頭頸部放療誘發(fā)肉瘤的臨床研究進(jìn)展

韋正波綜述 許堅(jiān)審校

·綜述與講座·

頭頸部放療誘發(fā)肉瘤的臨床研究進(jìn)展

韋正波綜述 許堅(jiān)審校

頭頸部;放療;誘發(fā)肉瘤;鼻咽癌

放射治療是惡性腫瘤主要的治療方法，約60%的患者，包括頭頸部惡性腫瘤患者需要接受根治性放療或姑息性放療。然而，粒子輻射目前已被公認(rèn)具有致癌性，能夠?qū)е略S多放療誘發(fā)的肉瘤(radiation－induced sarcoma，RIS)，包括頭頸部放療誘發(fā)肉瘤(radiation－induced sarcoma of head and neck，RISHN)［1］。RISHN是一種頭頸部接受放療后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但惡性度高、進(jìn)展快、預(yù)后差，且發(fā)生率在逐漸增高，目前受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。本文就RISHN的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 RISHN的發(fā)生機(jī)制

目前導(dǎo)致RISHN的發(fā)生和發(fā)病率升高的原因仍不完全清楚。與RISHN發(fā)生的相關(guān)因素如下。

1．1 放療劑量

RISHN的發(fā)生需要接受較高劑量的輻射。有報(bào)道表明要導(dǎo)致RIS的發(fā)生至少需要10 Gy的劑量［2］。有文獻(xiàn)顯示在第二次世界大戰(zhàn)中日本的廣島和長(zhǎng)崎原子彈爆炸幸存者遭受的輻射量若不超過(guò)6 Gy，沒(méi)有一人發(fā)生RIS。有文獻(xiàn)表明在接受55 Gy左右的劑量后，RIS發(fā)生機(jī)會(huì)才可能明顯增高，而有學(xué)者則指出3 000 cGy是RIS發(fā)生率顯著提高的界值，少于該界值，RIS不太可能會(huì)發(fā)生。

1．2 放療技術(shù)和放療模式

放療模式也可能影響RISHN的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道正電壓放療較巨電壓放療更能夠?qū)е缕つw和皮下肉瘤，這可能是因?yàn)楹笳吣墚a(chǎn)生明顯的皮膚緩沖效應(yīng)，和導(dǎo)致骨附近的軟組織吸收了更大劑量的輻射(康普頓效應(yīng))［3］。另有報(bào)道表明，由于減少了散射和衰減，高劑量的直線(xiàn)加速器產(chǎn)生的X線(xiàn)較鈷60產(chǎn)生的射線(xiàn)更能有效穿入腫瘤組織，從而提高療效，但這種高劑量的輻射也能增高RIS發(fā)生率［3］。近年來(lái)，調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)，已被越來(lái)越多地運(yùn)用于頭頸部惡性腫瘤，包括鼻咽癌的治療，并取得了良好的效果。但有學(xué)者認(rèn)為，與普通放療相比，IMRT會(huì)給正常組織帶來(lái)更多的低劑量的照射，從而增加患放療后第二原發(fā)惡性腫瘤的機(jī)會(huì)［1，4］。為了增加到達(dá)腫瘤組織中心的有效劑量，IMRT要求加速器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致照射劑量增加，因此有學(xué)者預(yù)測(cè)接受IMRT治療可能會(huì)使放療誘發(fā)惡性腫瘤和RIS發(fā)生的機(jī)會(huì)分別增加40%和0．5%［5］。這需要今后對(duì)IMRT治療后的患者進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。

1．3 其他

(1)化療的應(yīng)用。有報(bào)道表明，患者在首發(fā)癌進(jìn)行放療同時(shí)接受化療，特別是使用烷化劑化療可使RIS發(fā)生率增加［6］。(2)CT檢查。已有報(bào)道表明，CT的射線(xiàn)照射可增加放射誘發(fā)惡性腫瘤的機(jī)會(huì)，因此不排除頭頸部惡性腫瘤患者放療后多次接受CT復(fù)查會(huì)增加RISHN的機(jī)會(huì)。(3)慢性炎癥。Takahiro等認(rèn)為，放療后引起的長(zhǎng)期慢性骨髓炎可能與放療后誘發(fā)的頭頸部惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma，MFH)的發(fā)生有關(guān)［7］。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和潛伏期

2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前診斷RISHN的標(biāo)準(zhǔn)基本上已經(jīng)確定，但仍有爭(zhēng)議，主要的爭(zhēng)議在于對(duì)從放療到誘發(fā)腫瘤發(fā)生之間潛伏期的長(zhǎng)短［1］。Cahan最早提出了RIS的診斷標(biāo)準(zhǔn):①誘發(fā)惡性腫瘤發(fā)生在首發(fā)腫瘤的受照射野內(nèi);②誘發(fā)的腫瘤與首發(fā)腫瘤病理類(lèi)型不同;③排除在首發(fā)腫瘤受照射時(shí)就存在第二原發(fā)腫瘤的可能性;④從首發(fā)腫瘤接受放療到誘發(fā)腫瘤發(fā)生之間的時(shí)間至少5年。按該標(biāo)準(zhǔn)，放療后至少超過(guò)5年發(fā)生的頭頸部肉瘤才能診斷為RISHN，但也有不少文獻(xiàn)報(bào)道了潛伏期小于5年的病例［1，3］。1999年Murray等對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作出了修正，未再提及RIS潛伏期。有學(xué)者建議，放療到肉瘤發(fā)生間隔只要不少于6個(gè)月就可診斷為RIS［5］。也有學(xué)者認(rèn)為，潛伏期不再是RIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要在接受放療的部位發(fā)生不同病理類(lèi)型的腫瘤，就可診斷為放療誘發(fā)惡性腫瘤，包括RISHN。

2．2 影響潛伏期的相關(guān)因素

目前影響RISHN潛伏期長(zhǎng)短的因素還不是十分明確。有文獻(xiàn)表明，放療劑量大于＞36 Gy者的平均潛伏期為7．4年，而＜36 Gy者為14．4年［1］，提示放療劑量與RISHN的潛伏期可能有關(guān)。然而，Patel等的研究結(jié)果卻表明放療劑量與RIS的潛伏期無(wú)關(guān)。還有文獻(xiàn)表明，接受巨電壓放療的RIS潛伏期要短于接受正電壓放療者，而接受X－線(xiàn)放療方式者，潛伏期要短于接受鈷60放療者［1］。另有學(xué)者指出，接受放療時(shí)的年齡，尤其是年齡較大的患者，RIS的潛伏期要明顯縮短，而Murray等的研究結(jié)果顯示，RIS潛伏期長(zhǎng)短與年齡無(wú)關(guān)，與其他因素，如放療方

式、放療劑量、首發(fā)腫瘤的病理類(lèi)型也無(wú)關(guān)。

3 臨床特點(diǎn)

3．1 RISHN患者性別和年齡

許多文獻(xiàn)表明，男性RISHN發(fā)生率明顯高于女性［1，3，8］，考慮與頭頸原發(fā)惡性腫瘤以男性患者居多有關(guān)。特別是在鼻咽癌流行地區(qū)，鼻咽癌患者男女比率可達(dá)3∶1。在年齡方面，有報(bào)道表明RIS的發(fā)病率在2個(gè)年齡段達(dá)到最高。第1個(gè)高峰的年齡段為10～19歲，這可能與一些兒童高發(fā)實(shí)體瘤，如遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等接受放療后導(dǎo)致RISHN有關(guān)。第2個(gè)高峰是大于50歲［3］。然而，對(duì)于在鼻咽癌流行地區(qū)，鼻咽癌患者放療后發(fā)生RISHN發(fā)生的時(shí)間較第二個(gè)高峰時(shí)間略提前［1，3］。

3．2 發(fā)病部位

有報(bào)道，鼻竇、鼻腔是RISHN最好發(fā)的部位，Cai等和Wei等報(bào)道來(lái)源于鼻竇、鼻腔的RISHN所占的比率分別是39%和35%［3，8］。而Patel等的報(bào)道卻有著不同結(jié)果，他們報(bào)道的10例RISHN中無(wú)1例來(lái)源于鼻竇和鼻腔，同時(shí)他們還回顧性分析了已經(jīng)報(bào)道的69例RISHN，其中僅3例來(lái)源于鼻竇和鼻腔。這可能是與各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道病例首發(fā)腫瘤類(lèi)型不同所致。Cai等和Wei等報(bào)道的病例主要是鼻咽癌患者，腫瘤種類(lèi)和他們接受放療的部位以及各部位接受的劑量與Patel等報(bào)道的并不完全相同。

3．3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，Wei報(bào)道的13例RISHN中僅有1例在確診時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］，與其他學(xué)者報(bào)道的一致［8］，因此大部分RISHN手術(shù)不必進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。RISHN在確診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，Xi等報(bào)道的59例RISHN中，診斷時(shí)無(wú)1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］;Wei等報(bào)道的13例RISHN亦無(wú)1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但瘤塊直徑≥5 cm且位于深部(即T2b期)的5例患者中有3例治療后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于瘤塊直徑＜5 cm者(即T1b期)，提示腫瘤大小與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)［9］。

3．4 RISHN病理類(lèi)型

RISHN雖然少見(jiàn)，但存在著多種病理分型。各種病理分型在RISHN的分布，目前各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道不一。Cai等報(bào)道纖維肉瘤是RISHN最常見(jiàn)的類(lèi)型，所占比例高于骨肉瘤和MFH［8］。而其他報(bào)道表明MFH和骨肉瘤則是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型［3］。病理類(lèi)型分布不一致的原因可能是［8，10］:①隨著免疫組織化學(xué)方法和電子顯微鏡技術(shù)在病理診斷中的應(yīng)用，一些原來(lái)診斷為MFH的病例被診斷為其他類(lèi)型，這樣會(huì)導(dǎo)致"MFH"這個(gè)名詞逐漸少用［8］;②不同的原發(fā)惡性腫瘤放療后會(huì)導(dǎo)致不同的RIS。例如，Mark等報(bào)道的3例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤放療后的RISHN的病理類(lèi)型均為骨肉瘤，而Lagrange等報(bào)道乳腺癌放療后的RIS中MFH最常見(jiàn)。

3．5 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查在RISHN早期診斷中起著重要作用。James G等對(duì)發(fā)生于骨組織的RIS在CT中的表現(xiàn)進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為CT如果發(fā)現(xiàn)放療后的骨組織中以及附近軟組織中出現(xiàn)腫塊，或者原本穩(wěn)定的骨質(zhì)形態(tài)出現(xiàn)改變，則應(yīng)考慮RIS的發(fā)生。Cai等研究發(fā)現(xiàn)RISHN在MRI和CT中主要表現(xiàn)為局部侵犯和骨質(zhì)破壞，病灶呈中等以及明顯強(qiáng)化和密度不均［8］。而國(guó)內(nèi)的羅振東等研究表明，CT顯像中軟組織腫塊包繞大小不等的高密度瘤骨形成是放療誘發(fā)骨肉瘤的主要特點(diǎn)［11］。而Makimoto研究發(fā)現(xiàn)RISHN在MRI和CT中的表現(xiàn)并無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為密度不均一、強(qiáng)化明顯的軟組織腫塊以及骨質(zhì)破壞，但MRI和CT可作為監(jiān)控RISHN發(fā)生的有效手段。Abrigo等研究的發(fā)現(xiàn)，RISHN在MRI中的表現(xiàn)與首發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)或放療誘發(fā)癌的不同。前者表現(xiàn)出腫塊增強(qiáng)程度不均，T2加權(quán)相中高密度，且RISHN腫物常累及上頜骨區(qū)造成其骨質(zhì)破壞。還有學(xué)者的結(jié)果表明，不同的影像學(xué)檢查方法在檢測(cè)RISHN中的作用并不相同，他們指出相對(duì)于CT，MRI有更好增強(qiáng)對(duì)比功能及能提供多平面分析，能夠有效區(qū)分腫塊侵犯鼻竇和黏膜炎性改變、辨認(rèn)早期顱內(nèi)、血管和骨髓的侵犯，因此能夠更好地勾勒出腫物的位置和范圍。也有學(xué)者指出，MRI在對(duì)腫瘤組織成分及周邊組織情況的分析方面優(yōu)于CT［11］。而CT除了跟MRI一樣能夠辨認(rèn)腦皮質(zhì)的侵犯外，還能夠更好地了解腫塊內(nèi)的骨化情況。近年來(lái)，一些新的影像學(xué)檢查手段，包括18－F－脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影技術(shù)(18F－fluoro－2－deoxy－d－glucose positron emission tomography，PET)的出現(xiàn)使得RISHN的早期診斷效率進(jìn)一步提高，PET在區(qū)分腫塊與周?chē)M織方面具有更高的敏感性和精度，而PET結(jié)合CT檢查(PET/CT)能夠分析瘤組織的結(jié)構(gòu)和功能之間的關(guān)系，有利于RISHN的早期診斷和治療方案的制定。

4 RISHN的治療

4．1 手術(shù)治療

手術(shù)切除是RISHN首選的治療方法，手術(shù)能否成功進(jìn)行影響患者的預(yù)后。進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的身體情況。放療后的患者，放療照射的部位及全身都會(huì)出現(xiàn)明顯的改變。特別是頭面部在接受放療后會(huì)出現(xiàn)血供欠佳、纖維化、骨髓炎、開(kāi)口受限等并發(fā)癥，而且可能伴有顱神經(jīng)損傷，甚至還出現(xiàn)放射性腦病。經(jīng)過(guò)放療后的組織，術(shù)后愈合的能力明顯下降，術(shù)后傷口裂開(kāi)率高達(dá)48%。對(duì)于出現(xiàn)放射性腦病的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者腦細(xì)胞的功能及對(duì)全麻的耐受能力，必要時(shí)應(yīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。臨床上已有合并放射性腦病的患者全麻后未能復(fù)蘇清醒的報(bào)道［1］。②選擇合適的手術(shù)方式。由于放療的組織愈合能力差，因此手術(shù)切口應(yīng)避開(kāi)受放療的部位。另外，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)盡量切除瘢痕組織，對(duì)于縫合緣張力較大者，必要時(shí)應(yīng)考慮皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)，防止切口裂開(kāi)。目前運(yùn)用于RISHN術(shù)后修補(bǔ)的皮瓣中以胸大肌皮瓣最具優(yōu)勢(shì)，該皮瓣有如下優(yōu)點(diǎn)［12］:①與頭頸部缺損區(qū)距離較近;②皮瓣血供豐富，容易存活，成功率高;③能提供較大面積肌皮瓣。還有學(xué)者建議采用了游離皮瓣進(jìn)行手術(shù)中缺損的修補(bǔ)，表明游離皮瓣是RISHN術(shù)中修補(bǔ)的可選用的材料之一。位于鼻腔、鼻竇及顱底的RISHN，

特別是鼻咽癌放療誘發(fā)肉瘤［8］，因部位深在，且靠近頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)及硬腦膜等重要結(jié)構(gòu)，處理起來(lái)難度很大。對(duì)于這些部位的RISHN，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為鼻外入路進(jìn)行切除，包括鼻側(cè)切開(kāi)、上頜骨揭翻及顱面聯(lián)合入路等，但這些術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)切口愈合不良，瘢痕明顯等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，且對(duì)于位于顱底的病變來(lái)說(shuō)，以上手術(shù)方式難以達(dá)到手術(shù)部位，造成手術(shù)困難［12］。近年來(lái)，一些學(xué)者開(kāi)展了鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行鼻腔、鼻竇及顱底的RISHN的切除，取得了一定的效果［13］。鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行RISHN切除具有以下優(yōu)點(diǎn)［13］:①可獲得很好的視覺(jué)效果，手術(shù)入路更直接，視野更清晰，操作更精細(xì);②因不需行開(kāi)放的手術(shù)切口，避免了傷口愈合不良和裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，從而滿(mǎn)足了患者微創(chuàng)美容的要求;③手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥較低，術(shù)后恢復(fù)期較短，降低了患者圍手術(shù)期痛苦，同時(shí)提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量;④對(duì)于需要多次手術(shù)的患者，經(jīng)原入路再次手術(shù)，容易達(dá)到病變部位，對(duì)機(jī)體損傷較小。

4．2 放療

RISHN對(duì)放療不敏感，且進(jìn)行第二次放療后并發(fā)癥多，進(jìn)行術(shù)后放療是否能改善RISHN的預(yù)后尚存爭(zhēng)議［1］。然而，對(duì)于切緣腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性的患者，一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后放療還是值得推薦的。目前對(duì)于RISHN放療的經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于小樣本的病例報(bào)道。Yamada等報(bào)道1例放療誘發(fā)顱底肉瘤的患者，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤后復(fù)發(fā)，經(jīng)第二次手術(shù)、γ－刀及化療等治療，腫瘤生長(zhǎng)受到了抑制，從而延長(zhǎng)了生存時(shí)間［14］。另有文獻(xiàn)報(bào)道也有對(duì)于鼻咽癌放療后誘發(fā)鼻咽部橫紋肌肉瘤的患者，僅僅接受了單純放療，鼻咽腫物全部消失，治療后隨訪(fǎng)3年無(wú)復(fù)發(fā)［9］。Tan等報(bào)道了1例鼻咽癌放療后鎖骨上的RISHN，病理類(lèi)型是多形性梭形細(xì)胞肉瘤?；颊呦冉邮艹指罘暖煼桨?，每天2次照射，總劑量48 Gy，分40次進(jìn)行。放療后予腫物完整切除，術(shù)后隨訪(fǎng)5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，且無(wú)淋巴管性水腫、嚴(yán)重纖維化等放療并發(fā)癥，提示采用超分割放療可能是治療RISHN的較為合理的放療方式。

4．3 化療

有學(xué)者對(duì)化療對(duì)RIS的療效做出了一些探討，但目前尚缺少確鑿證據(jù)來(lái)證實(shí)化療對(duì)于該腫瘤是否有效。然而對(duì)于晚期的患者，化療可延長(zhǎng)其生存時(shí)間。目前用于治療RIS的化療藥物包括阿霉素、異環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪、順鉑等，但療效不佳。有文獻(xiàn)報(bào)道放療后誘發(fā)骨肉瘤的年輕患者對(duì)氨甲喋呤有較好的反應(yīng)，顯示出一定的效果?？紤]RIS的生物學(xué)特性與原發(fā)性軟組織肉瘤相似，有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)軟組織肉瘤的治療方案可作為RIS治療的一般原則［6］。也有學(xué)者提出，術(shù)前的新輔助化療也是治療RISHN的可以選擇的方法。該方法可以提高腫瘤局部控制率，消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶和提高手術(shù)完整的切除率。目前對(duì)于RISHN的新輔助化療的臨床研究報(bào)道很少，F(xiàn)ranco等報(bào)道了3例接受了新輔助化療RISHN患者，其中1例存活了6年無(wú)復(fù)發(fā)。

4．4 靶向藥物治療

目前仍無(wú)靶向藥物治療RIS，包括RISHN的臨床報(bào)道。但由于人們對(duì)RIS發(fā)生分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，今后靶向藥物治療RIS的前景仍然十分光明。Rudy等研究發(fā)現(xiàn)，88%的RIS組織中有KIT(c－kit基因表達(dá)的蛋白)表達(dá)，而原發(fā)的軟組織肉瘤中僅22%表達(dá)該蛋白。KIT是一種跨膜的絡(luò)氨酸激酶受體，參與細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)。因此Rudy等建議，如果沒(méi)有其他有效的治療方法，采用甲磺酸伊馬替尼(一種已經(jīng)應(yīng)用于臨床的能特異性抑制KIT受體的靶向藥物)等藥物有可能對(duì)RIS，包括RISHN有效。Wei等研究發(fā)現(xiàn)100%的RISHN組織中表達(dá)抗凋亡蛋白Bcl－2，且在大部分組織呈中－高度表達(dá)。研究表明Bcl－2可能參與保護(hù)腫瘤細(xì)胞免于放化療引起的凋亡，因此針對(duì)Bcl－2的靶向治療可能會(huì)增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感性，從而提高化療的療效［9］。目前針對(duì)Bcl－2的治療已進(jìn)入包括肉瘤在內(nèi)的I期臨床試驗(yàn)［15－16］。

5 RISHN的預(yù)后

RISHN侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展較快，預(yù)后較頭頸部原發(fā)肉瘤差。Wei等報(bào)道RISHN的3年總生存率和無(wú)瘤生存率為19．1%和11．0%［3］。Mark等報(bào)道RISHN的5年總生存率僅為8%。目前認(rèn)為，與RISHN預(yù)后有關(guān)的因素主要包括:①手術(shù)是否將腫瘤完整切除。Xi等報(bào)道手術(shù)完整切除的RISHN患者的3年總生存率明顯高于手術(shù)未完整切除者(50．5%vs 0%)。Patel等研究也得出同樣的結(jié)論［17］。②是否接受放化療等輔助治療。盡管RISHN對(duì)放化療敏感性差，但考慮到RISHN不易切除完整及容易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至全身，術(shù)后放化療亦被學(xué)者們推薦。Xi等研究發(fā)現(xiàn)，一些手術(shù)完整切除，切緣腫瘤細(xì)胞陰性的RISHN預(yù)后仍差，考慮缺乏放化療是其中原因之一［1］。③RISHN進(jìn)展快，早期癥狀不典型、確診困難，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期。因此早期診斷是改善RISHN預(yù)后的關(guān)鍵;④腫瘤的大小。腫瘤大小是影響RIS預(yù)后的重要因子。Wei等研究表明，RISHN病灶直徑≥5 cm且位于深部的RISHN(即T2b期)患者治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)明顯高于直徑＜5 cm(即T1b)的患者［9］，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是嚴(yán)重影響預(yù)后的因素之一。⑤腫瘤的病理分級(jí)。Xi等研究發(fā)現(xiàn)病理分級(jí)高的RISHN(grade 3)的3年總生存率顯著低于病理分級(jí)低者(grade 1和grade 2)(0%vs 66%)［1］。⑥其他:包括確診時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和首發(fā)惡性腫瘤的治療造成的RISHN免疫功能低下。

近年來(lái)，隨著頭頸部惡性腫瘤患者接受放療后的預(yù)后不斷改善，生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，發(fā)生RISHN的病例數(shù)將會(huì)不斷增多，且大部分RISHN進(jìn)展快，預(yù)后差，因此在治療上對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。雖然目前對(duì)RISHN的病因、臨床特點(diǎn)和預(yù)后相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)有了一定的提高，治療方法有了一定的改進(jìn)，但RISHN的防治形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。早期診斷、手術(shù)完整切除、以手術(shù)為主的綜合治療手段是提高RISHN療效的關(guān)鍵。

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2014－11－17

2015－02－09)

(編輯:甘艷)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào):81360406)

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許堅(jiān)