甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的作用探討*

張國(guó)瓊

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 合川區(qū) 401520)

異位妊娠為婦科比較常見的疾病，同時(shí)也是較為常見的一類急腹癥，主要是受精卵著床于子宮的體腔以外［1］?；颊吲R床表現(xiàn)通常為陰道的少量流血和停經(jīng)等，不予及時(shí)診斷、治療，可能出現(xiàn)妊娠囊的破裂出血，嚴(yán)重者則危及生命［2］。研究顯示，異位妊娠主要病因?yàn)槁耘枨谎?、輸卵管的炎癥等，急腹癥患者采取手術(shù)治療與否，應(yīng)視病情的輕重程度而定［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，保守方案治療異位妊娠患者，也能夠取得較好的臨床療效。本文回顧分析自2008年6月至2013年6月婦產(chǎn)科采用保守方案治療的135例異位妊娠患者的臨床資料，旨在研究異位妊娠應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮不同方案聯(lián)合治療的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2008年6月至2013年6月以來，選擇采用保守方案治療的135例異位妊娠患者臨床資料，依據(jù)治療方案中甲氨蝶呤的給藥方式將其分為分次肌注組(n=45)、單次肌注組(n=45)、穿刺注藥組(n=45)。分次肌注組中，年齡最大32歲，最小22歲，平均年齡為(28.6±6.2)歲，平均妊娠(2.6±1.2)次，平均生產(chǎn)(1.4±1.1)次，血 β-HCG 平均(1139.6±435.2)IU/L，包塊直徑平均為(3.4±1.3)cm;單次肌注組中，年齡最大33歲，最小 21歲，平均年齡為(27.9±6.8)歲，平均妊娠(3.1±1.3)次，平均生產(chǎn)(1.6±1.2)次，血β-HCG 平均(1187.5±511.5)IU/L，包塊直徑平均為(3.6±1.2)cm;穿刺注藥組中，年齡最大 34 歲，最小 22歲，平均年齡為(29.3±6.5)歲，平均妊娠(2.7±1.2)次，平均生產(chǎn)(1.5±1.1)次，血 β-HCG 平均(1173.3±487.5)IU/L，包塊直徑平均為(3.5±1.3)cm。上述三組在年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、血β-HCG水平、包塊直徑方面，均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):血β-HCG水平為2000IU/L以下者;異位妊娠直徑超聲提示4cm以下者;無活動(dòng)性內(nèi)出血、生命體征平穩(wěn)者;無藥物治療禁忌癥者;同意保守治療、有生育要求、簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):排除血 β-HCG水平＞2000IU/L，并呈持續(xù)上升者;排除包塊直徑5cm以上者;排除妊娠破裂出血者;排除生命體征不穩(wěn)定者;排除肝腎功能異常者。

1.4 治療:分次肌注組，應(yīng)用小劑量甲氧蝶呤分次進(jìn)行肌肉注射，每天0.4mg/kg肌注，一個(gè)療程5d，同時(shí)應(yīng)用米非司酮口服，25mg/次，每次間隔12h，連續(xù)服用3d，在服藥前后的2h內(nèi)需禁食水。單次肌注組，單次應(yīng)用1mg/kg甲氨蝶呤進(jìn)行肌內(nèi)注射，同時(shí)應(yīng)用米非司酮口服，25mg/次，每次間隔12h，連續(xù)服用3d，在服藥前后的2h內(nèi)需禁食水。穿刺注藥組，陰道超聲下對(duì)異位妊娠囊進(jìn)行穿刺注藥，排空膀胱呈膀腕截石位，于陰道超聲下，對(duì)陰道穹窿予雙腔17G穿刺針實(shí)施穿刺，刺入妊娠囊即拔出針芯，抽凈囊內(nèi)液體，一次緩慢注射40mg甲氨蝶呤+2mL生理鹽水于妊娠囊內(nèi)，同時(shí)應(yīng)用米非司酮口服，25mg/次，每次間隔12h，連續(xù)服用3d，在服藥前后的2h內(nèi)需禁食水。同時(shí)抗感染治療3d。

1.5 觀察指標(biāo):觀察對(duì)比三組治療 4d、7d、10d、14d 時(shí)β-HCG(血人絨毛膜促性腺激素)下降率，觀察對(duì)比三組治療7d、14d時(shí)異位妊娠包塊直徑的改變情況，觀察對(duì)比三組治療期間妊娠包塊破裂、肝腎功能異常、WBC下降、胃腸道等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:選擇SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)量資料以±s表示，其計(jì)量資料對(duì)比選擇t檢驗(yàn);其計(jì)數(shù)資料對(duì)比選擇χ2檢驗(yàn)，將P＜0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組治療 4d、7d、10d、14d 時(shí)的 β-HCG 下降率對(duì)比，均不具差異(P＞0.05)，見表 1。

表1 三組各時(shí)點(diǎn)β-HCG下降率對(duì)比?±s)

表1 三組各時(shí)點(diǎn)β-HCG下降率對(duì)比?±s)

組別 n 治療4d 治療7d 治療10d 治療14d分次肌注組 45 24.62±21.38 52.43±40.45 62.25±35.58 78.37±20.46單次肌注組 45 26.36±24.62 57.74±39.76 61.63±34.23 79.41±20.58穿刺注藥組 45 22.59±21.83 46.63±41.27 58.54±38.57 78.67±21.22 F 值 0.438 0.779 0.851 0.429 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 三組治療7d、14d時(shí)異位妊娠包塊直徑的改變情況對(duì)比，均不具有差異(P＞0.05)，見表 2。

2.3 分次肌注組不良反應(yīng)發(fā)生率與單次肌注組、穿刺注藥組相較，呈明顯差異(P＜0.05)，單次肌注組不良反應(yīng)發(fā)生率與穿刺注藥組相較，不具有差異(P＞0.05)。但穿刺注藥組有2例患者于穿刺時(shí)出現(xiàn)妊娠包塊破裂，改行手術(shù)治療，見表3。

表2 三組各時(shí)點(diǎn)異位妊娠包塊直徑的改變情況對(duì)比(cm，±s)

表2 三組各時(shí)點(diǎn)異位妊娠包塊直徑的改變情況對(duì)比(cm，±s)

組別 n 治療7d 治療14d分次肌注組 45 2.35±1.64 1.79±1.43單次肌注組 45 2.23±1.83 1.81±1.58穿刺注藥組 45 2.54±1.23 1.92±1.27 F 值 0.569 0.427 P 值 ＞0.05 ＞0.05

表3 三組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比n(%)

3 討論

異位妊娠主要因受精卵未于子宮體腔著床，著床于子宮體腔以外其他部位導(dǎo)致的急癥。該病患者不僅會(huì)出現(xiàn)早孕、停經(jīng)、腹痛、陰道的少量出血等表現(xiàn)。病情嚴(yán)重時(shí)，將引發(fā)大出血，甚至危及患者生命［4］。異位妊娠臨床診斷主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史、孕酮值、血β-HCG等。孕酮值、血β-HCG監(jiān)測(cè)輸卵管內(nèi)胚胎情況，對(duì)病情動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)也可作為患者好轉(zhuǎn)以及治愈的依據(jù)［5］。異位妊娠者的臨床治療包括保守、手術(shù)兩種。研究顯示，若出現(xiàn)急腹癥，活動(dòng)性出血增多，或是持續(xù)性異位妊娠則應(yīng)手術(shù)治療。采取保守治療的原則通常是有生育要求，特別是患者對(duì)側(cè)輸卵管也有病變的情況［6］。同時(shí)，保守治療能夠避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、組織損傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的進(jìn)一步影響。

文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療異位妊娠，甲氨蝶呤、米非司酮已經(jīng)成為常用藥物。研究顯示，因米非司酮能夠拮抗孕激素受體與孕酮結(jié)合，促使絨毛組織、蛻膜壞死，最終可以導(dǎo)致胚胎的死亡［7］。而因子宮外組織包括輸卵管等孕激素的受體較少，常需米非司酮大劑量治療，從而增加療效。此外，另?yè)?jù)研究顯示，甲氨蝶呤是抗葉酸類的抗腫瘤藥，經(jīng)抑制二氫葉酸還原酶產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞阻礙合成的作用，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生成、繁殖形成抑制，異位妊娠在米非司酮大劑量聯(lián)合治療下，效果顯著［8］。

甲氨蝶呤治療方案包括局部性、全身性兩種方案，局部用藥、全身用藥各有優(yōu)缺點(diǎn)，局部用藥時(shí)，藥物可直接進(jìn)入到妊娠囊內(nèi)而發(fā)揮作用，并且血液循環(huán)中的藥物也較全身性給藥少，患者不良反應(yīng)也相應(yīng)減少，但需要具備一定的操作技術(shù)，難度較大。而全身用藥治療簡(jiǎn)單易行，由于藥物首先到達(dá)血液循環(huán)，之后再進(jìn)入病變部位，患者不良反應(yīng)多，因此治療方案的選擇應(yīng)視患者臨床具體情況，合理判斷。

本文結(jié)果顯示，三組治療4d、7d、10d、14d時(shí)的 β-HCG下降率對(duì)比，三組治療7d、14d時(shí)異位妊娠包塊直徑的改變情況對(duì)比，均不具差異，說明三組療效相當(dāng)。而分次肌注組不良反應(yīng)發(fā)生率與單次肌注組、穿刺注藥組相較，呈明顯差異，說明分次肌注組的不良反應(yīng)率高于其他兩組，而單次肌注組不良反應(yīng)發(fā)生率與穿刺注藥組相較，不具差異，但穿刺注藥組有2例患者于穿刺時(shí)出現(xiàn)妊娠包塊破裂，改行手術(shù)治療，說明甲氨蝶呤單次肌注具有較低的不良反應(yīng)率，并且安全性也較高。

綜上所述，異位妊娠應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合治療，通過協(xié)同作用，不僅可以減少用藥量，而且不良反應(yīng)也較小，適用于保守治療。在甲氨蝶呤給藥方案方面，分次小劑量肌注的不良反應(yīng)率要高于單次肌注、穿刺注藥方案，盡管穿刺注藥方案的不良反應(yīng)率低，但操作難度大，可能導(dǎo)致包塊破裂，因此，甲氨蝶呤單次肌注、米非司酮口服方案既具有應(yīng)用便利、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也具有較高的安全性，效果顯著，應(yīng)結(jié)合患者的臨床具體情況和主觀意愿，予以普及、推廣。

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