保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)與傳統(tǒng)消化道重建對胃食管結(jié)合部癌患者生存質(zhì)量及預(yù)后的影響對比*

鄧先銳，徐國宏，岳文杰

(四川省眉山市人民醫(yī)院普外科，四川 眉山 612160)

臨床上，胃食管結(jié)合部癌(GJC)發(fā)病率有著逐年上升的趨勢，以往傳統(tǒng)的消化道重建手術(shù)常需對患者全胃進行切除，雖然有報道指出［1］，此種手術(shù)方案具有治療徹底，消除了癌癥的復(fù)發(fā)隱患等特點。但臨床仍有患者存在后期復(fù)發(fā)及生存率較短等現(xiàn)象，使手術(shù)的預(yù)后效果打了折扣。近年來，國外推崇使用保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)對GJC患者進行治療，相關(guān)報道表明此種術(shù)式療效可能更佳［2］。鑒于國內(nèi)在此方面的報道較少，本文通過使其與傳統(tǒng)的消化道重建方案進行對比，得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2010年3月至2011年3月接受手術(shù)治療的GJC患者92例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:①所有患者均滿足WHO關(guān)于GJC疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)過CT、MRI等影像學(xué)手段確診;③年齡＞50歲;④接受手術(shù)治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］:①有其他類癌癥者;②身體狀況已無法耐受手術(shù)者;③不接受手術(shù)治療者。其中男56例，女36例。年齡55～86歲，平均年齡為 67.9±3.2歲。腫瘤直徑≤5cm 者 74例，＞5cm者18例。癌癥分化狀況:高、中分化者39例，低分化者53例。腫瘤分期為Ⅱ期者55例，Ⅲ期者37例。根據(jù)數(shù)字法隨機分成觀察組(46例)及對照組(46例)。其中觀察組男30例，女16例。年齡55～82歲，平均年齡為66.4±2.8歲。腫瘤直徑≤5cm 者35例，＞5cm者11例。癌癥分化狀況:高、中分化者20例，低分化者26例。腫瘤分期為Ⅱ期者23例，Ⅲ期者23例。對照組男26例，女20例。年齡58～86歲，平均年齡為67.1±2.4歲。腫瘤直徑≤5cm 者 39例，＞5cm者7例。癌癥分化狀況:高、中分化者19例，低分化者27例。腫瘤分期為Ⅱ期者32例，Ⅲ期者14例。兩組患者在性別和年齡，以及病情等方面對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。具有可比性。本次研究已獲得患者及醫(yī)院的倫理委員會審核同意。

1.2 研究方法:對照組實施傳統(tǒng)的消化道重建手術(shù)，觀察組則實施保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)，具體步驟如下:距離Treitz韌帶大約20～25cm位置空腸在結(jié)腸前上提并和食管實施側(cè)端吻合。保留胃竇部后根據(jù)此吻合口遠端約35cm處實施空腸和殘胃后壁的側(cè)側(cè)吻合，再關(guān)閉殘胃端。距離胃空腸吻合口的遠端5cm位置及Treitz韌帶的10cm位置實施輸出和輸入袢的Braun型側(cè)側(cè)吻合。再縫合胃空腸吻合口到Braun吻合口之間的空腸，并通過絲線扎閉腸管。

1.3 觀察指標(biāo):對比兩組的生存質(zhì)量，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包含手術(shù)時間和術(shù)中失血量，以及住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率)以及兩組1年和3年的生存率情況。

1.4 療效評價［5］:生存質(zhì)量評價通過Spitzer評分量表進行判定，包含活動和日常生活，健康和支持，以及精神等5個主題，各主題得分范圍均為0～2分，總分是0～10分。得分越高則預(yù)示著患者的生存質(zhì)量亦越高。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，實施t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 兩組生存質(zhì)量對比:兩組手術(shù)6個月后的生存質(zhì)量均有明顯改善，但觀察組在手術(shù)后6個月的日常生活評分、健康評分以及生存質(zhì)量總評分等方面顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組生存質(zhì)量對比(n，±s)

表1 兩組生存質(zhì)量對比(n，±s)

注:與手術(shù)前對比，*P＜0.05;與對照組手術(shù)后 6 個月相比，△P＜0.05

項目 觀察組(n=46)手術(shù)前 手術(shù)后6個月t P 對照組(n=46)手術(shù)前 手術(shù)后6個月t P (1)VS(2)t P活動 0.38±0.03 1.83±0.44* 22.299 0.000 0.39±0.04 1.77±0.52* 17.946 0.000 0.597 0.552日常生活 0.43±0.05 1.79±0.15＊△ 58.338 0.000 0.44±0.03 1.52±0.19* 38.080 0.000 7.565 0.000健康 0.15±0.02 1.83±0.05＊△ 211.587 0.000 0.16±0.03 1.72±0.14* 73.897 0.000 5.019 0.000支持 1.87±0.27 0.46±0.08* 33.960 0.000 1.86±0.26 0.44±0.13* 33.131 0.000 0.889 0.377精神 0.58±0.03 1.24±0.15* 29.263 0.000 0.61±0.06 1.16±0.23* 15.693 0.000 1.976 0.051總分 3.42±0.22 7.97±0.85＊△ 35.147 0.000 3.47±0.28 6.85±1.05* 21.095 0.000 5.623 0.000

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比:兩組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量及住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。其中觀察組的并發(fā)癥主要是惡心嘔吐1例，食欲下降1例，胸骨后燒灼痛1例，反流型食管炎2例。對照組則為惡心嘔吐2例，食欲下降3例，胸骨后燒灼痛2例，反流型食管炎1例。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(n?±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(n?±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 術(shù)中失血量 住院時間 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組 46 112.3±10.6 130.6±11.7 10.3±2.1 5(10.87)對照組 46 116.4±10.3 135.1±10.4 11.6±4.7 8(17.39)t 1.881 1.950 1.713 0.806 P 0.063 0.054 0.090 0.369

2.3 兩組生存率情況對比:兩組在1年生存率及3年生存率方面對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表3。

表3 兩組生存率情況對比n(%)

3 討論

目前，臨床上將胃食管結(jié)合處上下各2cm的區(qū)域稱為胃食管結(jié)合部，在此部位形成的癌癥，不區(qū)分組織學(xué)類型，統(tǒng)稱作胃食管結(jié)合部癌(Gastroesophageal junction cancer，GJC)［6］。據(jù)統(tǒng)計［7］，近年來，GJC 發(fā)病率在我國已經(jīng)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，依照日本的胃癌規(guī)約，若可進行根治切除，原則上需實施全胃切除術(shù)。但國外亦有報道稱［8］，對于GJC患者實施保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)方案的預(yù)后效果更佳。鑒于國內(nèi)在此方面的報道鮮有涉及，本文即對比其與傳統(tǒng)的消化道重建術(shù)式治療GJC的預(yù)后情況，旨在為臨床治療提供更好的手術(shù)方案選擇。

本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)6個月后的生存質(zhì)量均有明顯改善，但觀察組在手術(shù)后6個月的日常生活評分、健康評分以及生存質(zhì)量總評分等方面顯著高于對照組，表明觀察組手術(shù)方案對患者的生存質(zhì)量具有較好的促進作用，符合解曙哲等人［9］的報道結(jié)果。究其原因，筆者認為這可能是因為保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)在解剖學(xué)和生理學(xué)方面，相對更加適合患者的后期康復(fù)［10］。保留胃竇以及延長性間置空腸段形成了貯袋功能，彌補了殘胃缺失量，改善了患者的食欲狀況。甚至在保留足夠食物貯存基礎(chǔ)上避免癌細胞殘留，這樣減少了并發(fā)癥產(chǎn)生，更利于患者手術(shù)后的生存質(zhì)量。此外，本文研究還發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量，以及住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面相比，差異均不顯著。兩組在1年生存率及3年生存率方面對比，差異亦不顯著。提示保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)方案的安全性與傳統(tǒng)的消化道重建方案基本一致，這在一定程度上再次證實了觀察組術(shù)式的可行性。上文提到，理論上觀察組手術(shù)方案的并發(fā)癥更少，但本文結(jié)果顯示二組卻無明顯差異，原因可能在于本次研究的樣本容量較少，應(yīng)進行后期大樣本容量的深入研究。但這并不影響觀察組的優(yōu)勢顯現(xiàn)，在生存率方面，二種術(shù)式均維持了較好的生存狀況，并不因為保留胃竇而有顯著變化。任愛軍等人［11］報道指出，傳統(tǒng)的消化道重建手術(shù)方案由于切除徹底，在根治性效果方面效果更佳，還可較好地延長患者生存周期。本文報道結(jié)果與之相反，事實上，臨床上目前仍無證據(jù)表明保留胃竇與癌癥進展有緊密的聯(lián)系。這從本文兩組的生存率上亦可發(fā)現(xiàn)，觀察組的1年生存率和3年生存率甚至都超過了對照組，筆者分析可能是因為保留胃竇對患者食欲有較好的促進作用，進而增加了患者消化吸收功能，提升了機體免疫力，因此延長了患者生存壽命。此外，Cella CA等人［12］亦有類似的結(jié)果證實實施保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)對GJC患者的預(yù)后具有積極影響。

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