醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理實(shí)踐與思考

蒙海

醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是新醫(yī)改的一項具體措施。但是，實(shí)施市級統(tǒng)籌也面臨諸多問題，特別是貧困地區(qū)，政府財力有限，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，管理人才缺乏等問題尤為突出。本文以百色市為例，分析醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施之初存在的困難和問題，并結(jié)合幾年來的管理實(shí)踐，探討醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理相關(guān)問題。

一、百色市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之初面臨的困難和問題

（一）縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，統(tǒng)一政策有難度

由于貧困地區(qū)的縣（區(qū)）之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，財政支付能力有強(qiáng)有弱。在縣級統(tǒng)籌時期，百色市各縣（區(qū)）自定政策，建立了統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，但繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例都不規(guī)范，有的縣未執(zhí)行文件規(guī)定的繳費(fèi)比例，或是對企業(yè)單位和行政事業(yè)單位執(zhí)行不同的繳費(fèi)比例，即企業(yè)單位參保時按文件規(guī)定的繳費(fèi)比例繳費(fèi)，但行政事業(yè)單位職工卻由財政部門代繳費(fèi)，財政部門根據(jù)財力劃一個數(shù)額到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并沒有按繳費(fèi)比例計算，往往存在少繳現(xiàn)象。繳費(fèi)基數(shù)也未認(rèn)真核對，個別縣行政事業(yè)單位職工繳費(fèi)基數(shù)僅為基本工資，且?guī)啄甓疾蛔儎樱嬖谌藶榻档屠U費(fèi)基數(shù)等情況。據(jù)統(tǒng)計，有些縣文件規(guī)定用人單位繳費(fèi)率是6%，而財政實(shí)際撥款僅為3%-4%之間，財政欠繳醫(yī)療保險費(fèi)嚴(yán)重。根據(jù)市級統(tǒng)籌測算，百色市擬統(tǒng)一按“6+2”繳費(fèi)，但部分縣財政認(rèn)為單位繳費(fèi)率6%過高，增加財政負(fù)擔(dān)，還擔(dān)心這筆錢交到市里，自己“吃虧”。這既是困難，也是阻力，但是，政策的統(tǒng)一是實(shí)施市級統(tǒng)籌必須解決的首要問題。

（二）統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)需要投入，財政支持度不高

原來已建立有信息系統(tǒng)的縣，擔(dān)心系統(tǒng)要升級改造，財政又要投入費(fèi)用，增加財政負(fù)擔(dān)，甚至堅持要使用原來的系統(tǒng)。未建立信息系統(tǒng)的縣，認(rèn)為地方財政困難，建立系統(tǒng)財政將要投入更大的財力，增加財政支出。因此，各縣（區(qū)）財政部門普遍對市級統(tǒng)籌持觀望和消極態(tài)度。

（三）費(fèi)用管理意識減弱，對基金管理不利

市級統(tǒng)籌前，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“重經(jīng)辦輕監(jiān)管”的做法，削弱對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，費(fèi)用管理意識減弱。甚至存在上交多少資金就要申請回?fù)芏嗌儋Y金的想法，擔(dān)心自己“吃虧”?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也擔(dān)心實(shí)行市級統(tǒng)籌后，市里就醫(yī)不算異地了，參保人就醫(yī)選擇范圍大，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量會減少，影響醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合想方設(shè)法從市級申請回?fù)芨噘Y金，以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入減少問題。市本級也有部分同志擔(dān)心市級統(tǒng)籌后，增加工作量，管理難度加大，基金風(fēng)險系數(shù)增大。

二、百色市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理的措施和做法

（一）廣泛宣傳，確保市級統(tǒng)籌做到“五統(tǒng)一”

在政策制定和征求意見階段，百色市加大醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理的宣傳，甚至到領(lǐng)導(dǎo)層中進(jìn)行宣講，使各級政府領(lǐng)導(dǎo)明白提高統(tǒng)籌層次才能提高保障待遇，讓社會各界知曉市級統(tǒng)籌的重要意義。在制定政策過程中，百色市不僅加大對醫(yī)療保險政策的宣傳力度，還加強(qiáng)與各縣（區(qū)）政府領(lǐng)導(dǎo)、財政部門面對面的溝通交流，明確參保繳費(fèi)的權(quán)利和義務(wù)，消除參保繳費(fèi)會“吃虧”的錯誤想法。經(jīng)過多方努力，最初有阻力的縣領(lǐng)導(dǎo)表態(tài)“財政再困難，也不能拖欠職工的醫(yī)療保險費(fèi)，不能降低職工應(yīng)得到的待遇”，順利解決了統(tǒng)一繳費(fèi)比例的問題，繳費(fèi)基數(shù)、基金劃撥和管理等問題也隨之迎刃而解。由于宣傳到位，2011年1月，百色市如期啟動實(shí)施醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理制度，并在政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦上做到“五統(tǒng)一”，即“統(tǒng)一參保范圍和對象，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算辦法、統(tǒng)一基金財務(wù)賬戶管理、統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)”。

（二）積極籌集資金，統(tǒng)一建設(shè)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一卡通”

百色市本級利用市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金歸集到市里統(tǒng)一管理之機(jī)，通過市場化運(yùn)作，采取招標(biāo)方式，把全市醫(yī)療保險基金歸集到3家銀行開設(shè)賬戶，由開戶銀行出資建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，既減輕財政負(fù)擔(dān)，又高標(biāo)準(zhǔn)地按“金保工程”建設(shè)了數(shù)據(jù)大集中的信息管理系統(tǒng)，同時解決醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)部分辦公設(shè)備陳舊的問題。3年來，3家銀行共同出資2600萬元，用于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一使用廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障信息中心開發(fā)的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，且數(shù)據(jù)中心設(shè)在自治區(qū)首府南寧市。全市500多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，向參保人發(fā)放符合國家標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡，全面實(shí)現(xiàn)“一卡通”。

（三）探索實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支+超支分擔(dān)”基金監(jiān)管機(jī)制，提高費(fèi)用管理意識

市級統(tǒng)籌實(shí)施后，基金實(shí)行“先收再撥”制度，即各縣（區(qū)）先上劃原賬戶內(nèi)所有資金，在市級設(shè)立各項基金財政專戶和收支戶，各縣（區(qū)）僅保留收支戶，撤銷原財政專戶。再由市里根據(jù)預(yù)算，下?lián)芨骺h（區(qū)）2個月的周轉(zhuǎn)金，用于支付本縣（區(qū)）即時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各縣（區(qū)）所支出的費(fèi)用要建立流水賬，按月向市級申請回?fù)苜Y金，并附清單。在管理基金上，既執(zhí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，又在后臺建立“分賬管理”，強(qiáng)化各縣（區(qū)）的費(fèi)用管理意識，建立超支分擔(dān)機(jī)制。年末結(jié)算時，當(dāng)年出現(xiàn)收不抵支的，結(jié)合征繳任務(wù)、付費(fèi)總額指標(biāo)和實(shí)際支出等情況，先從各縣（區(qū)）結(jié)余資金中調(diào)劑，無法調(diào)劑或調(diào)劑不足的，由市級調(diào)劑。對調(diào)劑后的超支部分，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)一部分費(fèi)用，原則上不增加各級財政的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格執(zhí)行“以收定支、收支平衡”的醫(yī)療保險基金籌集和使用原則，確保基金收支平衡。

（四）全面實(shí)施付費(fèi)總額控制指標(biāo)，確?；鹗罩胶?/p>

雖然市級統(tǒng)籌之初，費(fèi)用結(jié)算辦法明確“總量控制、定額管理、彈性結(jié)算、超額分擔(dān)、結(jié)余補(bǔ)貼”的基金結(jié)算總原則，但是在實(shí)際操作中，基金的“總量控制”僅在年終結(jié)算時，商談各醫(yī)院的彈性補(bǔ)助比例時作為參考而已，并沒有對各醫(yī)院下達(dá)總量控制指標(biāo)。2011年實(shí)施市級統(tǒng)籌的第一年，全市統(tǒng)籌基金當(dāng)期仍有結(jié)余1000多萬元，但是2012年統(tǒng)籌基金當(dāng)期超支8000多萬元。經(jīng)過認(rèn)真分析，認(rèn)為基金超支的主要原因：一是按醫(yī)改政策要求，大幅度提高參保人員待遇;二是起付線過低，沒有約束參保人的住院行為;三是各醫(yī)院的總量控制指標(biāo)不明確，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。恰在這時，人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號），百色市根據(jù)文件精神，在調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)等政策的基礎(chǔ)上，把付費(fèi)總額控制指標(biāo)列入2013年服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，并根據(jù)前3年的數(shù)據(jù)測算，下達(dá)每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金付費(fèi)總額指標(biāo)，輔以“按服務(wù)單元付費(fèi)+萬元以上病例補(bǔ)償+彈性結(jié)算”的復(fù)合付費(fèi)方式。實(shí)踐證明，實(shí)行付費(fèi)總額控制對有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長發(fā)揮了積極的作用。

三、百色市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的效果與思考

（一）規(guī)范參保登記和繳費(fèi)基數(shù)，確保基金應(yīng)收盡收

縣級統(tǒng)籌時，由于政策由縣里制定，財政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位醫(yī)療保險費(fèi)繳納由縣財政部門決定，導(dǎo)致行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險費(fèi)都由財政部門直接撥付到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，財政困難的縣經(jīng)常拖欠醫(yī)療保險費(fèi)，財政寬裕的縣也撥付不足，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又不能停止行政事業(yè)單位職工的醫(yī)療保險待遇，形成企業(yè)足額繳費(fèi)、財政長期欠費(fèi)的“機(jī)關(guān)吃企業(yè)”現(xiàn)象。市級統(tǒng)籌后，所有行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險費(fèi)納入部門預(yù)算，所有單位必須按時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報繳費(fèi)，且實(shí)行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)自動控費(fèi)，最長3個月不申報繳費(fèi)的，一律由計算機(jī)自動凍結(jié)社?？?，暫停該單位所有人員的醫(yī)療保險待遇，直到足額補(bǔ)繳費(fèi)為止。同時，狠抓參保擴(kuò)面和基金征繳，既做到制度全覆蓋，又規(guī)范參保登記和繳費(fèi)基數(shù)的稽核工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)的統(tǒng)計口徑，全市統(tǒng)一規(guī)定最低繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)年限，加強(qiáng)繳費(fèi)基數(shù)的稽核力度，確保基金應(yīng)收盡收。據(jù)統(tǒng)計，2013年全市征繳職工醫(yī)療保險基金5.7億元，比市級統(tǒng)籌前的2010年增長了147.8%。

（二）建立聯(lián)網(wǎng)互通的信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一卡通”，解決異地就醫(yī)即時結(jié)算問題

市級統(tǒng)籌前，有少數(shù)縣因財力不足，仍采用手工操作。部分縣建立了簡易的信息系統(tǒng)，發(fā)放磁條醫(yī)療保險卡，本縣內(nèi)可以刷卡記賬，但也無法解決到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算問題。市級統(tǒng)籌后，按照“數(shù)據(jù)向上集中，業(yè)務(wù)向下延伸”的工作思路，統(tǒng)一啟用金保工程醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫設(shè)在自治區(qū)人社廳信息中心，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)大集中”，并向參保人發(fā)放符合國家標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡。全市500多個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及市、縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，并與自治區(qū)級駐南寧市的4家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級聯(lián)網(wǎng)互通，參保人可以在任何一個定點(diǎn)機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)結(jié)算，方便快捷，真正實(shí)現(xiàn)“一卡通”，解決異地就醫(yī)即時結(jié)算問題，受到參保人的普遍稱贊。

（三）醫(yī)療保險待遇大幅度提高，基金抗風(fēng)險能力不斷增強(qiáng)

實(shí)行市級統(tǒng)籌后，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，大大提高基金的抗風(fēng)險能力，參保人獲得最大的好處就是待遇大幅度提高，主要表現(xiàn)為“一高一低”，即住院最高支付限額由原來的最高4萬元提高到10萬元（大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌還有最高限額為20萬元的保障，即一個參保年度內(nèi)，參保人醫(yī)療保險待遇提高到30萬元），個人自付比例從最高自付30%降到15%左右。據(jù)統(tǒng)計，2011年是實(shí)施市級統(tǒng)籌的第一年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出比2010年增長了82.5%，2012年比2011年增長36.4%?；鹬С龅拇蠓仍鲩L，既提高參保人的醫(yī)療保障待遇，又消化歷年的結(jié)余資金。為了確保基金安全運(yùn)行，百色市從2013年起實(shí)施付費(fèi)總額控制，合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，2013年統(tǒng)籌基金支出比2012年僅增長13.1%。至2013年底，全市醫(yī)療保險基金累計結(jié)余5.1億元，基金趨于較安全階段。由于實(shí)施市級統(tǒng)籌管理，縣級無需擔(dān)心基金出風(fēng)險，全市參保人都可以享受一樣的待遇，充分體現(xiàn)社會保險的“大數(shù)法則”。

（四）基金收支管理有待進(jìn)一步完善和加強(qiáng)

首先，加大基金征繳力度。在征收上，由信息管理系統(tǒng)統(tǒng)一征收，從繳費(fèi)申報至具體征繳，實(shí)行全程跟蹤監(jiān)控和分析，并加強(qiáng)實(shí)地稽核工作。其次，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)文件要求，從2013年起對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制指標(biāo)，年初由市級對全市22家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了付費(fèi)總額控制和定額結(jié)算指標(biāo)，二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣（區(qū)）下達(dá)相應(yīng)指標(biāo)，并簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。3年來，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理和年度考核等辦法，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用開支。但是，在基金管理上，是完全“統(tǒng)收統(tǒng)支”還是“調(diào)劑金”模式，尚在探索之中。百色市采取“統(tǒng)一征收+分賬管理+超支分擔(dān)”辦法，即基金統(tǒng)一征收，賬目分級分賬管理，年末超支分擔(dān)。根據(jù)基金征繳任務(wù)和支出預(yù)算方案，對當(dāng)年基金超支的縣，先調(diào)劑、再分擔(dān)，調(diào)劑部分主要從歷年結(jié)余資金，分擔(dān)部分主要由統(tǒng)籌基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，原則上不增加財政負(fù)擔(dān)?！敖y(tǒng)收統(tǒng)支”固然是好辦法，但在監(jiān)管技術(shù)和政策尚未完善的地區(qū)，執(zhí)行起來仍有難度。采取“分賬管理”和“分擔(dān)機(jī)制”辦法，意在樹立費(fèi)用意識和基金管理意識，防止“地方保護(hù)”和合謀套取基金，不僅加強(qiáng)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，也明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“費(fèi)用共擔(dān)”意識，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理用藥、合理檢查，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，確保基金安全有效運(yùn)行。

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[2]裘長安，田艷，蘇立坡，醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌模式探究[J].中國社會保障，2011（2）：74-76

（作者單位：廣西百色市社會保險事業(yè)局）