綜合干預(yù)康復(fù)治療先天性肌性斜頸療效研究

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綜合干預(yù)康復(fù)治療先天性肌性斜頸療效研究

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科齊熙堃馬建強(qiáng)呂忠禮(北京 100045)

提要目的：研究觀察手法按摩配合矯形器對(duì)先天性肌性斜頸患兒治療的療效影響。方法：觀察組應(yīng)用手法按摩配合矯形器治療，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用手法治療，不配合應(yīng)用矯形器。結(jié)果：對(duì)于不同年齡特征，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治愈率92.4%，對(duì)照組治愈率83.0%。結(jié)論：手法按摩配合矯形器綜合干預(yù)康復(fù)治療效果明顯，且年齡越小、療程越長(zhǎng)、配合應(yīng)用矯形器綜合干預(yù)，愈后越好。

關(guān)鍵詞先天性肌性斜頸；手法按摩；傷筋；筋縮；蠟療熱敷；斜頸矯形枕；矯正托；綜合干預(yù)

小兒肌性斜頸，又稱小兒先天性胸鎖乳突肌攣縮性斜頸，是一種兒科多發(fā)病、常見(jiàn)病，主要是患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮，頸部肌肉僵硬，頭傾向肌肉攣縮的一側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，逐步喪失轉(zhuǎn)頭和側(cè)頭功能，久之可致面部畸形。目前有許多說(shuō)法，多認(rèn)為由于懷孕時(shí)期胎位不正或新生兒難產(chǎn)等原因，造成了胎兒或嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)胸鎖乳突肌缺血性損傷，損傷組織發(fā)生纖維病變，進(jìn)而攣縮、黏連致一側(cè)胸鎖乳突肌縮短，從而引起頸部活動(dòng)障礙，導(dǎo)致頭頸側(cè)斜。[1]也有說(shuō)法認(rèn)為：肌性斜頸的病理變化不是一個(gè)簡(jiǎn)單的纖維化過(guò)程，而與細(xì)胞分化有關(guān)。有病理學(xué)研究證實(shí)，在胸鎖乳突肌增生的間質(zhì)中，有肌母細(xì)胞存在，肌成纖維細(xì)胞與該肌纖維化有關(guān)，在后期的病理變化中起了重要作用。[2]但確切的病因及發(fā)病機(jī)理有待進(jìn)一步研究。本病早期沒(méi)有骨性改變，病久可出現(xiàn)頸椎發(fā)育異常，并引起胸廓受累。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此證屬“傷筋”“筋縮”范疇，由于氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，筋肉失于濡養(yǎng)引起。筆者于2012年9月至2015年6月應(yīng)用手法按摩配合矯形器綜合干預(yù)康復(fù)治療與手法按摩對(duì)照觀察，療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1病例選擇本次研究378例病例均為我院康復(fù)科按摩門(mén)診患者，男174例，女204例；患側(cè)胸鎖乳突肌有包塊263例，肌肉條索樣增粗無(wú)包塊115例；患兒年齡最小者18天，最大10個(gè)月，1個(gè)月以內(nèi)57例，1～2個(gè)月132例，2～3個(gè)月62例，3～6個(gè)月92例，6～10個(gè)月35例。隨機(jī)分為觀察組(278例)與對(duì)照組(100例)，兩組的病情狀況、分類與年齡等情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)>顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷依據(jù)所選病例均參照《實(shí)用小兒外科學(xué)》確診，[3]符合先天性肌性斜頸診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純撼錾?周左右，發(fā)現(xiàn)頸部一側(cè)胸鎖乳突肌處出現(xiàn)橢圓形腫塊，其方向與胸鎖乳突肌一致，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，可活動(dòng)，無(wú)波動(dòng)感，邊界清楚，或一側(cè)胸鎖乳突肌緊張攣縮，表現(xiàn)為條索樣增粗，質(zhì)韌或硬；患兒頸部活動(dòng)受限，頭偏向患側(cè)，并向患側(cè)前傾，面旋向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部，用手勉強(qiáng)矯正，松開(kāi)手后，頭仍然轉(zhuǎn)回原位，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)屈有困難；患兒頭面部發(fā)育不對(duì)稱，患側(cè)面部相對(duì)萎縮，健側(cè)飽滿，顏面及雙眼大小不對(duì)稱。

1.3鑒別診斷頸椎損傷、發(fā)育異?；蚧我鸬墓切孕鳖i，X線片顯示頸椎骨骼病變可確診；弱視或麻痹性斜視引起的眼性斜視；頸部淋巴結(jié)腫大、扁桃體炎等局部炎性病變；頸部肌麻痹導(dǎo)致的神經(jīng)性斜頸和習(xí)慣性斜頸，腦癱等。

1.4治療方法應(yīng)用按摩手法配合蠟療熱敷、矯形器治療，治療后囑咐家長(zhǎng)注意，以臥位固定及吸引注意力轉(zhuǎn)頭為主。

1.4.1觀察組

1.4.1.1按摩手法：治療原則為舒筋活血、軟堅(jiān)消腫。手法操作以局部為主，應(yīng)使用按摩介質(zhì)，如按摩油、潤(rùn)膚露、爽身粉等，以按摩和功能訓(xùn)練為主。主要手法：指揉、彈撥、擦理，及頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)、側(cè)扳等。[4]患兒4個(gè)月月齡前，以按摩為主，被動(dòng)功能訓(xùn)練為輔；4個(gè)月月齡后，則以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，視患兒具體情況，增加運(yùn)動(dòng)力度及次數(shù)。(1)指揉法：患兒仰臥位，暴露患側(cè)頸部，醫(yī)者一手固定頭部， 另一手的拇指與食中二指順著肌肉的走向，按揉患側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌3～5 min， 重點(diǎn)作用于胸鎖乳突肌腫塊及增粗部位，手法宜輕柔適宜。(2)彈撥法：醫(yī)者以拇指和食中二指相對(duì)于胸鎖乳突肌兩側(cè)，彈撥增粗的胸鎖乳突肌及腫塊3～5 min，手法適度，由輕而重，逐漸加大指力，避免動(dòng)作粗暴。(3)擦理法：醫(yī)者輕揉擦理患兒患側(cè)面頰、耳廓周?chē)跋骂M2～3 min。(4)旋轉(zhuǎn)法：患兒坐位或仰臥位，家長(zhǎng)固定其兩側(cè)肩鎖部。醫(yī)者雙手夾捧于患兒頭部?jī)蓚?cè)，避開(kāi)雙耳，以頸椎為縱軸，將面部向患側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)2～3次，注意動(dòng)作和緩，旋轉(zhuǎn)角度以正常生理范圍內(nèi)為宜。(5)側(cè)扳法：家長(zhǎng)如上固定患兒身體，醫(yī)者一手托住患兒枕部，另一手扶住下頜，將患兒頭部向健側(cè)肩部?jī)A斜，盡量使耳部接觸健側(cè)肩部，反復(fù)3～4次，逐漸拉長(zhǎng)患側(cè)胸鎖乳突肌及患側(cè)頸部肌群。注意動(dòng)作和緩，逐步增加力量，增大傾斜角度，切勿猛然加力。

療程： 手法1日1～2次(小月齡患兒每日1次，4個(gè)月以上月齡患兒可每日兩次，中間至少間隔4 h)，每次10～15 min，一般1個(gè)月為1療程。

1.4.1.2蠟療熱敷：可配合蠟療熱敷?；颊呷⊙雠P位，以40℃～45℃蠟塊，嚴(yán)密包裹后放置于包塊或攣縮部位，按摩前熱敷15～20 min/次，每日1次 。

1.4.1.3矯形器配合治療：⑴ 矯形枕。①左側(cè)斜頸頭傾向右側(cè);②右側(cè)斜頸頭傾向左側(cè);③正面觀：頭枕入枕窩中，面部向上傾向健側(cè)，拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌;④側(cè)面觀：褥墊高度與枕頭頸窩同高。將患兒仰臥位放在褥墊與矯形枕上，待患兒熟睡后，輕轉(zhuǎn)其頭部使頭枕入枕窩中，面部向上倒向健側(cè)，拉伸患側(cè)頸部肌肉；3個(gè)月以下嬰兒尚不會(huì)自己翻身，熟睡時(shí)便可維持在矯形位置，因此不需要固定軀干，3個(gè)月以上幼兒翻身能力漸強(qiáng)，仰臥位睡眠時(shí)間短，需要適當(dāng)固定軀干，以延長(zhǎng)牽拉矯正時(shí)間；固定軀干時(shí)，主要固定住患兒骨盆處，用力適當(dāng)，防止壓傷，使用應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。⑵ 斜頸矯正托?；純?、6個(gè)月月齡以后，頸部肌肉力量漸強(qiáng)，能夠自主豎頭，根據(jù)患兒頸部長(zhǎng)短、粗細(xì)，訂制合適型號(hào)的矯正托，每次按摩后佩戴2～3 min ， 治愈后再佩戴2～3月，以糾正習(xí)慣，鞏固療效，以后逐漸減少佩戴次數(shù)和時(shí)間，直至痊愈。

1.4.2對(duì)照組:單獨(dú)應(yīng)用手法按摩治療，包塊硬、攣縮明顯者可蠟療熱敷，不配合應(yīng)用矯形器。

1.4.3注意事項(xiàng):詢問(wèn)家長(zhǎng)患兒有無(wú)發(fā)熱、呼吸道感染、腹瀉等不適，檢查施治部位皮膚有無(wú)破損、嚴(yán)重濕疹等。在治療的過(guò)程中，手法的技巧以及熟練程度對(duì)療效影響較大，須注意要手法正規(guī)、輕柔，用力和緩，剛?cè)嵯酀?jì)，不可使用蠻力，尤頸部側(cè)扳旋轉(zhuǎn)時(shí)，動(dòng)作和緩，用力均勻，嚴(yán)禁粗暴造成新的損傷，增加出血機(jī)化，導(dǎo)致攣縮加重。(1)患兒仰臥，母親在患側(cè)喂奶或?qū)⑼婢叻胖没紓?cè)，吸引患兒的臉主動(dòng)轉(zhuǎn)向患側(cè)；睡眠時(shí)，以斜頸矯形枕矯正并維持頭頸部正常姿勢(shì)。(2)嬰幼兒2、3個(gè)月俯臥能抬頭時(shí)，用玩具或聲音吸引患兒仰頭并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，視患兒情況每日重復(fù)鍛煉多次。(3)患兒5、6個(gè)月月齡后，每次按摩后佩戴斜頸矯正托2～ 3 min。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：患側(cè)頸部腫塊或條索狀物消失，雙側(cè)頸部質(zhì)軟對(duì)稱，頭頸居中無(wú)偏斜，左右活動(dòng)正常，兩側(cè)顏面五官對(duì)稱；好轉(zhuǎn)：患側(cè)腫塊或條索狀物縮小變軟，頭頸偏斜減輕，頸部活動(dòng)可不同程度向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)屈，但不及健側(cè)靈活，顏面五官基本接近對(duì)稱；無(wú)效：治療前后癥狀及體征無(wú)改善，腫塊或條索狀物無(wú)縮小，頸部左右活動(dòng)仍受限。[5]

所有患兒在1個(gè)月后隨訪觀察，均無(wú)復(fù)發(fā)或加重病例。

1.6統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

本次研究378例，治愈340例，好轉(zhuǎn)28例，無(wú)效10例。觀察組278例用手法按摩配合矯形器綜合干預(yù)康復(fù)治療治愈257例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效3例，治愈率92.4%，總有效率98.9%；對(duì)照組100例單獨(dú)應(yīng)用手法治療，不配合應(yīng)用矯形器治療治愈83例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效7例，治愈率83.0%，總有效率93.0%。兩組治愈率與總有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有顯著性(P<0.05)。就診年齡越小、治療療程愈長(zhǎng)、配合應(yīng)用矯形器的綜合干預(yù)康復(fù)治療，療效越好、效果愈明顯、愈后越好。兩組不同年齡、不同療程、是否應(yīng)用矯形枕(托)的治療效果，詳見(jiàn)表1。

表1　　兩組不同年齡、不同療程的治療效果　　　　 　 (例)

3討論

手法按摩是祖國(guó)經(jīng)典醫(yī)學(xué)中重要的治病手段之一，能散瘀通經(jīng)，舒筋活血，軟堅(jiān)散結(jié)。正確適度的手法作用于攣縮的胸鎖乳突肌上，可以緩解肌肉緊張，改善攣縮程度，加速施治部位的血液循環(huán)，增加皮膚和肌肉的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，增強(qiáng)組織代謝，以修復(fù)損傷組織。用指揉法治療嬰幼兒先天性肌性斜頸，可減輕肌肉攣縮程度，增加肌纖維的伸縮性，松解黏連，放松痙攣的胸鎖乳突??；彈拔胸鎖乳突肌不但可改善局部肌群血液供應(yīng)，還可以緩解肌肉攣縮，將攣縮腫塊剝離散開(kāi)，使頭頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)自如。先天性斜頸患兒除了患側(cè)的胸鎖乳突肌受累外，其頭頸部多處肌肉均有不同程度的緊張或攣縮，治療中通過(guò)對(duì)頭頸各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)，如適度的旋轉(zhuǎn)和側(cè)扳，可使患側(cè)胸鎖乳突肌得到最大幅度的牽拉, 目的是最大限度恢復(fù)該肌的功能，并可協(xié)調(diào)整個(gè)頸項(xiàng)部的肌群，以使受損攣縮肌肉得到充分的被動(dòng)伸展。通過(guò)拉長(zhǎng)、放松這些受累的肌肉，改善患側(cè)肌肉的廢用性萎縮，使頸部活動(dòng)正常，斜頸癥狀得到改善。擦理患側(cè)面頰部可以疏通經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，改善顏面部畸形。蠟袋熱敷療法可促進(jìn)血液運(yùn)行，消除炎癥，有效增強(qiáng)患處營(yíng)養(yǎng)，散結(jié)解痙，有助于提高手法治療的效果。[6-7]

正確應(yīng)用斜頸矯形枕、矯正托可延長(zhǎng)矯正時(shí)間，起到持續(xù)牽拉患側(cè)肌群的作用，能明顯縮短治療時(shí)間，減輕頭頸偏斜，減少頭面部畸形，提高治愈率。

先天性肌性斜頸是少數(shù)能夠通過(guò)保守療法得到完全根治的先天性疾病之一，本病臨床上并不少見(jiàn)，如能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療，就可以避免手術(shù)，并減少患兒畸形的發(fā)生。年齡小的患兒頸部及全身肌肉多處于松弛狀態(tài)，且處于生長(zhǎng)發(fā)育最旺盛階段，肌體修復(fù)能力較強(qiáng)，在發(fā)育最快的時(shí)期就開(kāi)始綜合干預(yù)治療,可達(dá)到最好的療效；年齡大的患兒在治療時(shí)比較反抗，肌肉常處于強(qiáng)直對(duì)抗?fàn)顟B(tài)，給治療帶來(lái)一定難度，睡眠姿勢(shì)也不易矯正。因此就診年齡越小，愈后越好。

較長(zhǎng)時(shí)間治療的患兒，即使有很小一部分不能完全治愈，也會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)，從外觀上看不易察覺(jué)。如頭面部畸形輕微，頸部活動(dòng)基本達(dá)正常功能位，豎頭無(wú)明顯歪斜，頭基本可以保持在中立位，這也為以后的術(shù)后校正創(chuàng)造了較好的條件。

若早期未能得到及時(shí)規(guī)范的治療，病情?？蛇w延惡化，面部和頭顱畸形逐漸加重，眼、耳、口、下頜出現(xiàn)不同程度的偏斜，患側(cè)肩部上抬，雙側(cè)頸肩不對(duì)稱，頸部及脊柱活動(dòng)受限，且形成了一定的頭頸歪斜的習(xí)慣，嚴(yán)重者甚至引起斜視、脊柱彎曲、胸廓受累等。同時(shí)，手術(shù)后糾正歪頭習(xí)慣，矯正視力，恢復(fù)面部畸形等都是比較棘手的問(wèn)題，以至影響患兒外觀及今后的生活和工作。

從本組治療結(jié)果看，小兒先天性肌性斜頸治療越早，治愈率越高，早期采用正確適度的手法按摩配合頸部功能訓(xùn)練，結(jié)合矯形枕矯正睡姿，矯正托糾正習(xí)慣，家庭仰頭轉(zhuǎn)頭鍛煉，綜合干預(yù)康復(fù)治療能明顯縮短治療時(shí)間，提高療效，減少畸形的發(fā)生，盡量避免手術(shù)，從而減輕患兒的痛苦及家長(zhǎng)的精神壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為治療本病的首選療法之一，值得推廣應(yīng)用。若保守治療至1周歲以上無(wú)明顯改善者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)矯形，術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練。

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(2015-07-31收稿)

通訊作者：呂忠禮，男，主任醫(yī)師。

中圖分類號(hào)：R244.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2015)04-0043-03