心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

王亞莉，張梟然，孫渭歌

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

近年來，我國(guó)腎移植手術(shù)供腎來源途徑逐漸從傳統(tǒng)的尸腎移植向心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)供腎移植轉(zhuǎn)型，使得DCD供腎移植技術(shù)迅速發(fā)展[1]，并且DCD供腎已經(jīng)成為主要的供腎來源。由于DCD供者多有重癥監(jiān)護(hù)治療病史，使得DCD腎移植受者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，腎移植受者術(shù)后大量應(yīng)用免疫抑制劑，使得感染發(fā)生的概率明顯增高。細(xì)菌感染是實(shí)體器官移植受者感染和死亡的主要原因之一，尤其是多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)感染，不僅增加了治療難度，而且嚴(yán)重影響器官移植受者預(yù)后[2]。為了解DCD腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染情況及病原體流行特點(diǎn)，為預(yù)防和控制移植術(shù)后感染提供理論依據(jù)，本研究擬對(duì)DCD腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集某三甲醫(yī)院2014年1月1日—2016年12月31日接受DCD供腎移植手術(shù)受者的臨床資料。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]進(jìn)行。

1.2 研究方法 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS/T 312—2009)，醫(yī)院感染專職人員采用前瞻性研究方法對(duì)每例DCD腎移植受者術(shù)后感染情況進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染指征后，進(jìn)行床旁查看，并與主管醫(yī)生共同核實(shí)感染診斷。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括患者基本信息、手術(shù)日期、感染診斷、感染日期、病原學(xué)檢查結(jié)果、易感因素等。醫(yī)院感染專職人員每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)查找感染原因，制定有效干預(yù)措施并反饋。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2014年1月1日—2016年12月31日共監(jiān)測(cè)DCD腎移植患者313例(排除器官聯(lián)合移植受者)，其中男性236例，女性77例；年齡15～63歲，平均年齡(38.85±9.48)歲。發(fā)生醫(yī)院感染患者共48例，年齡21～56歲，平均年齡為(38.69±10.09)歲。

2.2 醫(yī)院感染情況 313例DCD腎移植受者中，發(fā)生醫(yī)院感染48例，醫(yī)院感染發(fā)病率15.34%；48例患者共發(fā)生感染63例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率20.13%。48例醫(yī)院感染患者中男性35例，女性13例，不同性別患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2014—2016年DCD腎移植術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率分別為28.57%、19.74%、10.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12014—2016年DCD腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染情況

Table1HAI in DCD kidney transplant recipients in 2014-2016

年份患者例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)醫(yī)院感染例次數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率(%)醫(yī)院感染例次發(fā)病率(%)201449142128.5742.86201576151919.7425.002016188192310.1112.23合計(jì)313486315.3420.13

2.3 醫(yī)院感染部位分布 DCD腎移植受者術(shù)后共發(fā)生63例次醫(yī)院感染，感染部位以下呼吸道為主(22例次)，其次為手術(shù)部位(16例次)、血液系統(tǒng)(11例次)和泌尿系統(tǒng)(7例次)等，見表2。

表2 2014—2016年DCD腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染部位分布

2.4 醫(yī)院感染病原體及標(biāo)本來源 63例次醫(yī)院感染中，36例次感染分離病原菌42株，以革蘭陰性菌為主，占64.29%；其次是真菌(21.43%)和革蘭陽(yáng)性菌(14.28%)，主要為肺炎克雷伯菌(9株，21.43%)、熱帶假絲酵母菌(7株，16.67%)及大腸埃希菌(5株，11.90%)等。2014—2016年各年份分別檢出病原菌15、11、16株。42株病原菌主要來源于血(12株)、尿(9株)及傷口分泌物(8株)等，見表3。

表32014—2016年DCD腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染病原體及標(biāo)本來源

Table3Pathogens and sources of specimens of HAI in DCD kidney transplant recipients in 2014-2016

病原體株數(shù)標(biāo)本來源(株)痰尿血傷口分泌物引流液胸/腹腔積液肺炎克雷伯菌9202230熱帶假絲酵母菌7132010大腸埃希菌5021200嗜麥芽窄食單胞菌4103000鮑曼不動(dòng)桿菌4110200屎腸球菌3020100金黃色葡萄球菌3100110其他革蘭陰性菌5004001其他真菌2010010合計(jì)426912861

2.5 多重耐藥菌(MDRO)檢出情況 42株病原菌中MDRO有15株，占35.71%；其中革蘭陰性菌10株(66.67%)，以耐碳青霉烯類腸桿菌科及耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬為主；革蘭陽(yáng)性菌5株(33.33%)，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為主(3株)。見表4。

表42014—2016年DCD腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染MDRO檢出情況

Table4Detection of MDROs causing HAI in DCD kidney transplant recipients in 2014-2016

病原菌株數(shù)MDRO株數(shù)MDRO檢出率(%)肺炎克雷伯菌9333.33 大腸埃希菌5360.00 鮑曼不動(dòng)桿菌4375.00 嗜麥芽窄食單胞菌4125.00 金黃色葡萄球菌33100.00 屎腸球菌3266.67

注：多重耐藥肺炎克雷伯菌株及鮑曼不動(dòng)桿菌株均為碳青霉烯類耐藥菌株；多重耐藥大腸埃希菌中有1株為碳青酶烯類耐藥菌株，2株為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類菌株

3 討論

同種異體腎移植術(shù)是治療終末期腎病最根本、最有效的方法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高及高效免疫抑制劑的使用，腎移植成功率也明顯提高，但腎移植術(shù)后感染仍是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是近年來MDRO感染的增加，已經(jīng)成為腎移植術(shù)后面臨的重要難題。

本研究結(jié)果顯示，2014—2016年DCD腎移植術(shù)后受者醫(yī)院感染發(fā)病率為15.34%，例次發(fā)病率為20.13%，低于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[4-5]報(bào)道的結(jié)果。該院2016年DCD腎移植術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率為10.11%，與2014年(28.57%)和2015年(19.74%)相比，醫(yī)院感染發(fā)病率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示開展腎移植術(shù)后醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)取得了明顯效果，加強(qiáng)臨床科室對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的重視及有效落實(shí)，可以降低腎移植受者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率[6]。

本研究結(jié)果顯示，DCD腎移植術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染居前三位的感染部位分別為下呼吸道(34.92%)、手術(shù)部位(25.39%)及血液系統(tǒng)(17.46%)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[4, 7-8]有所不同。本組DCD腎移植受者術(shù)后下呼吸道感染(34.92%)居首位，且下呼吸道感染發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[9-11]。提示我們預(yù)防腎移植受者術(shù)后下呼吸道感染仍是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)，應(yīng)注意改善痰標(biāo)本送檢質(zhì)量，提高檢出率，從而明確病原學(xué)診斷，做到精準(zhǔn)治療，降低耐藥菌株產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后口腔護(hù)理及氣道管理，定時(shí)翻身叩背，做好病房空氣消毒管理，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生和消毒隔離措施。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)部位感染(25.39%)居DCD腎移植術(shù)后感染的第二位，主要感染類型為深部切口和器官腔隙感染，與趙紀(jì)強(qiáng)等[5]的研究結(jié)果相似，但高于王芳、王鑫等[7-8]的研究結(jié)果。近年來，邊緣供體的選擇使受者感染風(fēng)險(xiǎn)增加，加上受者基礎(chǔ)疾病、圍手術(shù)期血糖控制情況、術(shù)后排斥反應(yīng)嚴(yán)重程度均與感染密切相關(guān)[12]。我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注移植術(shù)后手術(shù)部位感染的防控，加強(qiáng)術(shù)后切口管理，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制，優(yōu)化免疫抑制方案，合理使用抗菌藥物及慎重選擇邊緣供腎。

本研究中DCD腎移植術(shù)后血流感染(17.46%)居醫(yī)院感染第三位，高于王芳等[7]的研究結(jié)果?？赡苡幸韵聝蓚€(gè)原因：一是DCD供者多數(shù)有長(zhǎng)期的重癥監(jiān)護(hù)治療史，容易并發(fā)各種細(xì)菌和真菌感染；二是腎移植術(shù)后長(zhǎng)期使用大劑量免疫抑制劑、留置各種管道及使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致血流感染增加[13]。國(guó)外文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，血流感染是實(shí)體器官移植受者死亡的主要原因，一旦發(fā)生血流感染極易播散至全身，導(dǎo)致感染控制難度增加，嚴(yán)重者可以使移植器官功能喪失或切除，甚至引起受者死亡。因此，應(yīng)采取一系列干預(yù)措施預(yù)防血流感染的發(fā)生，包括置管前嚴(yán)格評(píng)估使用指征，置管時(shí)遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、選擇合適置管位置、正確的皮膚消毒并落實(shí)手衛(wèi)生，置管后加強(qiáng)血管內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)及使用管理，從而預(yù)防交叉感染，減少血流感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中檢出病原體以革蘭陰性菌為主(64.29%)，其次是真菌(21.43%)和革蘭陽(yáng)性菌(14.28%)；革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等腸桿菌科；真菌主要為熱帶假絲酵母菌；革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道有所不同，可能與標(biāo)本來源不同有關(guān)。本研究檢出病原體中MDRO占35.71%，提示MDRO已逐漸成為DCD腎移植術(shù)后感染的主要病原菌，可能與DCD腎移植受者一般有長(zhǎng)期透析史，術(shù)后入住ICU，使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑，留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作較多，住院時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)；近年來邊緣供腎的選擇也增加了腎移植受者感染MDRO的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)對(duì)DCD腎移植術(shù)后MDRO感染的預(yù)防和控制至關(guān)重要，對(duì)MDRO感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提前采取預(yù)防措施，同時(shí)做好MDRO感染患者的隔離與治療，有效防止MDRO的醫(yī)院內(nèi)傳播與流行。MDRO以革蘭陰性菌為主(66.67%)，其中以耐碳青霉烯類腸桿菌科及耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬為主；革蘭陽(yáng)性菌以MRSA為主，與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[2, 18]報(bào)道相似。國(guó)外文獻(xiàn)[19]報(bào)道實(shí)體器官移植患者中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染逐漸增多，嚴(yán)重影響移植患者預(yù)后，導(dǎo)致移植受者病死率和移植器官失敗率顯著增加。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的監(jiān)測(cè)與防控，根據(jù)耐藥菌流行趨勢(shì)及藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，從而降低MDRO感染的發(fā)生。

綜上所述，該院持續(xù)開展腎移植術(shù)后醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)取得一定成效，但仍應(yīng)采取綜合干預(yù)措施重點(diǎn)預(yù)防和控制DCD腎移植術(shù)后下呼吸道、手術(shù)部位及血流感染，同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)MDRO感染的預(yù)防和控制，尤其是改善抗菌藥物使用方案，降低碳青霉烯類耐藥菌株的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。