頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療涎腺癌的近期療效

楊荃荃 李志勇 茍穎

頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療涎腺癌的近期療效

楊荃荃 李志勇 茍穎

目的探討頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療涎腺癌的近期臨床效果。方法19例涎腺癌患者均采用頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療，觀察近期臨床效果。結(jié)果治療前輕度、中度、重度VAS評(píng)分發(fā)生率分別為21．05%、47．37%、31．58%，治療后輕度、中度、重度VAS評(píng)分發(fā)生率分別為66．67%、27．77%、5．56%。治療前后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。而KPS評(píng)分上，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療涎腺癌近期療效滿意，能明顯緩解臨床癥狀，遠(yuǎn)期療效尚需做進(jìn)一步研究。

頸淋巴清掃;局部擴(kuò)大切除;涎腺癌;近期療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:990～992)

涎腺癌指的是發(fā)生在腮腺、舌下腺、頜下腺和口腔黏膜下的涎腺的腫瘤，屬于惡性腫瘤，腫瘤生長(zhǎng)較快，病程往往較短，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常和正常組織界限不清，活動(dòng)性差，晚期可侵犯皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨組織等，會(huì)造成腫瘤表面潰瘍，后期患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤表面潰瘍，疼痛伴有張口困難，而發(fā)生在腮腺周圍的還會(huì)和外耳道、顳骨、下頜骨等粘連，影響進(jìn)食和語(yǔ)言表達(dá)等。在診斷上則主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等，確診以穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查為主。在治療上目前以手術(shù)切除為主。本次研究通過(guò)觀察頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療涎腺癌的近期療效，以期尋找最佳的操作技術(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選取2010年5月－2014年5月19例涎腺癌患者為研究對(duì)象，男性9例，女性10例;年齡17～52歲，平均(27．7±3．1)歲;病程最短2周，最長(zhǎng)28周，平均(14．4±2．6)周;發(fā)病部位:腮腺區(qū)9例，下頜下腺區(qū)3例，軟腭下涎腺區(qū)7例;病理分類:下頜下腺導(dǎo)管癌7例，乳突狀囊腺癌3例，腺樣囊性癌4例，低分化型黏液表皮樣癌5例。病理分型:Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。納入標(biāo)準(zhǔn)患者均有明確的病理診斷報(bào)告確診為涎腺癌［1］，均有明確的臨床癥狀，且結(jié)合影像學(xué)檢查、穿刺等確診，且無(wú)明顯心、腦、肝腎功能損害，均能耐受手術(shù)治療，排除對(duì)藥物過(guò)敏者，排除妊娠哺乳期婦女，預(yù)期生存期在6個(gè)月以上。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1．2 方法

所有患者取全身麻醉，成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)情況選擇功能性頸清術(shù)和雙側(cè)根治性頸清術(shù)。功能性頸清術(shù)于胸鎖孔突肌下段切斷，

肩胛舌骨肌切斷后在下頜角上方副神經(jīng)向胸鎖乳突肌分支勿損傷，解剖副神經(jīng)，胸鎖孔突肌后緣中點(diǎn)，在向斜方肌前緣和鎖骨上5～7 cm進(jìn)行分離，在不損傷枕動(dòng)脈情況下節(jié)段式血供胸鎖乳突肌，游離保護(hù)頸內(nèi)靜脈。而雙側(cè)根治性頸清術(shù)則采用矩形皮瓣，以“H”型切口，從乳突沿胸鎖乳突肌中點(diǎn)向下以甲狀軟骨上緣以頸中線呈90度為中點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后予顱內(nèi)靜脈回流代償，予顱內(nèi)高壓防治措施進(jìn)行治療。另外對(duì)所有患者進(jìn)行腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)，均在病變范圍外1 cm處的正常組織切除，切除中避免損傷重要神經(jīng)血管等組織。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗菌藥物，并對(duì)腫瘤分期較高者進(jìn)行放療治療。

1．3 效果評(píng)定

按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行療效評(píng)定，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，如神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、肩部綜合征、腺瘺、死亡等，采用Karnofsky評(píng)分法(KPS評(píng)分法)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分［3］:優(yōu)秀為患者能正常生活，KPS評(píng)分在80分以上;良好為KPS評(píng)分為60～70分，患者生活基本自理;差為患者生活不能自理，需他人照顧。采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)進(jìn)行疼痛評(píng)定:0為無(wú)痛，10分為疼痛難以忍受，需鎮(zhèn)痛處理，讓患者描述自己對(duì)疼痛的感覺。分成輕、中、重度，輕度為0～3分，4～6分為中度，7～10分為重度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16．0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況

手術(shù)后并發(fā)癥主要是以感染為主，感染3例(15．79%)，肩部綜合征1例(5．26%)，腺瘺1例(5．26%)，感染率明顯高于其他并發(fā)癥率，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。死亡1例(5．26%)，是術(shù)后第1天因呼吸衰竭死亡。

2．2 治療前后KPS評(píng)分比較

術(shù)后KPS評(píng)分總有效率為88．89%，出院2周后隨訪KPS評(píng)分總有效率為88．89%，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 治療前后KPS評(píng)分比較(例，%)

2．3 治療前后VAS評(píng)分比較

對(duì)治療前后VAS評(píng)分進(jìn)行比較，治療前輕度、中度、重度VAS評(píng)分發(fā)生率分別為21．05%、47．37%、31．58%;治療后輕度、中度、重度VAS評(píng)分發(fā)生率分別為66．67%、27．77%、5．56%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

表2 治療前后VAS評(píng)分比較(例，%)

3 討論

涎腺癌在臨床上癥狀不典型，后期主要表現(xiàn)為增長(zhǎng)較快而固定的腫塊，面神經(jīng)和舌下神經(jīng)癱瘓，劇烈疼痛等癥狀，在臨床上診斷主要依靠影像學(xué)等檢查。目前在治療上仍以手術(shù)切除為主，很多低度惡性涎腺腫瘤通過(guò)腮腺淺葉切除、頜下腺切除、局部廣泛切除，原發(fā)于口腔內(nèi)小涎腺的癌腫均能得到治愈。對(duì)惡性程度高的腮腺癌則需進(jìn)行全腮腺切除，需切除面神經(jīng)或全部分支以及鄰近組織，包括局部受侵犯的皮膚、肌肉和骨以及神經(jīng)等，頜下腺癌有時(shí)需對(duì)患側(cè)下頜骨切除［4－5］。

研究［6］稱，涎腺癌頸清掃術(shù)取決于組織病理類型，涎腺癌狀細(xì)胞癌、未分化癌、低分化腺癌等是進(jìn)行選擇性頸清掃術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的則要進(jìn)行根治性頸清掃術(shù)。報(bào)道［7］通過(guò)對(duì)23例涎腺癌治療后稱，在治療涎腺癌時(shí)首先需做腮腺淺葉或頜下腺切除術(shù)，同時(shí)要切除腺周淋巴結(jié)，對(duì)口腔小涎腺分化較好的涎腺癌則做局部擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后也不需放療治療。而在本次研究中，對(duì)所有患者均進(jìn)行腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)，對(duì)腫瘤組織周圍正常組織也予切除，且術(shù)中對(duì)切除組織進(jìn)行送檢，這有利于徹底切除腫瘤組織，同時(shí)術(shù)后止血徹底，逐層縫合。從結(jié)果看出，治療后患者在生活質(zhì)量上有明顯提高，且在疼痛積分上也明顯改善，這說(shuō)明采用該方法的臨床效果是顯著的。進(jìn)一步說(shuō)，該方法增進(jìn)了患者食欲，增強(qiáng)了機(jī)體免疫力，在一定程度上延長(zhǎng)了生命時(shí)間。

在并發(fā)癥上，以感染為主，占全部并發(fā)癥的50%左右。研究［8］稱，并發(fā)癥的發(fā)生受面神經(jīng)侵犯、原發(fā)癌病理分級(jí)和呈現(xiàn)淋巴結(jié)受累、癌組織超出腺組織外等影響。分析感染較多的原因，可能是由于頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除后造成了口內(nèi)外傷口相通，加上

局部的死腔積液，引起不暢，血腫和涎瘺存在等造成感染。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良，有的還合并有肝病、糖尿病等，或是術(shù)前做過(guò)放療，本身傷口存在愈合不良等情況?？傊?，手術(shù)范圍越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，則感染的可能性也越大［9］。加上抗菌藥物本身在口頜面部難通過(guò)，較四肢腫瘤等生物利用率低，療程較長(zhǎng)。在預(yù)防措施上，要注意嚴(yán)密封閉內(nèi)創(chuàng)口，創(chuàng)面修復(fù)皮瓣的肌蒂要有效徹底止血，上頸部要消滅死腔，建立充分的有效引流。要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止涎腺瘺，要加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用。對(duì)于其他并發(fā)癥，我們的經(jīng)驗(yàn)是將腺體斷面荷包縫扎，術(shù)后口服阿托品，在腮腺區(qū)適當(dāng)加壓包扎，在頸內(nèi)側(cè)靜脈深面前斜角肌上剝離該部位的疏松結(jié)締組織，采用先鉗夾后結(jié)扎切斷方法，能有效防止肩部綜合征等出現(xiàn)［10］。

綜上所述，頸淋巴清掃聯(lián)合局部擴(kuò)大切除治療涎腺癌近期臨床效果顯著，不但能緩解患者疼痛癥狀，而且能提高患者生活質(zhì)量，且并發(fā)癥低，無(wú)明顯不良反應(yīng)，雖然感染發(fā)生率高，但經(jīng)過(guò)一系列抗感染治療后，并發(fā)癥明顯下降。研究［11］稱，其遠(yuǎn)期效果較差，5年生存率僅在30%左右，本次研究?jī)H研究近期療效，未涉及遠(yuǎn)期3、5年生存率，且對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)情況也未進(jìn)行隨訪，和臨床上多數(shù)的涎腺癌療效有一定區(qū)別，這是本次研究缺陷之處，仍有待進(jìn)一步深入研究。同時(shí)，能否結(jié)合放療等一系列方法以提高患者生存率和生存質(zhì)量也是研究重點(diǎn)。

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Short-term Efficacy of Neck Dissection Combined with Local Extended Resection for Salivary Gland Cancer

YANG Quanquan，LI Zhiyong，GOU Ying．Nanchong Central Hospital，Nanchong，637000

ObjectiveTo investigate the short－term efficacy of neck dissection combined with local extended resection for salivary gland cancer．Methods19 salivary gland cancer received neck dissection combined with local extended resection，short－term efficacy were observed．ResultsBefore treatment，incidence rates of mild，moderate，severe VAS score were 21．05%，47．37%，31．58%;after treatment，incidence rates of mild，moderate，severe VAS score were 66．67%，27．77%，5．56%，and the difference was statistically significant(P＜0．05)．There had no significant difference in KPS score before and after treatment(P＞0．05)．ConclusionNeck dissection combined with local extended resection for salivary gland cancer has good short－term efficacy，and it can significantly relieve clinical symptoms．Long－term effects still need further research．

Neck dissection;Local extended resection;Salivary gland;Short－term efficacy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．014

R739．87

:A

:1001－5930(2015)07－0990－03

2014－12－22

2015－03－25)

(編輯:甘艷)

637000四川省南充市中心醫(yī)院(楊荃荃，李志勇); 611730四川省成都市郫縣人民醫(yī)院(茍穎)