基于信息系統(tǒng)提示對靜脈藥物配置中心用藥干預(yù)研究*

基于信息系統(tǒng)提示對靜脈藥物配置中心用藥干預(yù)研究*

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生廳科技計劃項(xiàng)目(20093102)。

摘要：目的：旨在探索信息系統(tǒng)給予靜脈藥物配置中心(PIVAS)輸液標(biāo)簽提示用藥“特殊注意事項(xiàng)”的作用。方法：通過對住院患者長期輸液醫(yī)囑的開具、藥品的配置以及患者用藥過程中給予輸液標(biāo)簽提示用藥“特殊注意事項(xiàng)”，以2012年和2013年P(guān)IVAS所配輸液無“特殊注意事項(xiàng)”作為對照組，有“特殊注意事項(xiàng)”作為觀察組，分別統(tǒng)計出靜脈配置數(shù)出錯率，重點(diǎn)追蹤了我院一化療藥物使用后出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率及程度。結(jié)果：通過信息系統(tǒng)在輸液標(biāo)簽中給予“特殊注意事項(xiàng)”提示，相關(guān)參數(shù)如溶媒的選擇、溶媒量的選擇、給藥途徑、輸液速度(滴速)、給藥順序、給藥頻次和沖配好的藥液放置時限等，其錯誤數(shù)和錯誤率觀察組較對照組均顯著下降(P<0.05)。通過HIS系統(tǒng)，重點(diǎn)監(jiān)測化療藥物吉西他濱，查2012年和2013年使用了該化療藥物的病例，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率及發(fā)生程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較對照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率降低(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生程度也降低(P<0.05)，并具有顯著性差異。結(jié)論：信息系統(tǒng)在PIVAS中通過輸液標(biāo)簽提示用藥“特殊注意事項(xiàng)”，進(jìn)一步規(guī)范了輸液藥物的調(diào)配、沖配和使用過程，提高了藥師正確審方率、調(diào)配率，在使用過程中，護(hù)士也可方便地在輸液標(biāo)簽中獲取用藥參數(shù)信息，使監(jiān)管用藥便利有效，以更好地安全、有效用藥。

關(guān)鍵詞：靜脈輸液；信息系統(tǒng)；用藥干預(yù)

據(jù)統(tǒng)計，在我國，住院病人采用靜脈輸液比例從40%～50%升高至70%～80%，比國外高20%～30%[1]。我院為江西省唯一三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，開放病床為1 225張，我院從2004年建立靜脈配置中心，現(xiàn)每日靜脈調(diào)配量為3 000多組。承載著我院近90%的輸液量，其中有38.6%為化療藥物，28.5%為中成藥，8.9%為腸外營養(yǎng)液，24.0%為其他類。據(jù)報道輸液中加入1種或2種藥物時，污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時污染率急劇上升到44.3%[2-4]。

那么如何保證藥物從醫(yī)囑的開具、藥物擺藥、調(diào)配到藥物使用各過程中每個環(huán)節(jié)的正確選擇與操作顯得至關(guān)重要，以減少出錯率。

按照2010年《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范(衛(wèi)生部)》規(guī)定要求，筆者在我院信息系統(tǒng)(HIS)靜脈藥物配置中心用藥電子醫(yī)囑模塊里，輸液標(biāo)簽中除有基本信息外，增加了藥物“特殊注意事項(xiàng)”的信息。特殊注意事項(xiàng)的提示依據(jù)于藥品說明書。利用信息系統(tǒng)和計算機(jī)技術(shù)，按照輸液標(biāo)簽內(nèi)容提示，藥師在調(diào)配藥物、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑中對藥物特點(diǎn)更能及時、有效掌握，更具有便利性、可操作性，達(dá)到有效干預(yù)。

1資料與方法

1.1資料來源我院靜脈藥物配置中心開設(shè)我院19個臨床科室，對住院所用輸液集中配置，每日輸液高達(dá)3000組，本文統(tǒng)計2012年1月—2013年12月我院靜脈配置中心審核靜脈用藥醫(yī)囑。

根據(jù)藥品說明書、《中國藥典》(2010年版)、《中國國家處方集》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第十七版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性資料作為用藥依據(jù)，整合到信息系統(tǒng)中。利用計算機(jī)原理和技術(shù)，將科學(xué)、權(quán)威和最新的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑監(jiān)測和藥物信息查詢功能。有關(guān)用藥特殊注意事項(xiàng)內(nèi)容整合到靜脈藥物配置系統(tǒng)中，編程出標(biāo)簽提示，在靜脈輸液單中予以提示。

1.2靜脈藥物配置中心工作流程臨床醫(yī)生醫(yī)囑開具、藥師審方、打印處方標(biāo)簽；藥師排藥、藥師復(fù)核、藥物調(diào)配、藥師復(fù)核、專人外送至病區(qū)、護(hù)士核對、簽收確認(rèn)。在整個過程中，臨床醫(yī)囑開具時給予提示對話框，藥物調(diào)配、配置和使用各環(huán)節(jié)給予提示標(biāo)簽[5-9]。

1.3電子輸液標(biāo)簽設(shè)計思路因以往的輸液標(biāo)簽無藥品“特殊注意事項(xiàng)”說明，現(xiàn)在電子輸液標(biāo)簽中增加“特殊注意事項(xiàng)”說明，具體做法是：不改變his原有工作流程，也不改變靜配中心原有工作流程，增加輸液單藥品“特殊注意事項(xiàng)”說明表并與靜配輸液單表關(guān)聯(lián)，根據(jù)靜配輸液單中的藥品智能顯示藥品“特殊注意事項(xiàng)”說明。另外增加藥品說明維護(hù)表，由藥劑科維護(hù)人員在藥品維護(hù)模塊中錄入藥品說明，使系統(tǒng)擁有良好的擴(kuò)展性。特點(diǎn)：(1)支持Oracle、MS-SQL、DB2、MYSQL、CACHE DB、POSTGRESQL和Sybase等主流數(shù)據(jù)庫，支持.net、java、delphi、c++等主流編程語言。(2)完全嵌入式，無縫連接，把對原有his系統(tǒng)、靜脈輸液系統(tǒng)的影響降到最低。(3)在原有藥品維護(hù)模塊增加藥品說明編輯框，使得藥劑科維護(hù)人員可以在不改變操作習(xí)慣的前提下，以最小的工作量完成藥品說明知識庫的錄入維護(hù)工作。(40輸液單中的“特殊注意事項(xiàng)”藥品說明，由計算機(jī)智能控制顯示、打印，無需人工干預(yù)。(5)有藥品“特殊注意事項(xiàng)”說明的輸液單與沒有藥品“特殊注意事項(xiàng)”說明的輸液單分別設(shè)計、分開打印，節(jié)省紙張。

圖一

1.4方法查詢2012—2013年醫(yī)院HIS系統(tǒng)中PIVAS藥物配置數(shù)據(jù)，2012年未給予信息系統(tǒng)及輸液標(biāo)簽中用藥“特殊注意事項(xiàng)”相應(yīng)提示，為對照組；2013年信息系統(tǒng)及輸液標(biāo)簽中給予“特殊注意事項(xiàng)”提示，為觀察組。對二組數(shù)據(jù)在審方、擺藥、調(diào)配和臨床使用過程中錯誤率進(jìn)行比較。比較干預(yù)前后藥物溶媒、溶媒量、給藥途徑、給藥速度、給藥頻次、藥物配液后放置時限、給藥順序、藥物貯存、特殊注意事項(xiàng)等項(xiàng)的選擇執(zhí)行情況，見表1。

通過HIS系統(tǒng)，重點(diǎn)監(jiān)測化療藥物吉西他濱，查2012年和2013年使用了該化療藥物的病例，對相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率，以及藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)率進(jìn)行比較。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)為成人：非小細(xì)胞肺癌，吉西他濱+順鉑聯(lián)合治療方案。

對照組男女比例為279：227，平均年齡為(62.6±16.30),觀察組男女比例為327：288，平均年齡為(59.6±19.80)，兩組資料差異無顯著性(P>0.05)。

指標(biāo)觀察：按照WTO抗癌藥物劑型毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，主要評價惡心、嘔吐、食欲減退(胃腸道反應(yīng))，脫發(fā)、血液系統(tǒng)毒性、心臟毒性、肝腎功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)及其他(發(fā)熱、頭痛、皮疹等)，由輕至重按0、I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級判斷嚴(yán)重程度。

2結(jié)果

2.1通過計算機(jī)編程及相關(guān)資料整合，得出了提示標(biāo)簽如下圖。

表1　2012年與2013年兩組相關(guān)參數(shù)錯誤發(fā)生率比較

組別靜脈配置數(shù)出錯總數(shù)溶媒選擇出錯數(shù)溶媒量出錯數(shù)給藥途徑出錯數(shù)給藥速度出錯數(shù)給藥順序出錯數(shù)給藥次數(shù)出錯數(shù)配液超時放置出錯數(shù)對照組2012年10539262(2.49)78(29.8)46(17.6)16(6.1)32(12.2)26(9.9)24(9.2)40(15.3)觀察組2013年1075434(0.79)0(0)*8(9.4)*6(7.1)*5(5.9)*5(5.9)*4(4.7)*6(7.1)*

注：n表示錯誤數(shù)；%錯誤率;*表示與對照組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表2　2012年—2013年使用吉西他濱抗腫瘤藥物住院病人數(shù)據(jù)分析　例(%)

注：*示與對照組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

2.22012年(對照組)與2013年(觀察組)相關(guān)參數(shù)錯誤發(fā)生率比較見表1。

2.3藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)率及程度比較

2.3.1重點(diǎn)監(jiān)測2012年—2013年使用了吉西他濱抗腫瘤藥物住院病人數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析結(jié)果見表2。

2.3.2不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重程度比較N(%)見表3。

表3　不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重程度比較　例(%)

注：*表示與對照組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

3結(jié)果分析與討論

3.1經(jīng)過信息系統(tǒng)的標(biāo)簽提示，2013年靜脈配置中心出現(xiàn)的錯誤數(shù)(率)較2012年大大降低，具有顯著性差異(P<0.05)，同時各個項(xiàng)目錯誤數(shù)(率)隨之降低，通過重點(diǎn)監(jiān)測吉西他濱抗腫瘤藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，有信息系統(tǒng)輸液標(biāo)簽提示“特殊注意事項(xiàng)”能降低靜脈輸液過程的錯誤率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及反應(yīng)程度，減少可能引起與藥物治療無關(guān)的反應(yīng)。

不少藥物與常用溶媒如生理鹽水或5%葡萄糖注射液存在配伍禁忌，配伍后藥液變渾濁，產(chǎn)生沉淀、主要含量下降或效價降低明顯等情況，調(diào)查結(jié)果溶媒選擇錯誤發(fā)生率對照組為29.8%，觀察組為0，如依托泊苷必須用0.9%氯化鈉注射液配置，在葡萄糖注射液等酸性溶媒中不穩(wěn)定，易形成微粒沉淀[5-9]。

溶媒量的多少影響到藥物濃度，影響血液濃度或靶組織藥物濃度，與藥效、體內(nèi)清除率、藥物半衰期、PH、藥物穩(wěn)定性以及毒性反應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生率有一定的關(guān)系。

溶媒量選擇錯誤對照組的發(fā)生率為17.6%。溶媒量的多少影響到藥物濃度，影響血藥濃度或靶組織藥物濃度，與藥效、體內(nèi)清除率、藥物半衰期、藥液pH、藥物穩(wěn)定性、藥物毒性、不良反應(yīng)發(fā)生率等有一定的關(guān)系。如吉西他濱(1g),溶媒要求0.9%氯化鈉注射液100mL，其t1/2為42～94min,需短時(30min)輸注，所以溶媒量不可用500mL，用100mL較為妥當(dāng)。鹽酸表柔比星(80mg)iv,最終濃度不超過2g/L,稀釋液≧40mL為妥，若用20mL、30mL稀釋，則濃度過高。

滴速對藥物出現(xiàn)的副作用的出現(xiàn)有顯著聯(lián)系，大部分藥物須控制給藥速度，滴速不當(dāng)，會增加藥物毒性，如依托泊苷滴速過快易出現(xiàn)低血壓和喉頭水腫等，大劑量甲氨蝶呤滴速過慢易增加腎臟毒性，要求滴注時間不宜超過6h。有些藥物在溶媒介質(zhì)中不穩(wěn)定、時間過長，降解反應(yīng)增加，影響療效。吉西他濱靜脈滴注30min。延長輸液時間和增加給藥頻率都可能增加毒性。

有些用藥憑主觀臆斷也會發(fā)生錯誤，如將應(yīng)該稀釋靜滴使用的藥物直接靜脈滴注或?qū)⒉荒芟♂岇o脈滴注使用的藥物稀釋使用；有些藥物不宜靜脈滴注，僅能靜脈注射；肌肉注射劑用于靜脈給藥，等等，可能會引起不同程度的不良反應(yīng)。

藥物沖配后被擱置未及時使用，超時放置發(fā)生率對照組為10.7%，觀察組為2.4%。多數(shù)藥物均隨著配置時間的延長，會引起渾濁和沉淀及在介質(zhì)中發(fā)生降解等，增加副作用或藥效降低。因此藥品說明書常有要求即配即用。

由PIVAS加配的藥液，從加藥沖配到臨床使用的時間應(yīng)嚴(yán)格控制在衛(wèi)生部對醫(yī)院感染控制管理的規(guī)定范圍(2h)以內(nèi)，時間過長，易增加污染機(jī)會，導(dǎo)致輸液反應(yīng)增加。有特殊時間要求的藥品還需按規(guī)定時間處理。因此配好的藥液應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)及時送往臨床科室使用。

注意合理的用藥銜接、有的還要注意兩藥之間沖管子。否則有的配伍禁忌就發(fā)生在輸液管道中。

3.2筆者重點(diǎn)監(jiān)測化療藥物吉西他濱，查2012年和2013年使用了該化療藥物的病例，通過信息系統(tǒng)在輸液標(biāo)簽中給予“特殊注意事項(xiàng)”提示組為觀察組，未給予“特殊注意事項(xiàng)”提示組為對照組，記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)為成人：非小細(xì)胞肺癌吉西他濱+順鉑聯(lián)合治療方案。

藥物吉西他濱(健擇)輸液標(biāo)簽中“特殊注意事項(xiàng)”提示依據(jù)于藥品說明書。經(jīng)查資料(藥品說明書)，藥品吉西他濱在非小細(xì)胞癌的用法用量、給藥方法、溶解溶媒、溶媒量、溶解后藥液放置時間、滴速、給藥頻次等都有非常嚴(yán)格的規(guī)定：成人：吉西他濱的推薦劑量為1000mg/m2，靜脈滴注30min。吉西他濱在每周應(yīng)用超過1次以上或輸注時間超過60min時毒性增加。

筆者通過給予吉西他濱輸液標(biāo)簽“特殊注意事項(xiàng)”提示，對照組與觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)(見表2)分析，表明觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。對照組與觀察組不良反應(yīng)嚴(yán)重程度比較見表3,兩組數(shù)據(jù)比較差異有顯著性(P<0.05)，嚴(yán)重程度也有差異(P<0.05)，對照組高于觀察組。對照組與觀察組數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施輸液標(biāo)簽“特殊注意事項(xiàng)”提示有效干預(yù)措施之后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，且較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組。

4總結(jié)

2010年《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范(衛(wèi)生部)》規(guī)定；藥師在靜脈用藥調(diào)配過程中，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，參與臨床靜脈用藥治療，宣傳合理用藥，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供相關(guān)藥物信息與咨詢服務(wù)。如在臨床使用時有特殊注意事項(xiàng)，藥師應(yīng)向護(hù)士作書面說明。同時還規(guī)定：輸液標(biāo)簽除基本信息外，要有其他特殊注意事項(xiàng)的信息。如應(yīng)當(dāng)做過敏性試驗(yàn)或者某些特殊性質(zhì)藥品的輸液標(biāo)簽，應(yīng)當(dāng)有明顯標(biāo)識；藥師在擺藥準(zhǔn)備或者調(diào)配時需特別注意的事項(xiàng)及提示性注解；臨床用藥過程中需特別注意的事項(xiàng)，如特殊滴速、避光滴注、藥物配液后放置時間、特殊用藥監(jiān)護(hù)等。

靜脈給藥，如何有效發(fā)揮藥物療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生，還涉及到藥物選擇、調(diào)配與使用，涉及到藥物間相互作用、溶媒、溶媒量、給藥途徑、給藥速度、給藥順序、給藥次數(shù)、藥物配液后放置時間等的影響，涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士的正確選擇與操作。由于藥物的多樣性、復(fù)雜性，不同藥物的用藥特殊注意事項(xiàng)不同，因此規(guī)范用藥與有效監(jiān)管非常重要[10-12]。

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The Study of Intervention of Pivas Medication Basing on Information System Prompts

HAN Ai-ling, LIU Li-yan, WU Le, DENG Chun-hong

TheTumorHospitalofJiangxiProvince,Nanchang330029,China

Abstract:Objective:To explore information systems intravenous drug distribution center (PIVAS) prompt medication infusion label "special considerations" role. Methods: Long-term infusion of inpatient medical advice issued, configuration and administration of drugs was given to patients during drug infusion labeling tips "Special Considerations" in 2012-2013 by the infusion PIVAS no "special considerations" with the control group , the "special considerations" as the intervention group were statistics intravenous configuration data error rate, focusing on tracking the incidence and severity of adverse reactions in our hospital after a chemotherapy drug use. Results: The information was given by the label in the infusion system "Special Precautions" prompt, in the intervention group， the relevant parameters such as the choice of solvent, amount of solvent choice, route of administration, the infusion rate (drip rate), the order of administration, administration frequency and impulse with good liquid placed time limits, the error number and the error rate less than in the control group ，These were significantly decreased (P<0.05). By HIS system, chemotherapy drugs gemcitabine was focused on monitoring, Searching the case of the chemotherapy drugs, recording incidence of adverse reactions and degree of occurrence and found that compared with the control group, the intervention group, incidence of adverse reactions and events were reduced (P<0.05 )in 2012-2013 . Conclusions: Information systems in PIVAS prompted by an infusion of medication label "special considerations" to further standardize the process of Drug allocation, Flushing and using and to improve Rate of prescriptions and deployment, during the study, the nurses can easily acquire available parameter information in the infusion of medication label for convenient and effective supervision of medication and medication safety.

Key words:Intravenous Infusion; Information Systems; Drug Intervention

收稿日期：(2014-11-13)編輯：王河寶

中圖分類號：R472.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

通信作者：★韓愛玲*韓愛玲，女，主任藥師。E-mail:2691129122@qq.com。劉利艷武樂鄧春宏(江西省腫瘤醫(yī)院南昌 330029)