表淺層膀胱癌患者的外科治療分析

楊玉愷 李飛 陸鯤 周德雄

表淺層膀胱癌患者的外科治療分析

楊玉愷 李飛 陸鯤 周德雄

目的比較經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)和膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的臨床療效。方法以80例表淺層膀胱癌患者作為研究對象，分別進行經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)(HOLRBT組)和膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT組)，比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果兩組手術(shù)時間無顯著差異，但HOLRBT組術(shù)中出血量少于TURBT組，膀胱沖洗、尿管留置及住院時間明顯短于TURBT組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。HOLRBT組出現(xiàn)1例尿路狹窄;TURBT組出現(xiàn)6例閉孔神經(jīng)反射，4例膀胱穿孔，3例血鈉降低，2例尿路狹窄及7例尿路感染。尿道狹窄經(jīng)擴張治療后痊愈，血鈉降低未經(jīng)特殊處理，3d內(nèi)自行恢復(fù)。HOLRBT組1、2年復(fù)發(fā)率分別為2．5%、7．5%，行二次鈥激光治療;TURBT組1、2年復(fù)發(fā)率分別為7．5%、15．0%，改用鈥激光治療。HOLRBT組1、2年復(fù)發(fā)率均低于TURBT組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結(jié)論經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較電切術(shù)更少，可有效改善患者的復(fù)發(fā)情況，值得臨床推廣。

經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù);電切術(shù);表淺層膀胱癌;復(fù)發(fā);療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1003～1005)

表淺層膀胱癌指TaG1～TaG3期腫瘤，占新發(fā)膀胱癌的75%左右［1］。表淺層膀胱癌的治療以手術(shù)切除為主，臨床上常發(fā)生因手術(shù)切除不徹底導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。目前，鈥激光切除術(shù)和電切治療在表淺層膀胱癌的治療上均取得良好的臨床療效［2］，本研究對80例表淺層膀胱癌患者分別進行經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)和膀胱腫瘤電切術(shù)，比較兩種治療方式的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2009年6月到2012年5月我院收治的表淺層膀胱癌患者80例，分別進行經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(HOLRBT組)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

(TURBT組)。HOLRBT組40例，男性27例，女性13例，年齡29～76歲，平均(52．73±8．6)歲;TURBT組40例，男性29例，女性11例，年齡32～73歲，平均(54．38±9．1)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料的組間比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。所有患者術(shù)前均行膀胱檢查、CT、MRI等影像學檢查，經(jīng)病理檢查確診為表淺層膀胱癌，術(shù)前簽署知情同意書。

1．2 方法

HOLRBT組:行連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，將操作鏡經(jīng)尿道置入膀胱，使用生理鹽水沖洗，觀察腫瘤及周圍組織，確定腫瘤位置及范圍。將鈥激光光纖經(jīng)膀胱鏡置入膀胱，功率設(shè)定為30 W，以腫瘤為中心，2 cm為半徑，沿腫瘤基底部進行激光切割。

TURBT組:行連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，使用電切鏡觀察腫瘤及周圍組織，確定腫瘤位置及范圍。選用5%甘露醇作為沖洗液，電切鏡功率設(shè)定為120 W，電凝功率設(shè)定為60 W，切除瘤體后，對瘤體周圍2 cm內(nèi)的黏膜組織進行電凝。

兩組術(shù)后均留置尿管，進行常規(guī)抗感染治療，3～ 6 d后拔除尿管。1周后進行吡柔比星膀胱灌注，1次/周，持續(xù)治療8周，改為1次/月，持續(xù)治療24個月。

1．3 觀察指標

觀察兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間;并發(fā)癥發(fā)生情況，包括閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、血鈉降低、尿路狹窄、尿路感染。隨訪2年，記錄兩組患者的1年、2年復(fù)發(fā)率。

1．4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)結(jié)果用χ2檢驗，計量結(jié)果用t檢驗，以P＜0．05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間無顯著差異，但HOLRBT組術(shù)中出血量明顯少于TURBT，膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間明顯短于TURBT組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2．2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

HOLRBT組出現(xiàn)1例尿路狹窄;TURBT組出現(xiàn)6例閉孔神經(jīng)反射，4例膀胱穿孔，3例血鈉降低，2例尿路狹窄及7例尿路感染。尿道狹窄經(jīng)擴張治療后痊愈，血鈉降低未經(jīng)特殊處理，3 d內(nèi)自行恢復(fù)，見表2。

2．3 兩組患者1年、2年復(fù)發(fā)率比較

HOLRBT組1年、2年復(fù)發(fā)率分別為2．5%、7．5%，行二次鈥激光治療;TURBT組1年、2年復(fù)發(fā)率分別為7．5%、15．0%，改用鈥激光治療。HOLRBT組1年、2年復(fù)發(fā)率均低于TURBT組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表3。

表3 兩組患者1年、2年復(fù)發(fā)率比較(例，%)

3 討論

表淺層膀胱癌是1種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，多發(fā)于男性。目前，表淺層膀胱癌的治療多采用電切切除，雖能取得良好臨床療效但術(shù)后并發(fā)癥較多，遠期效果不佳。TURBT作為表淺層膀胱癌的標準術(shù)式，創(chuàng)傷小，療效顯著［3］，但手術(shù)操作易引起多種并發(fā)癥，如術(shù)中高頻電流易造成膀胱穿孔，而夾雜的低頻電流則易引起閉孔神經(jīng)反射［4］。此外，TURBT電切鏡管徑較粗，無法適用于尿道狹窄患者。本研究通過比較HOLRBT和TURBT的手術(shù)療效，旨在為表淺層膀胱癌的術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間無顯著差異，但HOLRBT組術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間明顯低于TURBT組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。這是因為，鈥激光止血時間約為電切刀的1/14，其止血效果高于電切刀1～3倍，術(shù)中出血量極少，不超過15 ml。同時，鈥激光脈沖時間遠遠小于熱傳導(dǎo)時間［5］，因此整個切割過程對周圍組織的損傷極小，患者恢復(fù)快，3～5 d即可出院。但是，HOLRBT操作精準［6］，對施術(shù)者的要求較高，醫(yī)生需熟練掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，在切割腫瘤的同時注意避免損傷周圍組織，因此手術(shù)時間與電切術(shù)差別不大。術(shù)后HOLRBT組出現(xiàn)1例尿路狹窄;TURBT組出現(xiàn)6例閉孔神經(jīng)反射，4例膀胱穿孔，3例血鈉降低，2例尿路狹窄及7例尿路感染。尿道狹窄經(jīng)擴張治療后痊愈，血鈉降低未經(jīng)特殊處理，3d內(nèi)自行恢復(fù)。尿路感染考慮由手術(shù)器械所致，而術(shù)中不斷沖洗則是TURBT組低血鈉癥的主要原因［7］。同時電凝過程中的高熱量可導(dǎo)致焦痂產(chǎn)生，易引起繼發(fā)性出血。HOLRBT組未出現(xiàn)過多并發(fā)癥，唯一1例尿路狹窄由醫(yī)生操作失誤造成。鈥激光屬高能固體脈沖式激光，可多向彎曲，有效消除手術(shù)盲區(qū)。術(shù)中無需沖洗，可預(yù)防血鈉降低。同時，鈥激光依靠自身熱量進行腫瘤切割，避免了焦痂的產(chǎn)生。研究證明，鈥激光在表淺層膀胱癌的治療上更具優(yōu)勢，與其自身性質(zhì)和特征密切相關(guān)。鈥激光波長為2．1 μm，接近水的吸收峰，能夠很好地被人體組織吸收，達到切割目的;其穿透度很淺，大部分能量都集中在表淺層，對表淺層膀胱癌針對性更強［8］。隨訪過程中，HOLRBT組復(fù)發(fā)率明顯低于TURBT組，這是因為:①HOLRBT激光切割時可封閉肌層血管、淋巴管，避免腫瘤轉(zhuǎn)移和種植［9］;②切割時可破壞脫落的腫瘤細胞，產(chǎn)生的腫瘤碎片可作為抗原引起免疫反應(yīng);③汽化切割時腫瘤完全切除，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的可能性。HOLRBT精確度較高，可有效避免尿路狹窄、膀胱穿孔等并發(fā)癥，同時HOLRBT手術(shù)情況較電切術(shù)更佳，在治療表淺層膀胱癌上具有明顯優(yōu)勢，但該術(shù)式對術(shù)者要求較高，術(shù)中操作失誤極易引發(fā)出血及感染，我們認為HOLRBT應(yīng)由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，盡可能的避免因手術(shù)操作引起并發(fā)癥發(fā)生。

本研究證實，尿道鈥激光切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較電切術(shù)更少，患者遠期復(fù)發(fā)率較低。本組病例中出現(xiàn)2例膀胱結(jié)石，研究證明，鈥激光具有超強的碎石功能［10］，切除過程中如發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石可使用鈥激光擊碎。我們認為，HOLRBT很有可能替代TURBT，成為治療表淺層膀胱癌的首選術(shù)式。

［1］陳偉．經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效和安全性:對比研究〔J〕．中國全科醫(yī)學，2014，17(2):223－225．

［2］滕立新．鈥激光切除術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤的療效觀察〔J〕．第三軍醫(yī)大學學報，2012，34(5):448－450．

［3］許銘楊，吳愛明．經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤臨床分析〔J〕．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10 (3):179－181．

［4］李愛民，孔廣起，高廣智，等．經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)與電切術(shù)在膀胱腫瘤治療中的應(yīng)用〔J〕．中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29(7):131－132．

［5］姚俊波，夏濤，程漢波，等．經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合后腹腔鏡在腎盂癌治療中的應(yīng)用〔J〕．實用癌癥雜志，2013，28 (6):728－730．

［6］許寧，薛學義，魏勇，等．鈥激光和冷刀尿道內(nèi)切開治療前尿道狹窄的療效比較〔J〕．中華外科雜志，2012，50(8):748－749．

［7］雷普，卜小斌，高飛，等．經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)和膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺層膀胱癌的療效比較〔J〕．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(2):108－110．

［8］孫穎浩，高小峰．鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用〔J〕．醫(yī)學研究雜志，2010，39(8):2－5．

［9］王剛，龔晉遷，張軍衛(wèi)，等．經(jīng)尿道鈥激光切除或電切治療淺表性膀胱癌61例體會〔J〕．重慶醫(yī)學，2011，40 (3):278－280．

［10］Kawahara T，Ito H，Terao H，et al．Stone area and volume are correlated with operative time for cystolithotripsy for bladder calculi using a holmium:yttrium garnet laser〔J〕．Scand J Urol Nephrol，2012，46(4):298－303．

Research on Surgical Treatment for Superficial Bladder Cancer

YANG Yukai，LI Fei，LU Kun，et al．Jingzhou Second People＇s Hospital，Jingzhou，434000

ObjectiveTo compare the efficacy of transurethral holmium laser resection and transurethral resection of bladder tumor for superficial bladder cancer．Methods80 cases of superficial bladder cancer respectively received transurethral holmium laser resection(group HOLRBT)and transurethral resection of bladder tumor(group TURBT)，surgical conditions，postoperative complications and recurrence of the 2 groups were compared．ResultsThere had no significant differences between the 2 groups in operation time，but the amount of intraoperative bleeding，bladder irrigation，indwelling catheter and the duration of hospitalization in the HOLRBT group was significantly lower than those of the TURBT group，there had significant difference(P＜0．05)．HOLRBT group had 1case of urinary tract obstruction;TURBT group had 6 cases of obturator nerve reflex，4 cases of bladder perforation，3 cases of hyponatremia，2 cases of urinary tract infection and 7 cases of urinary tract stenosis．The expansion of urethral stricture recovered after treatment，blood sodium reduced without special treatment，and had self recovery in 3 days．In HOLRBT group，1－，2－year recurrence rates were 2．5%，7．5%，and received 2 cycles of holmium laser therapy;in TURBT group，1－，2－year recurrence rates were 7．5%，15%，and received holmium laser therapy．1－，2－year recurrence rates in HOLRBT group were lower than those of the TURBT group，there had statistically significant difference(P＜0．05)．ConclusionTransurethral holmium laser resection for superficial bladder cancer has fewer complications than transurethral resection，and it can effectively improve the recurrence of patients，it is worthy of clinical promotion．

Transurethral holmium laser resection;Transurethral resection;Superficial bladder cancer;Recurrence;Curative effect

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．019

R737．14

:A

:1001－5930(2015)07－1003－03

2014－11－05

2015－03－25)

(編輯:吳小紅)

434000湖北省荊州市第二人民醫(yī)院泌尿外科