醫(yī)患糾紛處置演進(jìn)與法制困境

胡亞瓊，陳 蓓，鄭陸林

（1.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200040；2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，上海 200041）

20世紀(jì)90年代的《醫(yī)療事故處理辦法》、2002年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定、2003年最高人民法院的《關(guān)于人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉尅贰?005年職業(yè)化“醫(yī)鬧”的出現(xiàn)、2009年底通過(guò)的《侵權(quán)責(zé)任法》、2010年醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的啟動(dòng)，十余年間的政策調(diào)節(jié)、法制調(diào)解、行政干預(yù)，似乎并沒(méi)有扭轉(zhuǎn)醫(yī)患關(guān)系的緊張局面。完善法制體系、統(tǒng)一裁定標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)公平公正，切實(shí)保障醫(yī)患雙方的權(quán)益是打開(kāi)醫(yī)患矛盾僵局、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、構(gòu)建穩(wěn)定和諧社會(huì)的根本方法。

1 概念的界定和辨析

醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患糾紛、醫(yī)療行為過(guò)失、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等概念界定，以及相應(yīng)的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)一直在法學(xué)界和醫(yī)療行業(yè)中存在爭(zhēng)議。

1.1 醫(yī)療事故概念的界定

1987年，在總結(jié)解放初期五六十年代至“文革”及其后期等不同歷史階段處理醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，頒布了我國(guó)第一部專(zhuān)門(mén)用于醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)《醫(yī)療事故處理辦法》。1988年5月，衛(wèi)生部下發(fā)文件，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療事故的五個(gè)構(gòu)成條件，包括醫(yī)療事故行為人的范圍、資質(zhì)、發(fā)生的時(shí)機(jī)，造成病員危害的結(jié)果必須符合“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”，危害行為和結(jié)果之間直接的因果關(guān)系等。

2002年4月，新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》公布，規(guī)定醫(yī)療事故是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。新的《條例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療事故的成立，除要求損害后果外，還要求醫(yī)方的“違法、違規(guī)和主觀過(guò)失”，而醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療事故[1]。

1.2 醫(yī)療糾紛和醫(yī)患糾紛的概念辨析

醫(yī)療糾紛特指患方在醫(yī)院就診過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者實(shí)施的醫(yī)療診療行為持有異議而引發(fā)的糾紛。其因具體的醫(yī)療診療行為，比如實(shí)施了錯(cuò)誤的診斷、治療、操作等醫(yī)療行為直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良后果所引發(fā)的爭(zhēng)議。而醫(yī)患糾紛專(zhuān)指發(fā)生在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的，包括醫(yī)療糾紛在內(nèi)的所有民事權(quán)益的爭(zhēng)議，比如有關(guān)名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、肖像權(quán)、處分權(quán)、知情同意權(quán)、在院內(nèi)地上跌倒、財(cái)物被盜等情況的爭(zhēng)議。因此，醫(yī)療糾紛是專(zhuān)指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療診療行為引發(fā)爭(zhēng)議的概念，而醫(yī)患糾紛是醫(yī)方和患方之間的所有民事權(quán)益爭(zhēng)議的大概念。

2 醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀及其成因分析

2.1 醫(yī)患糾紛的突出狀況

據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年全國(guó)醫(yī)療糾紛事件共發(fā)生10248件，2009年上升為16448件，2010年進(jìn)一步上升至17243件，較5年前增長(zhǎng)了68.3%，2013年已經(jīng)多達(dá)7萬(wàn)件左右。近兩年來(lái)，惡性傷醫(yī)事件連續(xù)頻發(fā)。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)近日發(fā)布的《醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報(bào)告》顯示，暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，住院區(qū)、就診區(qū)、辦公區(qū)成為醫(yī)院場(chǎng)所發(fā)生暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)區(qū)。報(bào)告指出，惡性暴力傷醫(yī)是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場(chǎng)所軀體受到攻擊，造成功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果。報(bào)告調(diào)查了全國(guó)316家醫(yī)院、8388名醫(yī)務(wù)人員和8204名患者。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅較為普遍，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的90%上升至2012年的96%；醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%；每年發(fā)生次數(shù)在6次及以上的比例逐年上升，2012年（8.3%）是2008年（4.5%）的將近兩倍，達(dá)到頂峰。報(bào)告指出，惡性傷醫(yī)事件大多不是因醫(yī)療糾紛造成。在對(duì)2012年11起惡性傷醫(yī)事件分析中發(fā)現(xiàn)，僅有3起與醫(yī)院有醫(yī)療糾紛，其余主要因?yàn)榧膊o(wú)法治愈而遷怒醫(yī)生，還有部分因支付醫(yī)療費(fèi)困難而在醫(yī)院鬧事[2]。

2.2 醫(yī)患糾紛的成因分析

醫(yī)者施醫(yī)，患者求醫(yī)，醫(yī)患雙方是社會(huì)公共關(guān)系的一種特殊表現(xiàn)形式，醫(yī)生與患者為維護(hù)和促進(jìn)健康而建立起來(lái)的一種人際關(guān)系。在誠(chéng)信托付、有效溝通、互動(dòng)合作中，患者得到診療效果，醫(yī)生獲得技術(shù)回報(bào)。

醫(yī)患之間“健康所系、性命相托”的緊密聯(lián)系在現(xiàn)實(shí)的考驗(yàn)中不容樂(lè)觀。（1）醫(yī)療資源問(wèn)題。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系尚不能滿足人民基本醫(yī)療服務(wù)需要。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入不足，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行自負(fù)盈虧的體制，醫(yī)療資源分配存在嚴(yán)重的不平衡，患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。（2）制度倫理問(wèn)題。制度倫理促進(jìn)政治規(guī)章和倫理規(guī)范。通過(guò)效率和公正的兼顧，協(xié)調(diào)各種利益關(guān)系。而制度倫理失序造成了醫(yī)療制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過(guò)程中公平與效率的失衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理中經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的矛盾、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀中個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的落差。（3）醫(yī)患溝通問(wèn)題。醫(yī)療資源分配不合理、患者就醫(yī)診療無(wú)序化，使醫(yī)生超負(fù)荷工作現(xiàn)象普遍存在，使其無(wú)力完善與患者的溝通；同時(shí)，醫(yī)療教育在醫(yī)患溝通技能中未給予強(qiáng)化訓(xùn)練，使得醫(yī)生缺乏良好的溝通技能。（4）醫(yī)療行業(yè)的特殊性使醫(yī)方具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，患者申訴和維護(hù)權(quán)益渠道不暢通，發(fā)生醫(yī)療事故之后，通過(guò)醫(yī)療事故鑒定等方式維護(hù)權(quán)益的成本太高[3]。

2.3 醫(yī)患糾紛處置的法制困境

20世紀(jì)50年代，涉及醫(yī)療糾紛的尸體解剖相關(guān)暫時(shí)規(guī)定出臺(tái)，少數(shù)醫(yī)院成立了醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)。這些糾紛主要由法院處理，其中有很多案件未經(jīng)鑒定就被認(rèn)作是醫(yī)療事故。從20世紀(jì)50年代末期到70年代中后期，醫(yī)療糾紛主要由衛(wèi)生行政部門(mén)處理。法院基本不介入，患者也不能得到正常賠償。

20世紀(jì)90年代，醫(yī)患糾紛處置的依據(jù)是《醫(yī)療事故處理辦法》，由國(guó)務(wù)院在1987年6月頒布，1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療事故處理辦法若干問(wèn)題的說(shuō)明》。當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位，患方則由于自身知識(shí)結(jié)構(gòu)及認(rèn)識(shí)有限，在醫(yī)療行為活動(dòng)中處于被動(dòng)的弱勢(shì)地位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員寄予希望及敬重，對(duì)于醫(yī)療結(jié)果患方并未對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其醫(yī)療行為提出異議。當(dāng)時(shí)患者維權(quán)獲益較低，一次性最高限額補(bǔ)償一般只有幾千元。

2002年出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》只適用于處理構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，對(duì)于那些有損害事實(shí)，但又不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛則不適用。其一，增加了賠償數(shù)額，意在改善患者的弱勢(shì)地位。其二，提出了舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，要求醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中要證明自己無(wú)過(guò)，醫(yī)生為在對(duì)簿公堂時(shí)準(zhǔn)備“證據(jù)”自證清白，自此，使目前普遍認(rèn)為的“過(guò)度醫(yī)療”發(fā)跡。其三，做出了醫(yī)療事故鑒定的組織者由衛(wèi)生局變?yōu)獒t(yī)學(xué)會(huì)的修改，但醫(yī)學(xué)會(huì)與衛(wèi)生局之間有著“本是同根生”的天然聯(lián)系，以及醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定人不出庭接受質(zhì)證，這讓患方對(duì)醫(yī)療事故鑒定心存疑慮。同時(shí)，醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的“二元化”矛盾激化，醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定分別由醫(yī)學(xué)會(huì)和社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)方和患方各執(zhí)一詞，使得醫(yī)療糾紛訴訟很難達(dá)成共識(shí)。

2003年，最高人民法院出臺(tái)了《關(guān)于人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉尅?，產(chǎn)生了“二元化”的賠償標(biāo)準(zhǔn)。“醫(yī)療事故侵權(quán)”適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的低標(biāo)準(zhǔn)，只賠精神損失費(fèi)，不賠死亡賠償金和殘疾賠償金。而“非醫(yī)療事故”則適用上述司法解釋的高標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2005年，職業(yè)化醫(yī)鬧開(kāi)始出現(xiàn)。“職業(yè)醫(yī)鬧”的出現(xiàn)嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常診療秩序，部分醫(yī)務(wù)人員的人身安全受到嚴(yán)重威脅。醫(yī)務(wù)人員被傷害事件也使得部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)安全感與榮譽(yù)感，產(chǎn)生一定程度上的職業(yè)倦怠感。2013年最高院關(guān)于尋釁滋事的司法解釋出來(lái)之前，出現(xiàn)了醫(yī)患雙方都依靠黑社會(huì)的現(xiàn)象，公安機(jī)關(guān)不愿意介入醫(yī)患糾紛[5]。

2.4 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后的局面

醫(yī)療糾紛是典型的侵權(quán)案件，往往是位階較低的行政法規(guī)、司法解釋、地方法規(guī)、部門(mén)規(guī)章等才會(huì)有具體的規(guī)定，受法律位階的限制，這類(lèi)規(guī)定難以顧全大局。

2009年底通過(guò)的《侵權(quán)責(zé)任法》，于2010年7月1日實(shí)施，有以下幾個(gè)變化特點(diǎn)：（1）進(jìn)一步明確了醫(yī)療糾紛的處理原則、法律依據(jù)；（2）包含了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則三種舉證歸責(zé)原則，平衡了醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任，但具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步細(xì)化；（3）解決了衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》和《人身?yè)p害賠償解釋》賠償標(biāo)準(zhǔn)雙軌制的混亂問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整了醫(yī)療糾紛處理的賠償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)；（4）“二元化”訴訟方式被正式統(tǒng)一為“涉及醫(yī)療侵權(quán)的訴訟”，第七章專(zhuān)章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，其中所規(guī)定的醫(yī)療損害方面的損害賠償不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故；（5）醫(yī)療糾紛中的鑒定問(wèn)題依舊為“二元化”。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)果只針對(duì)醫(yī)療事故是否構(gòu)成，無(wú)法處理未構(gòu)成醫(yī)療事故、但是確實(shí)造成損害的案件，造成醫(yī)療事故鑒定意見(jiàn)不能被法庭作為證據(jù)認(rèn)定的情形。司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)可以作為有力的證據(jù)來(lái)使用，但一般必須雙方同時(shí)通過(guò)法院委托來(lái)進(jìn)行，程序相對(duì)較為復(fù)雜，需要較高的鑒定費(fèi)用，門(mén)檻較高；（6）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)情形作出了明確規(guī)定，如緊急情況下醫(yī)方有權(quán)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，而無(wú)需取得患方或者患方家屬的同意[6]。

為引導(dǎo)患者通過(guò)訴訟理性維權(quán)，《侵權(quán)責(zé)任法》中指出致人死亡的侵權(quán)行為應(yīng)支付死亡賠償金。但實(shí)際中，高額死亡賠償金使院方與患方產(chǎn)生了對(duì)峙而微妙的心理變化。因?yàn)榧蓱劯哳~賠償，醫(yī)院采取遮掩和推諉，這樣的反應(yīng)讓患方更相信“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”才是唯一的解決路徑。患方對(duì)于維權(quán)成本和周期的考慮、院方對(duì)訴訟代價(jià)的權(quán)衡使“私了”在醫(yī)療糾紛中的權(quán)重上升，走向非理性的可能因此增加。從法院訴訟角度終結(jié)了原來(lái)醫(yī)療糾紛“二元化”的處理方式，醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中仍然在立案標(biāo)準(zhǔn)、舉證責(zé)任、司法鑒定中存在一些爭(zhēng)議問(wèn)題，以及沖突和矛盾[7]。

2009年開(kāi)始，多地陸續(xù)出臺(tái)了禁止“私了”的規(guī)定，設(shè)置限額。索賠金額超出1～3萬(wàn)元范圍的，應(yīng)當(dāng)通過(guò)人民調(diào)解或訴訟方式予以解決。然而，第三方的中立性尚未被醫(yī)患認(rèn)可[8]。

第三方調(diào)解機(jī)制是醫(yī)療糾紛通過(guò)中立的調(diào)解方的介入，在院方和病人之間進(jìn)行溝通。主要有四種模式，比如以專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)W會(huì)為依托的南京模式、以人民調(diào)解委員會(huì)為依托的上海模式、以政府主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛綜合調(diào)處的天津模式和由保險(xiǎn)公司出資設(shè)立的調(diào)處理賠的北京模式。第三方調(diào)解機(jī)制的優(yōu)勢(shì)在于嚴(yán)格按照法定的程序和形式給醫(yī)患雙方算“明細(xì)賬”，既維護(hù)患方的權(quán)益，同時(shí)也防止國(guó)有資產(chǎn)的任意流失。第三方調(diào)解機(jī)制將糾紛從院內(nèi)沖突引向院外調(diào)解，有效減少患方到醫(yī)院鬧事的次數(shù)，有效維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。但是，第三方調(diào)解機(jī)制的公信力、合法性和簡(jiǎn)化程序?qū)崿F(xiàn)便捷等問(wèn)題有待進(jìn)一步完善。一是醫(yī)調(diào)委行政化色彩濃厚，缺乏民間調(diào)解所具有的內(nèi)在活力；二是調(diào)解程序隨意性太強(qiáng)，調(diào)解的公平性與合法性備受質(zhì)疑；三是缺乏配套制度保障，調(diào)解的主動(dòng)性與有效性大打折扣[9]。

3 國(guó)外醫(yī)患糾紛處置方式的借鑒與啟示

有效緩解醫(yī)患矛盾方面，各國(guó)正采取不同的方式。美國(guó)處理醫(yī)療糾紛旨在照顧醫(yī)患雙方，努力尋找雙方利益的平衡點(diǎn)；日本采取一系列措施有效緩解醫(yī)患矛盾；俄羅斯處理醫(yī)療糾紛一般傾向于通過(guò)法律手段來(lái)解決；德國(guó)和新加坡則積極通過(guò)庭外調(diào)解來(lái)化解糾紛。國(guó)外的理論與實(shí)踐可以給我們帶來(lái)如下啟示：

（1）完善立法，醫(yī)法結(jié)合。清理舊有的法律條文，盡快制訂和頒布《醫(yī)患糾紛人民調(diào)解法》，建立統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定制度。比如，對(duì)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織的組織構(gòu)架、工作流程、經(jīng)費(fèi)保障、人員配置和配套措施等作出具體而全面的規(guī)定。法律體系的科學(xué)統(tǒng)一為醫(yī)患糾紛的妥善處置提供法治保障。

（2）推廣強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。落實(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，不僅可以滿足受害人的賠償利益，而且能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少壓力。擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍，保證其有效實(shí)施，從而使醫(yī)方減少“防御性醫(yī)療”和試圖逃避《侵權(quán)責(zé)任法》的適用[10]。

（3）加強(qiáng)制度倫理建設(shè)。制度倫理是制度和倫理的有機(jī)統(tǒng)一，既保障了患者的權(quán)利，又兼顧醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。在中國(guó)轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，倫理的制度化、規(guī)范化、法制化，制度的人性化、社會(huì)化、精細(xì)化，從制度安排對(duì)人的生存與發(fā)展的影響來(lái)研究如何構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

[1] 李卓凝，張轉(zhuǎn)利.醫(yī)法結(jié)合是醫(yī)療糾紛鑒定的必然趨勢(shì)[J].中國(guó)司法鑒定，2009，（6）：74-76.

[2] 馮俊敏，李玉明，韓晨光，等.418篇醫(yī)療糾紛文獻(xiàn)回顧性分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（9）：77-79.

[3] 譚彥芳，林銘，金平，等.淺析醫(yī)療糾紛的成因與防范[J].中華醫(yī)院管理雜志，200，24（z1）：89-90.

[4] 張丹，石東風(fēng).醫(yī)療糾紛調(diào)處的法律問(wèn)題研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30（9）：52-54.

[5] 袁偉偉，旋妮玲.以“醫(yī)鬧”為突破點(diǎn)的醫(yī)療糾紛解決辦法[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，（7）：1172-1174.

[6] 梁麗萍.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前后醫(yī)療糾紛處理的意義[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013，21（2）：180-181.

[7] 劉秀芝，葛艷.《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛處理影響的分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜，2011，27（7）：72-73.

[8] 趙桐，唐怡.醫(yī)德法并重解決醫(yī)患糾紛——基于幾起重大醫(yī)患事件的反思[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（3）：187-188.

[9] 包桂麗，滕宏飛.醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解機(jī)制[J].法制與社會(huì)，2011，（11）：46-50.

[10] 李倩華，陳娜娜.《侵權(quán)責(zé)任法》背景下醫(yī)療糾紛處理疑難點(diǎn)[J].法制與社會(huì)，2013，（11）：231-232.