腹腔鏡輔助下不同術(shù)式精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果

羅建仕, 陳　光, 曾四平, 沈　思, 楊　江, 管剛云, 詹　誼

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 泌尿外科, 廣西 柳州, 545005)

腹腔鏡輔助下不同術(shù)式精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果

羅建仕, 陳光, 曾四平, 沈思, 楊江, 管剛云, 詹誼

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 泌尿外科, 廣西 柳州, 545005)

摘要:目的探討腹腔鏡輔助下不同術(shù)式精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效。方法168例原發(fā)性精索靜脈曲張患者隨機(jī)分為精索全結(jié)扎組(n=56)、保留睪丸動脈組(n=56)和靜脈結(jié)扎組(n=56)。比較3組患者術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的精液質(zhì)量、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、生育、復(fù)發(fā)及卵泡刺激素(FSH)。結(jié)果3組術(shù)后精子密度、精子活率、畸形精子及FSH濃度均較同組術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且靜脈結(jié)扎組的改善程度最好，精索全結(jié)扎組最差(P<0.05)。靜脈結(jié)扎組術(shù)后繼發(fā)性鞘膜積液發(fā)生率明顯低于其他2組(P<0.05)。精索全結(jié)扎組術(shù)后睪丸萎縮發(fā)生率明顯高于其他2組(P<0.05)。靜脈結(jié)扎組妊娠率明顯高于其他2組(P<0.05)。結(jié)論采用僅結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,保留睪丸動脈和精索淋巴管道的術(shù)式能更有效地提高精索靜脈曲張患者術(shù)后精子質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥及提高其配偶妊娠率。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù); 精索靜脈曲張; Palomo術(shù)式

Clinical effect of internal spermatic vein high

ligation with different operation methods on

精索靜脈曲張是男性常見泌尿生殖系疾病，是由于精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢發(fā)生不同程度的伸長、擴(kuò)張和迂曲[1]。該病好發(fā)于青壯年，男性人群發(fā)病率為10%～15%。本研究通過腹腔鏡輔助，分離靜脈、睪丸動脈和精索淋巴管，對其進(jìn)行不同方式的結(jié)扎，探討不同結(jié)扎方式治療靜脈曲張的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年1月—2012年12月本院收治原發(fā)性精索靜脈曲張患者168例，均經(jīng)陰囊彩超和體格檢查確診。隨機(jī)分為3組，每組56例。精索全結(jié)扎組，年齡17～43歲，平均(28.5±3.2)歲，左側(cè)40例，右側(cè)6例，雙側(cè)10例；陰囊部墜脹、酸痛10例，伴左腹、腰部放射性疼痛9例，婚后1年以上不育37例, Ⅰ度12例，Ⅱ度32例，Ⅲ度12例。保留睪丸動脈組，年齡18~41歲，平均(27.7±4.6)歲，左側(cè)42例，右側(cè)8例，雙側(cè)6例；陰囊部墜脹、酸痛7例，伴左腹、腰部放射性疼痛11例，婚后1年以上不育36例; Ⅰ度15例，Ⅱ度30例，Ⅲ度11例。靜脈結(jié)扎組,年齡19～45歲，平均(28.0±3.2)歲，左側(cè)38例，右側(cè)10例，雙側(cè)8例；陰囊部墜脹、酸痛13例，伴左腹、腰部放射性疼痛7例，婚后1年以上不育36例, Ⅰ度14例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。3組患者年齡、患病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉，取平臥位，臀部略太高，健側(cè)傾斜。于臍上緣2 cm處做5 mm的弧形切口，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，布巾鉗提起切口，Vesse氣腹針穿刺入腹腔，以CO2注入形成氣腹，維持氣腹壓1.65～1.85 kPa, 拔除氣腹針,改用10 mm的Trocar置入腹腔鏡，觀察腹腔。在腹腔鏡監(jiān)視下，左側(cè)精索靜脈曲張者分別于腹中線恥骨聯(lián)合上緣6 cm處、左側(cè)髂前上棘與臍連線1/2處做5 mm切口；右側(cè)精索靜脈曲張者分別于腹中線恥骨聯(lián)合上緣6 cm處、右側(cè)髂前上棘與臍連線1/2處做5 mm切口；雙側(cè)精索靜脈曲張者則分別于左側(cè)髂前上棘與臍連線1/2處、右側(cè)髂前上棘與臍連線1/2處做5 mm切口，在內(nèi)鏡監(jiān)視下插入5 mm Trocar, 置入電凝鉤、分離鉗，于近端距離內(nèi)環(huán)口約5 cm處做“H”型切口，切口腹膜，游離單側(cè)或雙側(cè)精索內(nèi)靜脈血管，切開筋膜，使睪丸動脈與精索淋巴管清晰可見后，精索全結(jié)扎組患者用絲線結(jié)扎精索內(nèi)靜脈、睪丸動脈與精索淋巴管道；保留睪丸動脈組患者用絲線結(jié)扎精索內(nèi)靜脈與精索淋巴管；靜脈結(jié)扎組患者用絲線僅結(jié)扎精索內(nèi)靜脈,阻止精索內(nèi)靜脈血回流,結(jié)扎術(shù)后檢查無出血，拔出Trocar, 排出腹內(nèi)CO2氣體，撤出腹腔內(nèi)器械，縫合切口，外敷敷料貼。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量變化情況、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(繼發(fā)性鞘膜積液；精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸萎縮)發(fā)生情況、生育及復(fù)發(fā)情況以及FSH。精液質(zhì)量測定:禁欲2～7 d, 手淫法采集精液，采用計(jì)算機(jī)輔助精液分析儀器測定精子密度、活動精子、畸形精子百分率。卵泡刺激素(FSH)濃度測定：早晨8：00～10：00空腹抽取待測者肘靜脈血2mL，離心取血清，采用ELISA法進(jìn)行測定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精子質(zhì)量改善

以及FSH變化情況

3組術(shù)前精子密度、精子活率、畸形精子及FSH濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 3組術(shù)后精子密度、精子活率、畸形精子及FSH濃度均較同組術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 但靜脈結(jié)扎組的改善程度明顯比精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 保留睪丸動脈組的改善程度較精索全結(jié)扎組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.23組患者術(shù)后并發(fā)癥、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)及配偶妊娠情況

靜脈結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)繼發(fā)性鞘膜積液發(fā)生率明顯低于精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組(P<0.05), 而精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組無差異(P>0.05); 精索全結(jié)扎組術(shù)后睪丸萎縮發(fā)生率明顯高于保留睪丸動脈組、靜脈結(jié)扎組(P<0.05); 3組復(fù)發(fā)率無差異(P>0.05); 靜脈結(jié)扎組妊娠率明顯高于精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組(P<0.05)，見表2。

±s)

與同組術(shù)前比較, *P<0.05; 與精索全結(jié)扎組術(shù)后比較, #P<0.05; 與精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組比較, ▲P<0.05。

表2　3組患者術(shù)后并發(fā)癥、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)

與精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組比較, *P<0.05;

與精索全結(jié)扎組比較, #P<0.05。

3討論

精索靜脈曲張是男性不育癥的主要原因之一。其臨床主要表現(xiàn)為低精子密度、活率、畸形率高。陰囊內(nèi)的正常溫度要低于直腸溫度2 ℃～3 ℃, 當(dāng)發(fā)生精索靜脈曲張或精索瓣膜損壞后，精索蔓狀靜脈叢血液回流受阻或發(fā)生倒流,使陰囊內(nèi)溫度與直腸溫度相近，睪丸長期處于高溫環(huán)境下。而精子的產(chǎn)生需要低于體溫3 ℃～8 ℃的環(huán)境方可正常進(jìn)行，精索靜脈曲張的病理變化使陰囊溫度與體溫差值縮小,這些變化即使是微小的，也會擾亂正常的精子產(chǎn)生過程，從而抑制精子產(chǎn)生、質(zhì)量下降而引起不育。另一方面，精索靜脈曲張引起血液反流至睪丸，這些血液含有影響睪丸生精功能的物質(zhì)，如腎上腺素、兒茶酚胺等腎上腺代謝產(chǎn)物,而兩側(cè)精索蔓狀靜脈叢間的吻合支較豐富,一側(cè)血液可通過吻合支注入對側(cè)，影響對側(cè)睪丸功能，從而引起兩側(cè)睪丸生精障礙，嚴(yán)重則會導(dǎo)致睪丸萎縮[2]。

精索蔓狀靜脈叢血液回流受阻、滯留, 影響睪丸血循環(huán), 致使血液聚積大量CO2, 最終導(dǎo)致血液含氧降低而碳酸增加, 隨之產(chǎn)生大量乳酸,睪丸內(nèi)靜脈血淤滯形成血栓，最終引起局部小血管栓塞而使微循環(huán)灌注障礙, 睪丸微循環(huán)長期灌注不足則會影響生精干細(xì)胞和Leyding細(xì)胞功能而導(dǎo)致不育[3]。本研究采用精索全結(jié)扎、保留睪丸動脈、靜脈結(jié)扎三種術(shù)式進(jìn)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，術(shù)后精子密度、精子活率明顯比術(shù)前提高，而畸形精子率明顯下降。FSH濃度是反映精子質(zhì)量和生育能力重要的客觀指標(biāo)，血清FSH水平受下丘腦-垂體-睪丸軸的調(diào)控，是生精細(xì)胞發(fā)育成精子重要影響因素[4]。精索靜脈曲張會導(dǎo)致睪丸Sertoli細(xì)胞及Leyding細(xì)胞功能不良，抑制其激素的分泌，這種抑制會通過反饋機(jī)制影響垂體FSH的水平，進(jìn)一步影響睪丸的內(nèi)分泌環(huán)境，影響其生精功能，導(dǎo)致精子質(zhì)量、生育能力下降。本研究結(jié)果顯示，三種術(shù)式手術(shù)后血清FSH水平顯著下降，提示不同術(shù)式的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張均有一定的效果。

目前選擇何種術(shù)式行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎仍存在爭議。高位精索血管集束結(jié)扎術(shù)(Palomo術(shù)式)和單純精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)(保留睪丸動脈Ivanis-sevich術(shù)式)是腹腔鏡治療精索靜脈曲張兩種有效術(shù)式, Palomo術(shù)式操作簡單，有研究者認(rèn)為,由于結(jié)扎了睪丸動脈會影響睪丸血液供應(yīng)導(dǎo)致睪丸萎縮[5]。本研究結(jié)果顯示，雖然不同術(shù)式均能改善精子質(zhì)量，但是改善程度不盡相同，僅結(jié)扎靜脈而保留睪丸動脈和淋巴管對精液質(zhì)量的改善最明顯，分別與精索全結(jié)扎組、保留睪丸動脈組相比均有明顯差異(P<0.05); 保留睪丸動脈組改善程度比精索全結(jié)扎組更明顯。提示保留睪丸動脈對精液質(zhì)量的改善起著重要的作用，故在行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張所致的不育癥時(shí)應(yīng)盡可能保留睪丸動脈，有利于睪丸生精功能的恢復(fù)，提高精液質(zhì)量及精子活力。而同時(shí)保留睪丸動脈和精索淋巴管對精液質(zhì)量的改善更明顯，可能與精索淋巴管對睪丸動脈在精液質(zhì)量改善方面有促進(jìn)作用有關(guān)，其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張常見并發(fā)癥為繼發(fā)性鞘膜積液、睪丸萎縮。繼發(fā)性鞘膜積液的發(fā)生與術(shù)中不注意剝離、保護(hù)精索淋巴管，結(jié)扎或損傷了淋巴管有關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，靜脈結(jié)扎組的繼發(fā)性鞘膜積液發(fā)生率最低，明顯低于精索全結(jié)扎組和保留睪丸動脈組(P<0.01), 而保留睪丸動脈組與精索全結(jié)扎組無顯著差異(P>0.05), 提示保留精索淋巴管道可有效預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性鞘膜積液的發(fā)生。睪丸萎縮是否與結(jié)扎睪丸動脈有關(guān)，目前尚無統(tǒng)一定論。孫振芳等[7]研究指出，損傷睪丸動脈會引起不同程度的睪丸萎縮。大量研究[8]證實(shí)，約80%的精索靜脈曲張患者患側(cè)睪丸出現(xiàn)不同程度的萎縮，若結(jié)扎睪丸動脈，則會進(jìn)一步加重睪丸萎縮導(dǎo)致嚴(yán)重少精癥甚至無精癥，故認(rèn)為應(yīng)保留睪丸動脈。但也有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)扎睪丸動脈不會導(dǎo)致睪丸萎縮，理由是睪丸血液供應(yīng)由睪丸動脈、輸精管動脈(來源于髂內(nèi)動脈)和提睪肌動脈(來源于腹壁下動脈)組成，三者間有豐富的吻合支，結(jié)扎睪丸動脈并不影響睪丸的血供，因此不會影響睪丸的生精功能。本研究結(jié)果顯示，保留睪丸動脈組和結(jié)扎靜脈組患者睪丸萎縮發(fā)生率明顯低于精索全結(jié)扎組,提示雖然睪丸血液供應(yīng)由睪丸動脈、提睪肌動脈及輸精管動脈共同完成，但提睪肌動脈內(nèi)徑較細(xì)小，術(shù)中極易造損害，而僅由輸精管動脈向睪丸供血能否滿足需要，目前并無確切證據(jù)，因此筆者認(rèn)為,行腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)保留睪丸動脈是必要的。且患者術(shù)后6個(gè)月，其配偶妊娠率均有不同程度提高，雖然單純保留睪丸動脈的妊娠率不如同時(shí)保留睪丸動脈和精索淋巴管，但也間接證明了保留睪丸動脈的重要性。

綜述所述，采用僅結(jié)扎精索內(nèi)靜脈, 保留睪丸動脈和精索淋巴管道的術(shù)式能更有效的提高精索靜脈曲張患者術(shù)后精子質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥及提高其配偶妊娠率。

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treatment of patients with varicocele

LUO Jianshi, CHEN Guang, ZENG Siping, SHEN Si,

YANG Jiang, GUAN Gangyun, ZHAN Yi

(DepartmentofUrinarySurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedical

University,Liuzhou,Guangxi, 545005)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of internal spermatic vein high ligation with different operation methods on treatment of patients with varicocele. MethodsA total of 168 patients with primary varicocele were randomly divided into total spermatic cord ligation group (n=56), testicular artery preservation group (n=56) and venous ligation group (n=56). The semen quality, short and long term complications, fertility, recurrence and FSH before operation and 6 months after operation were compared among three groups. ResultsAfter operation, the sperm density, sperm motility, sperm deformity and FSH concentrations significantly improved in all the groups (P<0.05), and of the three groups, the degree of improvement was the greatest in the venous ligation group, while was the worst in the total spermatic cord ligation group (P<0.05). The incidence rate of postoperative secondary hydrocele in the venous ligation group was significantly lower than that in the other two groups (P<0.05). The incidence rate of testicular atrophy in the total spermatic cord ligation group was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05). The pregnancy rate of the vein ligation group was significantly higher than that of the other two groups (P<0.05). ConclusionApplication of surgical method of ligating internal spermatic vein only and preserving testicular artery and spermatic lymph pipeline can effectively improve sperm quality of patients with varicocele, reduce postoperative complications and improve pregnancy rate of spouse.

KEYWORDS:laparoscopy; internal spermatic vein high ligation; varicocele; Palomo operation

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 697

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-063-04

DOI:10.7619/jcmp.201503018