（1964－），男，河南南陽(yáng)人，博士，教授，從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和司法鑒定工作。