尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效和安全性

尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效和安全性

劉杲

(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)二科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

關(guān)鍵詞:尼可地爾; 單硝酸異山梨酯; 不穩(wěn)定型心絞痛; 療效觀察

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)又稱(chēng)“上升性心絞痛”，是指穩(wěn)定性心絞痛(SAP)患者在3個(gè)月內(nèi)疼痛頻率、程度、誘發(fā)因素頻繁變動(dòng)的現(xiàn)象，UAP的病情可出現(xiàn)進(jìn)行性加劇而出現(xiàn)心肌梗死等嚴(yán)重不良后果，也可恢復(fù)為SAP。隨著中國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加劇，UAP等冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，對(duì)UAP采取及時(shí)、合理的治療措施有助于提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在UAP的治療過(guò)程中，一般要以增加硬化斑塊的穩(wěn)定性、有效抗血栓和抗血小板治療、減少缺血及再灌注心肌損傷、阻止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為主要治療原則[1]。單硝酸異山梨酯是冠心病心絞痛治療中的常用藥物，具有顯著的擴(kuò)血管作用；尼可地爾是一種鉀離子通道開(kāi)放劑，具有與硝酸酯類(lèi)藥物相似的作用，可顯著改善SAP、UAP患者的癥狀和生活質(zhì)量，還具有降低冠心病患者全因病死率、改善長(zhǎng)期預(yù)后、減少冠脈介入圍術(shù)期心絞痛發(fā)作的作用[2]。本研究探討尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UAP的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年12月—2013年1月本院收治的UAP患者100例作為研究對(duì)象，納入的患者均符合UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖檢查予以證實(shí)，排除合并有肝、腎等重要器官功能不全的患者，排除合并有心力衰竭、風(fēng)濕性心瓣膜疾病、擴(kuò)張型心肌病的患者，排除哺乳期婦女、妊娠期婦女及最近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)心臟介入手術(shù)的患者，排除對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏或存在治療禁忌的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中男27例，女23例，年齡55～72歲，平均年齡為(61.8±5.6)歲；有10例患者合并高脂血癥，有12例患者合并有高血壓。對(duì)照組中男28例，女22例，年齡53～74歲，平均年齡為(60.7±6.2)歲；有9例患者合并高脂血癥，有12例患者合并有高血壓。

1.2治療方法

2組患者均給予口服阿司匹林進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，并根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病情況給予β-受體阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥進(jìn)行控制血壓、調(diào)節(jié)血脂水平等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予口服單硝酸異山梨酯緩釋片治療, 2次/d, 20 mg/次。觀察組患者在對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用口服尼可地爾治療, 3次/d, 5 mg/次。2組均以4周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者治療過(guò)程中的胸痛癥狀、心電圖表現(xiàn)及不良反應(yīng)等情況進(jìn)行觀察和比較，并據(jù)此對(duì)2組患者的療效進(jìn)行評(píng)定，心絞痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為: ① 顯效：經(jīng)治療，患者的心絞痛癥狀和體征基本得到控制，患者從事日常生活活動(dòng)不受影響; ② 有效：經(jīng)治療，患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)顯著減少，每周低于2次且發(fā)作時(shí)間均少于2 min, 患者從事日常生活活動(dòng)僅受輕微影響; ③ 無(wú)效：經(jīng)治療，患者的心絞痛臨床癥狀和體征未見(jiàn)改善，患者從事日常生活活動(dòng)仍受到嚴(yán)重影響。心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為: ① 顯效：經(jīng)治療，患者的靜息心電圖檢查結(jié)果恢復(fù)到正常范圍; ② 有效：經(jīng)治療，患者的靜息心電圖檢查結(jié)果顯示ST-T段回升，T波變?yōu)榈推交蛘咧绷ⅲ晕椿謴?fù)到正常范圍; ③ 無(wú)效：經(jīng)治療，患者的心電圖檢查結(jié)果未見(jiàn)改善。心絞痛療效和心電圖療效均以療效為“顯效”和“有效”為臨床總有效。

2結(jié)果

2.12組心絞痛療效的比較

經(jīng)治療，觀察組和對(duì)照組的心絞痛治療總有效率分別為94%和78%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.316,P=0.021), 2組各項(xiàng)心絞痛療效評(píng)定結(jié)果無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1　2組心絞痛療效的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.22組心電圖療效的比較

經(jīng)治療，觀察組和對(duì)照組的心電圖治療總有效率分別為74%和46%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.167,P=0.004), 而且觀察組中心電圖療效為“顯效”的患者比例顯著高于對(duì)照組(χ2=10.928,P=0.001), 見(jiàn)表2。

表2　2組心電圖療效的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，**P<0.05。

2.32組不良反應(yīng)的比較

在治療期間, 2組不良反應(yīng)的總發(fā)生率和各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 發(fā)生的不良反應(yīng)主要為輕度的低血壓、頭痛和胃腸道反應(yīng)，未見(jiàn)嚴(yán)重的低血壓及肝、腎功能損害的發(fā)生，未出現(xiàn)因不能耐受不良反應(yīng)而影響治療的病例，見(jiàn)表3。

表3　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

冠心病是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型，也是危害人類(lèi)健康和生命的最常見(jiàn)疾病，UAP是指除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的心肌缺血所引起的缺血性胸痛，主要包括惡化型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞、臥位型心絞痛、混合性心絞痛等多種類(lèi)型，目前學(xué)術(shù)界[3]普遍認(rèn)為，UAP發(fā)病的主要原因是血管內(nèi)膜的損傷、痙攣或收縮、斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、斑塊表面血小板聚集等刺激引起冠脈痙攣，致使心肌缺血癥狀加重。引發(fā)UAP的主要誘因是勞累和生氣，特別是合并高血壓、肥胖、高血脂、糖尿病及具有吸煙史的患者發(fā)生UAP的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著上升[4]。不同發(fā)病年齡的UAP患者的臨床特點(diǎn)具有一定的差異，青年患者的發(fā)病誘因以勞累為最多，而老年患者則以情緒激動(dòng)為最多，老年患者中伴發(fā)高血壓、高脂血癥、糖尿病的比例較高且冠脈造影陽(yáng)性率也較高，而青年患者的病情控制不再?gòu)?fù)發(fā)率則較高，患者的心力衰竭和腦卒中的發(fā)生率隨著年齡的增加而明顯上升[5]。與SAP相比，UAP的臨床危險(xiǎn)性更高，UAP既可以演變成SAP，也可能轉(zhuǎn)化為急性心肌梗死或心源性猝死，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。UAP以C型冠脈病變多見(jiàn)，而SA則以A型冠脈病變多見(jiàn)，且UAP患者的血栓檢出率也較高，UAP患者的病變冠脈和正常冠脈的內(nèi)徑變化率均顯著高于SAP患者，雖然兩類(lèi)患者均存在彌漫性的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全，但UAP患者的冠脈內(nèi)皮功能損傷程度更大，因此，UAP患者的預(yù)后也更差。有研究[6]顯示，UAP患者的預(yù)后不良率可超過(guò)30%，心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、B型鈉利尿肽水平、血清胱抑素水平和超敏C-反應(yīng)蛋白均是影響UAP患者近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

介入治療和藥物治療是UAP的治療方式，近年來(lái)，不僅西醫(yī)治療方法得到較大的進(jìn)步，而且大量中醫(yī)治療方法也被引入U(xiǎn)AP的治療領(lǐng)域，現(xiàn)代藥理研究[7]已證實(shí)，人參具有減少心肌缺血和心肌耗氧、抑制血小板聚集的作用，葛根、丹參能夠舒張冠狀動(dòng)脈、降低血脂和血黏度，川芎、郁金可降血脂和抗動(dòng)脈硬化，瓜蔞、半夏等具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)心肌作用等，這些中藥已被越來(lái)越多地應(yīng)用于UAP的治療，但中醫(yī)藥方法一般需要通過(guò)與西藥進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用才能在治療UAP中發(fā)揮作用。擴(kuò)血管藥物是針對(duì)UAP的主要臨床治療藥物之一，主要包括硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，這些藥物可通過(guò)擴(kuò)張血管發(fā)揮減輕心臟負(fù)荷、保障心肌灌注量的作用[8]。單硝酸異山梨酯是一種療效確切的擴(kuò)血管藥物，有研究[9]結(jié)果顯示，應(yīng)用單硝酸異山梨酯治療冠心病心絞痛在改善心電圖、血壓、心絞痛發(fā)作次數(shù)等方面的效果均優(yōu)于應(yīng)用硝酸甘油。尼可地爾是日本研制的新一類(lèi)抗心絞痛藥物，具有雙重抗心絞痛機(jī)制，一方面是硝酸酯類(lèi)作用，能夠擴(kuò)張靜脈和心外膜冠狀動(dòng)脈、從而引起外周動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈阻力血管擴(kuò)張，達(dá)到降低心臟前后負(fù)荷、增加冠狀動(dòng)脈血流、改善冠狀循環(huán)、防止冠狀動(dòng)脈痙攣的目的；另一方面是基于對(duì)線粒體的ATP敏感鉀通道的作用，能夠發(fā)揮藥物性預(yù)適應(yīng)作用并對(duì)發(fā)生缺血或再灌注的心肌損傷發(fā)揮保護(hù)作用。尼可地爾還可通過(guò)開(kāi)放線粒體ATP敏感性鉀通道明顯減輕氧化應(yīng)激引起的細(xì)胞增殖抑制及細(xì)胞核形態(tài)改變，使細(xì)胞凋亡率降低同時(shí)減輕氧化應(yīng)激引起的內(nèi)皮細(xì)胞氧化亞氮生成障礙[10]。臨床研究已證實(shí)，尼可地爾可預(yù)防SA患者的心絞痛發(fā)作并改善其運(yùn)動(dòng)耐力，減少主要冠狀動(dòng)脈事件或心血管死亡事件的發(fā)生率，而且尼可地爾無(wú)耐藥性且不良反應(yīng)輕微，當(dāng)其他藥物控制心絞痛不滿意時(shí)也可加用尼可地爾[11]。尼可地爾對(duì)于頑固性心絞痛患者也具有較好的療效，可顯著減少患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有效糾正患者的心電圖ST-T異常[12]，在UAP介入治療后應(yīng)用尼可地爾還可緩解患者再發(fā)心絞痛的癥狀緩解和心電圖異常表現(xiàn)[13]。一項(xiàng)針對(duì)12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究、1 002例患者的Meta分析[14]結(jié)果顯示，在治療UAP的治療中，尼可地爾改善心電圖的效果優(yōu)于硝酸酯類(lèi)藥物，且在不良反應(yīng)發(fā)生率方面與硝酸酯類(lèi)藥物無(wú)顯著差異。另外一項(xiàng)針對(duì)10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究、872例患者的Meta分析[15]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用尼可地爾的療效優(yōu)于加用硝酸酯類(lèi)藥物。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的心絞痛治療有效率分別為94%和78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.316,P=0.021), 說(shuō)明應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UAP的心絞痛療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用單硝酸異山梨酯，可更加顯著緩解患者的臨床癥狀，提高其活動(dòng)能力和生活質(zhì)量；觀察組和對(duì)照組的心電圖治療有效率分別為74%和46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.167,P=0.004)，而且觀察組中心電圖療效為“顯效”的患者比例顯著高于對(duì)照組(χ2=10.928,P=0.001)，說(shuō)明應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UAP的心電圖療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用單硝酸異山梨酯，可更加有效地糾正患者的心電圖異常改變，有助于心肌功能的保護(hù)和恢復(fù); 2組不良反應(yīng)的總發(fā)生率和各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 未見(jiàn)嚴(yán)重的低血壓及肝、腎功能損害的發(fā)生，說(shuō)明應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UAP的不良反應(yīng)較輕，治療的安全性和患者的耐受度均較高。

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收稿日期:2014-06-20

中圖分類(lèi)號(hào):R 541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201503035