經椎弓根椎體內植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的應用

王　勇

(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430000)

經椎弓根椎體內植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的應用

王勇

(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430000)

摘要:目的探討經椎弓根椎體內植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的應用價值。方法35例胸腰椎爆裂性骨折患者硬膜外麻醉或全身麻醉下，行經皮椎弓根外固定復位傷椎前中柱，并糾正后凸成角畸形，隨后行椎體內植骨。結果本組35例均順利完成手術，平均手術時間(112.35±24.67) min；術中平均失血(155.34±17.39) mL。術后即刻傷椎前后緣高度比值均較術前顯著增加(P<0.05或P<0.01)，隨訪期間有所下降(P<0.05); 術后即刻脊柱后凸成角顯著小于術前(P<0.01)，隨訪期間有所增加(P<0.05)。術后Frankle分級由術前E級10例(28.57%)增加至26例(74.29%)(P<0.01)。結論經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折近期療效滿意，并發(fā)癥低，但遠期仍可發(fā)生傷椎椎體高度及矯正角度丟失。

關鍵詞:經椎弓根椎體內植骨; 胸腰椎爆裂性骨折; 骨折復位; 脊柱后凸成角; 椎體高度

Application of transpedicular intracorporeal

胸腰椎骨折占脊柱骨折的40%以上，手術是其主要治療手段，目前應用較為廣泛的椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)具有解剖復位和三維固定等優(yōu)點，但也存在矯正丟失、內固定松動或腰背疼痛等并發(fā)癥風險[1-2]。經椎弓根植骨可改善傷椎的生物力學性質，使其獲得類似正常椎體的強度，并可促進骨愈合，防止內固定失敗，是理想的胸腰椎骨折治療方法[3-4]。本研究探討了經椎弓根椎體內植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的應用價值及手術要點，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年4月—2014年4月在武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院治療的胸腰椎爆裂性骨折患者35例，均有明確外傷史并經影像學檢查確診，外傷至手術間隔時間<72 h，排除嚴重骨質疏松癥及病理性骨折患者。其中男19例，女16例；年齡21～56例，平均(42.83±3.17)歲；單椎體骨折28例，包括L19例，L29例，L36例，L44例，雙節(jié)段骨折7例，包括L1、L23例, L1、L32例及T1、L12例。

1.2方法

1.2.1術前準備：術前完善血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，完善床上肢體功能鍛煉等術前訓練指導。

1.2.2手術方法: ① 經皮椎弓根外固定：所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉后，取俯臥位，懸空腹部。手術在C型臂X線機監(jiān)視下進行。首先于傷椎椎弓根處釘入4～6枚克氏針，進針方向沿胸椎5～15°或腰椎15～25°外傾角。以空心錐于椎弓根處擴孔達椎體中1/3處，沿腰椎20～25°或胸椎5～10°角方向擰入Schanz釘。然后安裝外固定框架，復位傷椎前中柱，并糾正后凸成角畸形; ② 植骨：于髂后上棘處做1 cm長切口，深達骨面，以空心薄壁8 mm內徑取骨器取骨，并剪成顆粒骨備用，大小約0.25 cm×0.25 cm×0.25 cm, 于傷椎一側以20～25°外傾角穿刺打入帶蕊植骨漏斗，深達椎體2/3處，分次植入骨粒并壓實，旋轉植骨漏斗，沿不同方向植骨1圈后稍后退，以同樣方法逐圈植骨至椎體后部。X線透視下確認傷椎椎體高度及脊柱生理彎曲滿意后，常規(guī)關閉切口，負壓引流。

1.2.3術后處理：術后常規(guī)抗炎3～5 d, 切口負壓引流24～48 h, 拔出引流管后指導患者進行翻身訓練。術后14 d拆線，并指導自主和被動活動訓練。所有患者均獲得6個月以上隨訪。

評價標準: 傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/上下椎體前緣高度之和的平均值×100%; 傷椎后緣高度比值=傷椎后緣高度/上下椎體后緣高度之和的平均值×100%。脊髓損傷情況以Frankle分級標準判定，分為A～E級，級別越高表示神經功能恢復越好[5]。

2結果

2.1手術相關情況

本組35例均順利完成手術，手術時間65～150 min, 平均(112.35±24.67) min; 術中失血50～220 mL, 平均(155.34±17.39) mL。術后3例(8.57%)發(fā)生表淺釘道感染，換藥后好轉；3例(8.57%)腰背疼痛，其中1例為偶有微痛，無需治療，2例為中度疼痛，經服藥后緩解，不影響日常工作和生活。

2.2手術前后傷椎前、后緣高度比值及脊柱后凸成角的變化

經統(tǒng)計學分析，本組35例術后即刻傷椎前后緣高度比值均較術前顯著增加(P<0.05或P<0.01), 隨訪期間較術后即刻有所下降(P<0.05); 術后即刻脊柱后凸成角顯著小于術前(P<0.01), 隨訪期間有所增加(P<0.05)。見表1。

表1手術前后傷椎前、后緣高度比值

指標術前術后即刻術后6個月傷椎前緣高度比值65.15±3.9794.18±10.27**89.45±8.36**#傷椎后緣高度比值91.04±12.3696.22±8.39*93.75±11.42脊柱后凸成角/度14.39±3.565.27±2.09**6.87±3.46**#

與術前比較，*P<0.05，**P<0.01;

與術后即刻比較，#P<0.05。

2.3手術前后脊髓損傷情況

本組35例術前Frankle分級A級1例(2.86%), B級5例(14.29%), C級10例(28.57%), D級9例(25.71%), E級10例(28.57%); 術后A、B級均0例，C級2例(5.71%), D級7例(20.00%), E級26例(74.29%)。手術前后C、E級比例差異顯著(P<0.05或P<0.01)。

3討論

胸腰椎爆裂性骨折時中柱被破壞，常累及前后柱，導致不穩(wěn)定脊柱骨折及脊髓神經損傷，通常需要手術治療[6]。單純椎弓根釘棒內固定雖可撐開復位，恢復傷椎前緣高度，但骨折塊無法完全回納，且椎體內松質骨小梁受到擠壓，會在椎體內形成缺損或腔隙，導致術后后凸角增加或內固定失效等。即使術后即刻內固定效果滿意的病例，遠期療效往往也欠佳，持久的脊柱穩(wěn)定需要堅強的骨性融合維持[7]。

大多數胸腰椎骨折為前屈或垂直損傷，應力集中于椎體前柱，因此植骨區(qū)域位于前中柱才能有效填充椎體缺損，恢復其抗壓能力，而經椎弓根椎體內植骨恰好符合這一要求，其可在椎弓根內固定或外固定基礎上增加椎體骨容量及脊柱的抗壓能力，填充椎體內的缺損或腔隙，防止遠期矯形的丟失。大量研究[8-10]表明，經椎弓根椎體內植骨可改善傷椎的生物力學性質，獲得理想的矯形、椎管減壓效果及傷椎高度的保留，改善術后脊髓神經功能。目前臨床常用的植骨材料有自體骨、人工骨及異體骨，其中異體骨價格昂貴，且存在排斥反應；人工骨可釋放大量生長因子，促進骨愈合，但椎體內的局部酸性環(huán)境易引起其產生炎癥反應。在椎體內植入自體骨可獲得接近正常椎體的強度，且新鮮骨塊中含有大量促進骨質生成的細胞，可促進骨修復，取材方便，無免疫排斥反應，是理想的植骨材料[11]。

本研究采用經皮椎弓根椎體內植骨聯合經皮椎弓根釘外固定技術，術中無需剝離椎旁肌肉，避免損失脊神經后支。術中所用的Scohanz椎弓根螺釘可實現間接復位和彈性固定，與椎體內植骨實現優(yōu)勢互補，提高遠期療效。本研究結果表明，經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折，術后即刻復位明顯，隨訪期間有部分椎體丟失，這與術后可恢復椎體最大抗壓強度，但剛度恢復較差有關[12-13]；此外，術后即刻脊柱后凸成角矯正明顯，隨訪期間角度同樣有部分丟失，與其他學者[14-15]報道基本一致。

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grafting in the treatment of patients

with thoracolumbar burst fracture

WANG Yong

(DepartmentofOrthopedics,TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScience

andTechnology,Wuhan,Hubei, 430000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of patients with thoracolumbar burst fracture. MethodsA total of 35 patients with thoracolumbar burst fracture were performed with percutaneous vertebral pedicle internal fixation and restoration of the premedial fracture vertebra under epidural or general anesthesia, the angle-abnormal kyphosis vertebra was corrected, and then bone grafting was performed. ResultsAll of 35 patients finished the surgeries successfully with average surgical duration and intra-operative hemorrhage volume of (112.35±24.67) minutes and (155.34±17.39) mL respectively. The ratios of anterior and posterior height of the fracture vertebra increased significantly immediately after surgery (P<0.05 or P<0.01), which decreased significantly during follow-up period (P<0.05). Moreover, the kyphosis angle of vertebra immediately after surgery was significantly less than that before surgery (P<0.01), which increased significantly during follow-up period (P<0.05). After surgery, the patients with E grade of the Frankle class increased from the 10 cases (28.57%) to 26 cases (74.29%) (P<0.01). ConclusionTranspedicular intracorporeal grafting shows a satisfactory short-term efficacy and few complications in the treatment of patients with thoracolumbar burst fracture. However, lost centrum height and reformative angle of fracture vertebra may also happen in a long-term after treatment.

KEYWORDS:transpedicular intracorporeal grafting; thoracolumbar burst fracture; fracture restoration; kyphosis angle of vertebra; centrum height

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11321363)

收稿日期:2014-11-13

中圖分類號:R 681

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-067-03

DOI:10.7619/jcmp.201503019