手術(shù)治療下頜骨髁突骨折20例

1.100027，武警北京總隊醫(yī)院口腔科；2.100039北京，武警總醫(yī)院口腔科

手術(shù)治療下頜骨髁突骨折20例

歐陽東1，劉繼雄1，顧曉明2

1.100027，武警北京總隊醫(yī)院口腔科；2.100039北京，武警總醫(yī)院口腔科

【關(guān)鍵詞】下頜骨髁突骨折；手術(shù)；適應(yīng)證

【中國圖書分類號】R683.5

下頜骨位于顏面下1/3部位，因其位置較突出，易發(fā)生骨折，是頜面部最常見的骨折部位。下頜骨髁突骨折在臨床上十分常見，約占下頜骨骨折的1/3，髁突骨折如手術(shù)處理不當(dāng)會誘發(fā)關(guān)節(jié)強直[1]。武警北京總隊醫(yī)院于1999-09至2014-02手術(shù)治療下頜骨髁狀突骨折20例，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料20例中，男17例，女3例；年齡17～32歲，平均31.7歲；均為傷后4周內(nèi)接受治療。囊內(nèi)骨折3例，其中A型1例，B型1例，M型1例；髁頸骨折9例；髁頸下骨折8例。骨折類型為Ⅱ類6例,Ⅲ類6例,Ⅳ類8例。

1.2治療方法采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù)，髁狀突高位骨折的患者取耳屏前角形切口，長約4 cm，切開皮膚及皮下組織，在外耳道軟骨與腮腺后緣之間鈍性剝離，將腮腺組織向前方掀起，打開關(guān)節(jié)囊，顯露顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突斷端。囊內(nèi)A型骨折取出內(nèi)側(cè)骨折片，囊內(nèi)B型骨折采用側(cè)向螺釘固定，使其復(fù)位；囊內(nèi)M型骨折對碎小骨折塊進(jìn)行摘除，大塊的骨折塊行鋼絲固定，關(guān)節(jié)盤進(jìn)行復(fù)位縫合，沖洗、止血、分層關(guān)閉切口。咬合欠佳者給予頜間牽引1～2周。

髁狀突中位骨折(頸部骨折)及髁狀突基部骨折采用頜后切口，長約 4 cm，切開皮膚及皮下組織，保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，切開嚼肌稍向上分離即可到達(dá)髁狀突基部骨折處，鋼絲結(jié)扎牽引釘手動旋緊對好咬合關(guān)系后，直視下鈦板固定，沖洗、止血、分層關(guān)閉切口。咬合欠佳者給予頜間牽引 1周。

1.3術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素 5～7 d，1周內(nèi)囑患者流質(zhì)飲食，適當(dāng)限制開口。術(shù)后7 d囑患者行開口鍛煉，術(shù)后3個月及6個月時返院復(fù)診。

1.4療效評價術(shù)后1年進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查：(1)臨床評價。包括患者的開口度、咬合關(guān)系、下頜中線、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀等。治愈為開口度>3 cm，無開口偏斜，牙合關(guān)系基本正常，下頜切牙中線偏斜<1 mm，下頜關(guān)節(jié)無疼痛、彈響，反之為改善。(2)影像學(xué)評價。進(jìn)行下頜全景X線片檢查，觀察骨折愈合及關(guān)節(jié)形態(tài)變化，治愈為髁狀突位置與形態(tài)正常，無明顯骨質(zhì)吸收，顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與形態(tài)正常，反之為改善[2]。

2討論

2.1手術(shù)適應(yīng)證筆者認(rèn)為，高位囊內(nèi)髁狀突骨折、不完全骨折(如青枝骨折)、無明顯移位的髁狀突骨折均可采取非手術(shù)治療；但對于髁突骨折類型為囊內(nèi)骨折(B、M型)、中位骨折、低位骨折(Ⅱ類骨折片移位成角>30°、Ⅲ類、Ⅳ類)，有明顯移位且非手術(shù)治療不能獲得良好咬合關(guān)系、髁狀突骨折片向顱中窩移位、髁狀突外側(cè)移位并突破關(guān)節(jié)囊者均屬手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2手術(shù)要點B型骨折(Ⅲ類骨折)內(nèi)側(cè)骨折塊大，骨折塊及關(guān)節(jié)盤被翼外肌牽拉向前內(nèi)側(cè)移位，升支高度縮短，為了使內(nèi)側(cè)骨塊有一定的螺釘螺紋長度并增加了內(nèi)側(cè)骨塊固定的穩(wěn)定性，筆者采用18 mm長鈦釘行側(cè)向螺釘固定，經(jīng)術(shù)后隨訪效果良好，恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能和升支高度(圖1)。M型骨折因骨折塊粉碎無法行側(cè)向螺釘固定，應(yīng)對碎小骨折塊進(jìn)行摘除，鉆孔后用注射針頭為導(dǎo)針，行鋼絲固定大塊的骨折塊，關(guān)節(jié)盤進(jìn)行復(fù)位縫合，既維持升支高度，又恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，經(jīng)術(shù)后隨訪觀察療效良好(圖1)。Ⅱ、Ⅲ類髁突骨折較為多見，可采用下頜角下緣下切口或頜后切口，一般用單板沿后外緣張力帶固定，只要能解剖對位，就能保證骨折正常愈合。對髁突低位骨折(基部骨折)Ⅳ類(髁突斷端脫出關(guān)節(jié)窩)的髁突骨折，關(guān)節(jié)囊切口由通常的垂直或T形改為弧形。將所有相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)暴露分離后，關(guān)節(jié)盤先復(fù)位，將髁突準(zhǔn)確復(fù)位，遠(yuǎn)心端與升支斷端對齊。先頜間牽引固定，除用單一接骨板作為外緣張力帶固定外，由于翼外肌力點距骨折線遠(yuǎn)，力距大，應(yīng)在髁頸前外側(cè)和乙狀跡處作補償固定。

圖1　下頜骨髁突骨折X線片

2.3手術(shù)入路及手術(shù)方式常用手術(shù)入路有耳屏前入路和頜后入路兩種:耳屏前入路適用于骨折位置較高的髁狀突骨折；頜后入路適用于骨折位置較低的髁狀突骨折。在臨床上應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查，尤其是CT及三維重建，精確判斷骨折部位，根據(jù)其高低選擇耳屏前入路或頜后入路，必要時可聯(lián)合采用兩種入路施行手術(shù)。

2.4術(shù)中牽引釘使用無需做牙齦切口，預(yù)先備孔后牽引釘手動旋入，鋼絲結(jié)扎牽引釘手動旋緊對好咬合關(guān)系后，恢復(fù)固定咬合關(guān)系，牽引釘主要為恢復(fù)和暫時維持咬合關(guān)系。髁狀突骨折解剖對位，待完成微型鈦板堅強內(nèi)固定后解除頜間結(jié)扎，但保留頜間牽引鈦釘，待患者清醒后，第2天起作頜間牽引術(shù)。根據(jù)咬合關(guān)系恢復(fù)情況，術(shù)后持續(xù)彈性牽引7 d之后開始進(jìn)行功能訓(xùn)練,

2.5術(shù)后并發(fā)癥及其處理常見的并發(fā)癥有感染、術(shù)中術(shù)后出血、涎瘺等，在本組病例中沒有發(fā)生。但出現(xiàn)3例口角歪斜面神經(jīng)損傷，均發(fā)生在頜后切口的患者，經(jīng)半年的對癥處理后逐漸恢復(fù)正常，提示術(shù)中應(yīng)減少對面神經(jīng)過度的牽拉。術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀9例，提示術(shù)中盡量減少剝離，確保髁狀突足夠的組織附著，盡量減少髁狀關(guān)節(jié)面的損傷。

【參考文獻(xiàn)】

[1]蔡怡華，何冬梅.下頜骨髁突骨折治療后遺癥及原因分析[J].中國實用口腔雜志,2013,6(3):140-143.

[2]賀建文,王永功.髁狀突骨折的四種手術(shù)入路方法探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014,35(1)：93-94.

(2014-09-25收稿2014-12-15修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

作者簡介：歐陽東,本科學(xué)歷,副主任醫(yī)師,E-mail:ouyd88@163.com