術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年食管癌患者免疫功能和預(yù)后的影響*

丁云禮， 易德發(fā)， 何玉華， 劉術(shù)堯

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院胸外科， 安徽 安慶 246000)

食管癌是我國較為常見的惡性腫瘤，男性發(fā)病率高于女性，它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括遺傳因素、不良的飲食習(xí)慣、抽煙、酗酒等［1，2］。食管癌最突出的臨床表現(xiàn)為進行性的吞咽困難，長期的進食困難導(dǎo)致患者的營養(yǎng)水平和免疫功能較差［3］，手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的恢復(fù)可以加重患者的代謝負擔(dān)，故合理的術(shù)后營養(yǎng)方式對食管癌患者的預(yù)后具有重要的意義［4］。本次研究中，我們選取100例患者作為觀察對象，研究術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年食管癌患者免疫功能和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年1月至2013年12月期間收治的100例食管癌患者作為研究對象，所有研究對象均簽署知情同意書，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。所有患者中男性59例，女性41例，患者年齡60～72歲，平均(65.2±4.3)歲。100例患者經(jīng)手術(shù)后病理確診為食管癌:其中鱗癌74例，非鱗癌26例;高分化68例，中分化23例，中低分化及低分化9例。100例患者的TNM分期如下:其中Ⅰ期7例，Ⅱ期25例，Ⅲ期47例，Ⅳ期21例。將100例患者隨機分為兩組，其中觀察組50例，采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN);對照組50例，采取胃腸外營養(yǎng)(TPN)，兩組患者的年齡、性別組成、腫瘤病理類型和分化及分期無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)和營養(yǎng)方法:所有患者術(shù)前8h開始禁飲食，手術(shù)中留置鼻胃管。患者采取標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口開胸食管癌根治術(shù)，所有手術(shù)均由年資、水平相當(dāng)?shù)母敝魅渭墑e以上的醫(yī)生主刀或指導(dǎo)下完成，患者切除腫瘤組織后送快速病理?；颊咝g(shù)前30min開始用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2d停抗生素。所有患者術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管自控式鎮(zhèn)痛泵止痛。

觀察組患者術(shù)中放置flocara鼻腸管(荷蘭Naericia公司)，患者術(shù)后4h即可用溫開水濕潤口腔，術(shù)后6～8h內(nèi)鼻飼溫?zé)岬纳睇}水500mL?；颊咝g(shù)后第1天鼻飼200mL鹽糖水。營養(yǎng)方式如下:患者術(shù)后首日采用EN泵(荷蘭Naericia公司)泵入500mL的腸內(nèi)營養(yǎng)液(商品名:百普力，生產(chǎn)單位:紐迪希亞制藥(無錫)有限公司)，速度控制為20～30mL/h，根據(jù)患者的耐受情況可在術(shù)后第2天增加至1000mL，速度為40～50ml/h，第3天可增加到1200～1500mL，速度為70～90mL/h。術(shù)后 4～7d 速度可增加到 100mL/h［5］。

對照組患者放置中心靜脈導(dǎo)管并給予營養(yǎng)支持，液體量為50mL·kg-1·d-1，總熱量按照按照非蛋白質(zhì)熱量 105kJ·kg-1·d-1提供(糖脂比 1:1，熱氮比150kcal:1g)，患者使用復(fù)方氨基酸注射液。30～40%的非蛋白質(zhì)熱量由20%的中長鏈脂肪乳供給，60～70%的熱量分別由10%和5%的葡萄糖鹽水提供［6］。

兩組患者于術(shù)后第8天進行食管造影，若傷口吻合良好，則可以開始恢復(fù)飲水并酌情進行流質(zhì)飲食，逐漸減少液體補充量。兩組患者均在術(shù)后第10d拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo):比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48h的液體引流量;比較兩組患者的住院天數(shù)和住院期間的花費。

1.3.2 胃腸功能和術(shù)后并發(fā)癥:比較兩組患者的術(shù)后首次排氣時間和排便時間，比較兩組患者的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率(惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉等)，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(吻合口瘺、切口感染、誤吸等)。

1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài):檢測手術(shù)前，術(shù)后1d和術(shù)后1周的血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)作為指標(biāo)觀察患者的營養(yǎng)狀態(tài)，比較兩組患者的體重損失(術(shù)后第8天體重至術(shù)前1d體重)。

1.3.4 免疫功能:分別檢測患者手術(shù)前，術(shù)后1d和術(shù)后1周的血清免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)和T淋巴細胞亞群分布，觀察兩組患者的免疫能力變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗和重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較:兩組患者的年齡、性別組成、腫瘤病理類型和分化及分期無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(n)

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較:兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48h的液體引流量無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，患者術(shù)后的住院時間和住院花費具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 出血量(mL)手術(shù)時間(h)引流量(mL)住院時間(d)住院花費(萬元)觀察組 289.3±46.7 4.6±1.4 405.6±87.9 8.3±1.1 3.55±0.34對照組 291.5±55.8 4.4±1.5 411.4±88.6 9.8±1.7 3.92±0.41 t 0.632 0.535 0.876 3.124 2.635 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的胃腸功能和術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組患者的術(shù)后首次排氣時間和排便時間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，患者的胃腸道反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表 3。

表3 患者的胃腸功能和術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)比較:觀察組患者的體重損失(-0.24±0.87)kg，對照組患者體重損失(0.79±1.23)kg，兩組患者的體重損失無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.354，P＞0.05)。兩組患者術(shù)后1d的血清白蛋白和前白蛋白水平較手術(shù)前明顯下降，兩組患者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后1周，兩組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平±s)

表4 兩組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平±s)

(與手術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，*P＜0.05;與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，#P＜0.05)

時間 血清白蛋白(g/L)觀察組 對照組前白蛋白(mg/L)觀察組 對照組手術(shù)前 35.5±4.7 35.8±5.1 154.7±23.4 156.3±22.7術(shù)后 1d 28.7±2.5* 29.1±2.8* 129.8±17.6*128.5±18.2*術(shù)后 1 周 34.9±4.5# 31.1±3.2* 152.2±21.3#133.7±18.9*

2.5 兩組患者的免疫功能比較:兩組患者術(shù)后1d的血清免疫球蛋白和CD3+、CD4+和CD4+/CD8+較手術(shù)前明顯下降，兩組患者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后1周，兩組患者的血清免疫球蛋白和CD3+、CD4+和CD4+/CD8+具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后的CD8+較手術(shù)前明顯上升，兩組患者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后1周，觀察組的CD8+下降，兩組患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者的免疫功能比較±s)

表5 兩組患者的免疫功能比較±s)

(與手術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，*P＜0.05;與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，#P＜0.05)

組別 時間 血清免疫球蛋白(g/L)IgA IgG IgM T淋巴細胞亞群(%)CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+觀察組 手術(shù)前 2.4±0.5 11.2±1.9 1.6±0.3 47.2±3.8 35.4±2.0 27.8±2.1 1.12±0.10術(shù)后 1d 1.8±0.2* 9.8±0.8* 1.2±0.1* 38.9±1.9* 27.6±1.5* 30.7±1.8* 1.01±0.07*術(shù)后 1 周 2.5±0.6# 13.5±2.1# 1.5±0.2# 45.9±3.5# 33.5±1.9# 23.5±1.7*# 1.13±0.08#對照組 手術(shù)前 2.5±0.4 11.3±2.0 1.5±0.4 47.3±3.7 34.5±2.1 28.1±2.3 1.14±0.09術(shù)后 1d 1.9±0.3* 9.9±0.8* 1.1±0.2* 39.1±2.0* 28.1±1.6* 31.4±1.9* 1.02±0.06*術(shù)后 1 周 2.1±0.3* 11.9±1.2* 1.3±0.3* 43.2±2.5* 31.3±1.7* 29.2±2.3 1.04±0.07*

3 討論

中國是該疾病的高發(fā)地區(qū)之一，其發(fā)生率和死亡率高居第四位，在我國，每年約15萬人死于食管癌［7］。手術(shù)是食管癌治療的首選方法，常用手術(shù)方式為病變食管切除后吻合［8］。食管癌患者由于長期的吞咽和禁食困難，身體的營養(yǎng)和免疫水平均較為低下，故手術(shù)后應(yīng)該積極采取合理的營養(yǎng)方式，促進患者的康復(fù)［9］。

研究表明，消化道手術(shù)患者的小腸蠕動及吸收功能可在術(shù)后12h內(nèi)恢復(fù)，故早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有可行性［10］。觀察組50例患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者術(shù)后的住院時間和住院花費均明顯少于對照組，患者術(shù)后排氣和排便早于對照組，且患者的胃腸道反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加。說明早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可以較為安全的促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間從而節(jié)約費用。對兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行比較，觀察組患者的體重損失(-0.24±0.87)kg，對照組患者體重損失(0.79±1.23)kg，手術(shù)一周后兩組患者的血清白蛋白和前白蛋白具有明顯的差異，說明觀察組患者的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組。

由于腫瘤的消耗和長期的吞咽困難，食管癌患者多存在基礎(chǔ)性的營養(yǎng)不良，患者的免疫功能較為低下。小腸被認(rèn)為是機體重要的免疫器官之一，存在大量的淋巴組織，同時也是淋巴細胞的發(fā)生地之一［11］。小腸淋巴集合淋巴管內(nèi)具有豐富的T細胞亞群、B細胞及NK細胞，當(dāng)接觸外界抗原后，T細胞和B細胞被迅速激活，并向腸系膜淋巴管轉(zhuǎn)移，通過胸導(dǎo)管進入血液循環(huán)，參與全身的免疫反應(yīng)［12］。故恢復(fù)和維持患者的腸道功能對患者的細胞和體液免疫功能意義重大。本次研究中，兩組患者術(shù)后第1天的血清免疫球蛋白和CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+較手術(shù)前明顯下降，術(shù)后 7d后觀察組的上述免疫功能指標(biāo)均明顯上升，接近手術(shù)前水平。同時，研究發(fā)現(xiàn)腸黏膜的70%的營養(yǎng)供應(yīng)來源于腸腔內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，僅有30%來源于血液循環(huán)，故與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)除了可以恢復(fù)腸道蠕動、促進排氣和排便外，還可以促進腸黏膜功能的恢復(fù)。腸黏膜吸收功能的恢復(fù)可以改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，腸黏膜的屏障功能對機體的免疫功能恢復(fù)意義較大。腸外營養(yǎng)和禁食可以導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和腸道菌群易位，大量炎癥因子的釋放可以影響機體的免疫功能;內(nèi)毒素血癥可以進一步加重腸黏膜的損傷，導(dǎo)致患者腸黏膜通透性增加。故早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效促進患者免疫功能的恢復(fù)。

［1］ 張思維，張敏，李光琳，等.2003年至2007年中國食管癌發(fā)病與死亡分析［J］.中國腫瘤，2012，21(4):241～247.

［2］ 朱明，孫運良，楊紅，等.贛榆縣食管癌發(fā)病情況及危險因素調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(5):797～798.

［3］ Ryan A M，Reynolds J V，Healy L，et al.Enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid(EPA)preserves lean body mass following esophageal cancer surgery:results of a double-blinded randomized controlled trial［J］.Ann Surg，2009，249(3):355～363.

［4］ Islami F，Kamangar F.Helicobacter pylori and esophageal cancer risk:a meta-analysis［J］.Cancer Prev Res(Phila) ，2008，1(5):329～338.

［5］ 李衛(wèi)，趙雍凡.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者腸黏膜屏障功能的影響［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):108～111.

［6］ 徐衛(wèi)華，錢永躍.食管癌兩切口術(shù)后病人早期行不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的研究［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(2):87～89.

［7］ 鄒紹靜，何敬東，劉仕鵬，等.淮安市居民食管癌發(fā)病因素病例對照研究［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21(004):447～449.

［8］ Seike J，Tangoku A，Yuasa Y，et al.The effect of nutritional support on the immune function in the acute postoperative pe-riod after esophageal cancer surgery:total parenteral nutrition versus enteral nutrition［J］.Med Invest，2011，58(1 ～ 2):75～80.

［9］ Kono K，Mizukami Y，Daigo Y，et al.Vaccination with multiple peptides derived from novel cancer-testis antigens can induce specific T-cell responses and clinical responses in advanced esophageal cancer［J］.Cancer sci，2009，100(8):1502～1509.

［10］ Braga M，Vignali A，Gianotti L，et al.Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations［J］.Eur Surg，1996，162(2):105～112.

［11］ 夏曉明，施仁忠，張亞鋒.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者免疫功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(18):38～39.

［12］ 徐林友，吳斌，洪偉.食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(2):231～233.