小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在移位型老年股骨頸骨折的應(yīng)用效果

小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在移位型老年股骨頸骨折的應(yīng)用效果

王彥, 謝國(guó)華1

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:小切口; 全髖置換術(shù); 股骨頸骨折

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已逐漸成為治療移位型老年人股骨頸骨折、盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的首選治療方法。由于假體安裝的要求和解剖學(xué)特點(diǎn)，傳統(tǒng)的術(shù)式存在切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等缺點(diǎn)[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的興起，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為大家關(guān)注的新技術(shù)方向。本院2010-2014年進(jìn)行小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療移位型老年股骨頸骨折20例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

治療組(小切口組)：移位型股骨頸骨折患者20例，男12例，女8例，年齡56～85歲，平均60.6歲。其中GardenⅢ型12例、Ⅳ型8例；對(duì)照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路進(jìn)行人工全髖置換20髖20例，男13例，女7例，年齡59～80歲，平均68.2歲，其中GardenⅢ型11例、Ⅳ型9例。

1.2方法

治療組：患者取健側(cè)臥位。皮膚切口以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后方，向近端以20°～30°角向后延伸4～5 cm, 向遠(yuǎn)端延伸4～5 cm。切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，將全切口的筋膜銳性切開，沿臀大肌纖維分離，然后安放拉鉤。用骨膜剝離子分離顯露股方肌，將股方肌連同關(guān)節(jié)囊直接從股骨上切開，將二者一并縫合打結(jié)留線，關(guān)閉切口時(shí)將它們縫回原處。向遠(yuǎn)端行骨膜下剝離，顯露出小轉(zhuǎn)子，牽開外旋肌，進(jìn)一步切開后部關(guān)節(jié)囊至髖臼處，環(huán)形暴露髖臼，安裝髖臼假體。助手自膝關(guān)節(jié)施壓，將股骨頸移入術(shù)區(qū)視野，使擴(kuò)髓器順利擴(kuò)髓。擴(kuò)髓后植入股骨柄假體，后將股骨復(fù)位至正常位置，試模后安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。置深部負(fù)壓引流管。用2.7 mm鉆頭在轉(zhuǎn)子間嵴鉆4個(gè)孔，將股方肌與關(guān)節(jié)囊縫合線固定。逐層縫合，關(guān)閉切口。

對(duì)照組：手術(shù)按常規(guī)后外側(cè)入路手術(shù)方式進(jìn)行。

術(shù)后均常規(guī)用抗生素3～5 d, 術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，視術(shù)中+術(shù)后出血量決定是否輸血，保持患肢外展中立位，避免內(nèi)收內(nèi)旋。視患者一般情況決定功能鍛煉時(shí)間。

本研究自患者入院起，對(duì)其手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤隨訪及評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為： 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量(術(shù)中+術(shù)后引流)、術(shù)中骨折、術(shù)后假體脫出、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間、術(shù)后Harris平均評(píng)分(髖關(guān)節(jié)功能以Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定)。術(shù)后48 h行X線檢查，了解假體位置，嚴(yán)格定期隨訪(術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月及以后每年)，定期X線片檢查(雙髖關(guān)節(jié)正位及患髖關(guān)節(jié)軸位片)，對(duì)假體穩(wěn)定性、假體內(nèi)外翻、移位骨化、無菌性松動(dòng)等影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估[2]。

2結(jié)果

全部40例患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均21個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X片示假體放置良好，無脫位，無髖內(nèi)外翻，無術(shù)中術(shù)后骨折及翻修患者。兩組的觀察指標(biāo)比較顯示：治療組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后手術(shù)時(shí)間及術(shù)后Harris評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3討論

表1　兩組觀察指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

隨著社會(huì)老齡化的日益明顯，老年股骨頸骨折患者日益增多，若采取保守治療易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡、生活質(zhì)量差，合并其他疾病加重等[3]。瑞典2013年一項(xiàng)針對(duì)4 467例股骨頸移位骨折患者術(shù)后效果的全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，在所有年齡的移位股骨頸骨折患者中，全髖關(guān)節(jié)置換組患者獲得更好的生活質(zhì)量、更少的疼痛、更高的滿意度[4-5]。作者認(rèn)為，對(duì)年齡<75歲、全身狀況較好、活動(dòng)要求高或合并骨關(guān)節(jié)炎的股骨頸移位骨折患者，宜選擇全髖關(guān)節(jié)置換。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠極大地改善患者的生活質(zhì)量，降低致殘率，延長(zhǎng)生存期[6]。

傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大，出血量較多，存在一定的危險(xiǎn)性。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在中國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的興起，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越受到術(shù)者及患者的青睞[7]。本研究所采用的小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì): ① 手術(shù)切口小，出血少：本研究顯示小切口組的手術(shù)切口長(zhǎng)度僅8～10 cm、較傳統(tǒng)術(shù)式切口顯著縮短，術(shù)中+術(shù)后出血總量平均350 mL(300～400 mL)，也較傳統(tǒng)術(shù)式明顯減少。隨訪時(shí)所有患者均對(duì)切口的大小表示滿意; ② 創(chuàng)傷小，愈合快、術(shù)后功能恢復(fù)快：術(shù)中用骨膜剝離子分離顯露股方肌，將股方肌連同關(guān)節(jié)囊直接從股骨上切開，將二者一并縫合打結(jié)留線，關(guān)閉切口時(shí)將它們縫回原處。向遠(yuǎn)端行骨膜下剝離，顯露出小轉(zhuǎn)子，牽開外旋肌，進(jìn)一步切開后部關(guān)節(jié)囊至髖臼處。本術(shù)式將股方肌與關(guān)節(jié)囊一起切開，關(guān)閉切口時(shí)一并修復(fù)。術(shù)中不切斷外旋肌群，沒有過多損傷髖關(guān)節(jié)周圍軟組織。本研究顯示小切口組術(shù)后恢復(fù)功能鍛煉時(shí)間較短。平均5.3 d即可可扶助行器行走, 4～6周可正常行走。小切口“移動(dòng)窗”的存在，使手術(shù)在充分暴露視野的前提下達(dá)到治療目的，有效減少組織剝離的損傷，是減少出血，減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)迅速等的主要原因; ③ 無需增加特殊器械，僅使用常規(guī)器械，由助手配合下，通過改變體位，充分利用小切口“移動(dòng)窗”，達(dá)到手術(shù)操作目的。筆者發(fā)現(xiàn)，雖然由于需要多次轉(zhuǎn)移“移動(dòng)窗”，導(dǎo)致本組術(shù)式的在擴(kuò)髓及安放股骨假體段手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式有所增加，但是在手術(shù)入路階段，由于本組切口較小，所需時(shí)間較傳統(tǒng)組縮短，因此整體手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式?jīng)]有顯著增加。

手術(shù)注意事項(xiàng): ① 老年患者均有不同程度內(nèi)科疾病，除常規(guī)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)對(duì)心、肺、腦等重要臟器進(jìn)行全面評(píng)估，積極治療內(nèi)科疾病，盡可能改善心肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高患者手術(shù)耐受能力; ② 老年患者基礎(chǔ)條件較差，髖關(guān)節(jié)周圍損傷，易引起下肢深靜脈血栓形成，引發(fā)下肢腫脹疼痛、腦梗死、肺梗死等嚴(yán)重不良后果。因此，圍術(shù)期須預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[8]。

本術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式治療老年移位型股骨頸骨折，對(duì)髖部軟組織損傷極小，能夠最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)進(jìn)程，是微創(chuàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的良性嘗試，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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收稿日期:2014-12-20

中圖分類號(hào):R 681

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-138-02

DOI:10.7619/jcmp.201503047