醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范WS/T 592—2018

前 言

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《消毒管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：鞏玉秀、李六億、吳安華、王力紅、李衛(wèi)光、武迎宏、胡必杰、劉運(yùn)喜、鄧子德、馮秀蘭、張宇、賈會(huì)學(xué)。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范

1 范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評(píng)價(jià)基本原則、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

WS 310.1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第 1 部分：管理規(guī)范

WS 310.2 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

WS 310.3 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第 3 部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范

WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T 506 口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范

WS 507 軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T 508 醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T 509 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

WS/T 510 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

WS/T 512 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范

WS/T 524 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 原衛(wèi)生部 2012 年

新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行) 原衛(wèi)生部 2009 年

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1 個(gè)案追蹤(individual patient tracer) 醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)所使用的一種方法，即采用真實(shí)患者分析醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過(guò)程，以評(píng)估各學(xué)科、科室、項(xiàng)目、服務(wù)之間相互關(guān)系，以及他們?cè)谒峁┑闹委熀头?wù)中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過(guò)程。

注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過(guò)多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。

3.2 系統(tǒng)追蹤(individual-based system tracer) 以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法，用于評(píng)價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門(mén)之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問(wèn)題。

注：系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。

3.3 醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)(department of high infection risk) 醫(yī)院感染預(yù)防與控制過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心(室)、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)部(室)、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門(mén)診、介入手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科(實(shí)驗(yàn)室，含輸血科)、內(nèi)鏡中心(室)、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。

4 評(píng)價(jià)基本原則

4.1 醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院感染管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。

4.2 醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。

4.4 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5 評(píng)價(jià)方法

5.1 采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和查閱資料相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5.2 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。

5.3 醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

6 評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求

6.1 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。

6.2 具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求見(jiàn)附錄 A。

附錄A
(規(guī)范性附錄)
醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求

A.1管理

A.1.1組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)

A.1.1.1 有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。

A.1.1.2 有醫(yī)院感染管理部門(mén)，專(zhuān)兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。

A.1.1.3 臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。

A.1.1.4 有三級(jí)組織的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及持續(xù)改進(jìn)。

A.1.1.5 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。

A.1.1.6 與醫(yī)院相關(guān)部門(mén)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。

A.1.1.7 有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息及時(shí)共享。

A.1.1.8 有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并落實(shí)。

A.1.2制度建設(shè)與落實(shí)

A.1.2.1 有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。

A.1.2.2 有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。

A.1.2.3 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)醫(yī)院感染特點(diǎn)。

A.1.2.4 全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。

A.1.3醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)與落實(shí)

A.1.3.1 有年度工作總結(jié)與計(jì)劃，工作計(jì)劃有效落實(shí)。

A.1.3.2 開(kāi)展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求和醫(yī)院工作的需要。

A.1.3.3 專(zhuān)職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)。

A.1.4醫(yī)院感染相關(guān)部門(mén)、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)

A.1.4.1 醫(yī)務(wù)部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：

a) 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；

b) 有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施；

c) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療和善后處理。

A.1.4.2 護(hù)理部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：

a) 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；

b) 有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；

c) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

A.1.4.3 人力資源部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)：可將醫(yī)院感染管理的績(jī)效指標(biāo)納入醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。

A.1.4.4 教育部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。

A.1.4.5 藥學(xué)部門(mén)

a) 有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)制度。

b) 有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。

c) 協(xié)助對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。

d) 有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。

e) 督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

A.1.4.6 后勤或相關(guān)主管部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：

a) 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護(hù)用品的保障制度與措施，并落實(shí)；

b) 醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；

c) 有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：

1) 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識(shí)；

2) 醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；

3) 醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志；

4) 有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng)；

5) 有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。

d) 有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合 WS/T 508 的要求；

e) 配合醫(yī)院感染管理部門(mén)完成對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審核；

f) 有主管部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。

A.1.4.7 病區(qū)、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：

a) 病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重點(diǎn)部門(mén)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；

b) 醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。

A.2培訓(xùn)與教育

A.2.1有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。

A.2.2有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。

A.2.3各級(jí)各類(lèi)人員應(yīng)掌握本部門(mén)、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。

A.3監(jiān)測(cè)

A.3.1基本監(jiān)測(cè)要求

A.3.1.1 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法規(guī)范。

A.3.1.2 對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.3.1.3 根據(jù)需要開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。

A.3.1.4 宜開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無(wú)菌屏障等依從性的監(jiān)測(cè)。

A.3.1.5 有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。

A.3.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求

A.3.2.1 應(yīng)有針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)計(jì)劃與控制措施，并落實(shí)。

A.3.2.2 有對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)。

A.3.2.3 對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作有定期(至少每季度)檢查、自查，對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.3.3上報(bào)監(jiān)測(cè)信息

按有關(guān)部門(mén)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息真實(shí)、準(zhǔn)確。

A.3.4醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理

A.3.4.1 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

A.3.4.2 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。

A.3.4.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。

A.3.4.4 按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

A.3.4.5 相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。

A.3.4.6 有對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。

A.3.4.7 醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T 524的要求。

A.3.5其它監(jiān)測(cè)工作

應(yīng)符合WS/T 312的要求。

A.4措施

A.4.1基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

A.4.1.1 手衛(wèi)生

A.4.1.1.1 定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法。

A.4.1.1.2 手衛(wèi)生設(shè)施、種類(lèi)、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T 313的要求。

A.4.1.1.3 對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.1.2 清潔、消毒與滅菌

A.4.1.2.1 基本要求

A.4.1.2.1.1 有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。

A.4.1.2.1.2 環(huán)境、物體表面無(wú)塵、無(wú)污漬。

A.4.1.2.1.3 醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識(shí)與技能。

A.4.1.2.1.4 醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T 367的要求。

A.4.1.2.1.5 對(duì)重點(diǎn)部門(mén)清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。

A.4.1.2.2 消毒藥械的管理

A.4.1.2.2.1 應(yīng)有感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院購(gòu)置消毒藥械的審核意見(jiàn)。

A.4.1.2.2.2 醫(yī)院配備有滿(mǎn)足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。

A.4.1.2.2.3 消毒、滅菌產(chǎn)品符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。

A.4.1.2.2.4 定期對(duì)消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進(jìn)行檢測(cè)。

A.4.1.2.2.5 定期對(duì)使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

A.4.1.2.2.6 對(duì)消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.1.3 隔離

A.4.1.3.1 有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。

A.4.1.3.2 醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識(shí)與技能。

A.4.1.3.3 醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T 311的要求。

A.4.1.3.4 對(duì)重點(diǎn)部門(mén)隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。

A.4.1.4 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理

A.4.1.4.1 有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。

A.4.1.4.2 采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。

A.4.1.4.3 有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

A.4.1.4.4 有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.1.5 抗菌藥物合理使用的管理

A.4.1.5.1 有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施，并落實(shí)。

A.4.1.5.2 有主管部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確。

A.4.1.5.3 有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。

A.4.1.5.4 有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí)。

A.4.1.5.5 感染管理部門(mén)參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。

A.4.1.5.6 抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求。

A.4.1.5.7 有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。

A.4.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

A.4.2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

A.4.2.1.1 醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。

A.4.2.1.2 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開(kāi)技術(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。

A.4.2.1.3 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評(píng)估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。

A.4.2.1.4 開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

A.4.2.1.5 目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.2.1.6 有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。

A.4.2.2 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

A.4.2.2.1 醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程，并落實(shí)。

A.4.2.2.2 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。

A.4.2.2.3 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。

A.4.2.2.4 開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

A.4.2.2.5 目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.2.2.6 有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。

A.4.2.3 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

A.4.2.3.1 醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。

A.4.2.3.2 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。

A.4.2.3.3 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。

A.4.2.3.4 開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

A.4.2.3.5 目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.2.3.6 有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。

A.4.2.4 手術(shù)部位感染

A.4.2.4.1 醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。

A.4.2.4.2 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。

A.4.2.4.3 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。

A.4.2.4.4 開(kāi)展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

A.4.2.4.5 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.4.2.4.6 有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。

A.4.3多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施

A.4.3.1 針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。

A.4.3.2 有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌等)感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。

A.4.3.3 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。

A.4.3.4 醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。

A.4.3.5 有多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。

A.4.3.6 有多部門(mén)(臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。

A.4.3.7 至少每季度向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。

A.5重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

A.5.1通用要求

A.5.1.1 有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。

A.5.1.2 有根據(jù)本部門(mén)的特點(diǎn)，制定適于本部門(mén)的醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。

A.5.1.3 有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。

A.5.1.4 配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，并能將監(jiān)測(cè)結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

A.5.1.5 有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。

A.5.1.6 有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。

A.5.1.7 醫(yī)院感染管理小組有定期(至少每季度)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.5.2重癥醫(yī)學(xué)科

A.5.2.1 重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WS/T 509的基本設(shè)備要求。

A.5.2.2 有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T 311的要求。

A.5.2.3 手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T 313的要求。

A.5.2.4 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。

A.5.2.5 開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。

A.5.2.6 了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥情況。

A.5.3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房

A.5.3.1 建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》的要求。

A.5.3.2 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)。

A.5.3.3 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測(cè)。

A.5.3.4 有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T 311的要求。

A.5.3.5 手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T 313的要求。

A.5.3.6 重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。

A.5.3.7 重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。

A.5.3.8 重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥情況。

A.5.4感染性疾病科

A.5.4.1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。

A.5.4.2 感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

A.5.4.3 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

A.5.4.4 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實(shí)。

A.5.5手術(shù)部(室)

A.5.5.1 手術(shù)部(室)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。

A.5.5.2 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。

A.5.5.3 有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。

A.5.5.4 在手術(shù)部(室)內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達(dá)到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。

A.5.5.5 手術(shù)部(室)工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底清潔與消毒。

A.5.5.6 連臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理。

A.5.6血液透析中心(室)

A.5.6.1 布局和流程應(yīng)滿(mǎn)足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

A.5.6.2 有滿(mǎn)足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品等。

A.5.6.3 有患者管理制度，對(duì)初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。

A.5.6.4 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)(或間)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析。

A.5.6.5 定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。

A.5.6.6 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。

A.5.6.7 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測(cè)。

A.5.6.8 透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

A.5.6.9 從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員。

A.5.7內(nèi)鏡中心(室)

A.5.7.1 布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲(chǔ)存空間。

A.5.7.2 內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿(mǎn)足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。

A.5.7.3 有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無(wú)菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)并記錄。

A.5.7.4 有針對(duì)內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。

A.5.7.5 內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS 507的要求。

A.5.7.6 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.5.8臨床檢驗(yàn)科(實(shí)驗(yàn)室，含輸血科)

A.5.8.1 至少每季度分析常見(jiàn)細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果并反饋，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢(shì)等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。

A.5.8.2 有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存過(guò)程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考核，防護(hù)設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作。

A.5.8.3 有標(biāo)本溢灑處理流程，有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，有發(fā)生生物安全事項(xiàng)的登記、上報(bào)。

A.5.8.4 有適當(dāng)?shù)纳锇踩緲?biāo)識(shí)。

A.5.8.5 有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。

A.5.8.6 消毒、樣品收集、取用等有相應(yīng)的過(guò)程記錄。

A.5.8.7 有醫(yī)療廢物的處理制度與流程；有落實(shí)措施；有明確的責(zé)任人。

A.5.8.8 能配合醫(yī)院感染流行病學(xué)病原微生物的檢測(cè)。

A.5.8.9 手衛(wèi)生設(shè)施合格；有針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施，并定期監(jiān)測(cè)各種消毒用品的有效性。

A.5.8.10 有定期檢查、分析、反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

A.5.9醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

A.5.9.1 應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，相應(yīng)工作符合WS 310.1的要求。

A.5.9.2 消毒供應(yīng)中心相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。

A.5.9.3 內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)(輔助區(qū)域、工作區(qū)域等)明確并有間隔。

A.5.9.4 有基本消毒滅菌設(shè)備、設(shè)施。

A.5.9.5 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。潔、污染物品分別有專(zhuān)用通道。

A.5.9.6 有清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，并符合WS 310.2的要求。

A.5.9.7 有清洗、消毒與滅菌質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等的制度與流程，符合WS 310.3的要求，并落實(shí)。

A.5.9.8 消毒供應(yīng)中心清洗、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。

A.5.9.9 消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)制度、本崗位職責(zé)、操作技能與知識(shí)，并執(zhí)行。

A.5.9.10 消毒供應(yīng)中心物流管理宜實(shí)行全程信息化管理。

A.5.10其他重點(diǎn)部門(mén)

應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。

A.6醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制

A.6.1有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與控制的規(guī)章制度，并落實(shí)。

A.6.2醫(yī)務(wù)人員在診療工作中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和相應(yīng)的措施。

A.6.3有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。

A.6.4醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。

A.6.5有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度與處理程序。

A.6.6醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位職業(yè)暴露和防護(hù)的知識(shí)與技能。

A.6.7有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確。

A.6.8有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。