顱腦損傷圍手術(shù)期凝血機(jī)制異常原因分析*

黃警銳 劉科

(重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科， 重慶 400014)

顱腦損傷圍手術(shù)期凝血機(jī)制異常原因分析*

黃警銳 劉科

(重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科， 重慶 400014)

目的 分析顱腦損傷圍手術(shù)期引起凝血機(jī)制異常的原因及特點(diǎn)，探討其危險(xiǎn)因素，尋求針對(duì)性處理措施。 方法 分析住院神經(jīng)外科39例行開顱手術(shù)后出現(xiàn)凝血象明顯異常的顱腦損傷病例，統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后凝血象中凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)的數(shù)據(jù)，結(jié)合術(shù)中輸血量、輸液量及術(shù)前格拉斯哥(GCS)評(píng)分，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，找出圍手術(shù)期凝血機(jī)制異常的原因。 結(jié)果 術(shù)中輸血>1500ml或者輸液>3000ml的病例，術(shù)中及術(shù)后的PT和APTT均明顯延長且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以術(shù)中的變化結(jié)果最為明顯；術(shù)前GCS3～8分的病例出現(xiàn)凝血異常的情況明顯高于GCS9～12分組；12例于7天內(nèi)死亡，總死亡率為31%，其中GCS3～8分的有11例，占GCS3～8分病例組的55%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)重型顱腦損傷死亡率(27%)。 結(jié)論 引起圍手術(shù)期凝血異常的原因較多，合并凝血異常的顱腦損傷病例死亡率較高，需重視并采取針對(duì)性措施，避免不良后果。

顱腦損傷； 圍手術(shù)期; PT; APTT

顱腦損傷患者圍手術(shù)期合并凝血機(jī)制異常較為多見，嚴(yán)重時(shí)可干擾手術(shù)進(jìn)程，也是引起遲發(fā)性顱內(nèi)出血的常見原因，并直接影響到患者預(yù)后。對(duì)其發(fā)生機(jī)理缺乏完整研究其病死率較高，故針對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)及其原因，筆者對(duì)近期收治的顱腦損傷手術(shù)病例進(jìn)行圍手術(shù)期凝血象中的PT及APTT進(jìn)行數(shù)據(jù)分類，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，對(duì)數(shù)據(jù)中39例凝血象發(fā)生異常的原因進(jìn)行分析，力圖尋求更好的治療措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男34例，女5例；年齡22～81歲，平均47歲。其中開放性顱腦損傷5例，閉合性顱腦損傷34例。致傷原因：交通事故傷31例，重物砸傷3例，墜落傷3例，打擊傷2例。術(shù)前GCS9～12分19例，3～8分20例。受傷前有凝血功能異常病例未納入本組。

1.2 病情分類 硬膜外血腫6例，硬膜下血腫18例，腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷15例。其中入院時(shí)因伴有頭皮撕脫傷、嚴(yán)重顱底骨折、其它生命臟器損傷合并有術(shù)前失血性休克8例。

1.3 試劑與儀器 采用法國STA Compact全自動(dòng)凝血分析儀，及配套試劑、校準(zhǔn)品。

1.4 標(biāo)本采集與檢測方法 患者入院0.5小時(shí)內(nèi)，在非靜脈輸液側(cè)肢體進(jìn)行第一次靜脈抽血2 ml(±0.1ml)，置于凝血象抗凝采血管(枸櫞酸鈉)內(nèi)送檢，1小時(shí)內(nèi)檢測完畢。本組所有患者在入院2小時(shí)內(nèi)行開顱手術(shù)，術(shù)中(手術(shù)進(jìn)行約2小時(shí))再次抽血送檢，于術(shù)后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第三次抽血送檢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不同輸血量與凝血相中PT、APTT的關(guān)系比較 在術(shù)中輸血>1500ml的病例中，術(shù)中及術(shù)后PT、APTT的變化明顯，與<1000ml的病例比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)中輸血包括紅細(xì)胞懸液和血漿，見表1。

2.2 術(shù)中不同輸液量與PT、APTT的關(guān)系比較 在術(shù)中輸液量達(dá)到3000±m(xù)l的時(shí)候，術(shù)中及術(shù)后的PT、APTT的變化明顯，與2000±m(xù)l的病例比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)中輸液包括晶體液和膠體液，見表2。

2.3 不同GCS評(píng)分與PT、APTT的關(guān)系比較 GCS<8分的病例出現(xiàn)凝血異常的情況明顯高于GCS9～12分組，這種情況在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均存在，兩者比較有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表1 術(shù)中輸血量與PT、APTT的關(guān)系比較(秒

注：與<1500ml組比較，①P<0.05

表2 術(shù)中輸液量與PT、APTT的關(guān)系比較(秒

注：與2000±m(xù)l組比較，①P<0.05

表3 GCS評(píng)分與PT、APTT的關(guān)系比較(秒

注：與GCS9～12組比較，①P<0.05

2.4 本組病例中有12例于7天內(nèi)死亡，死亡率為31%。本組病例中GCS 3～8分的一共有20例，死亡11例，占55%。

3 討論

術(shù)前和術(shù)中檢測凝血象指標(biāo)中PT和APTT可以快速反映機(jī)體外源性和內(nèi)源性各種凝血因子的綜合情況[1]?，F(xiàn)已明確：人的凝血功能主要與血液中所含血小板、各種凝血因子、纖維蛋白原和鈣離子的含量及功能有關(guān)。顱腦損傷時(shí)患者因創(chuàng)傷、失血、酸中毒、低體溫等意外情況改變了原有血液中的許多成分含量及功能狀態(tài)，再加上圍手術(shù)期不當(dāng)?shù)妮斞a(bǔ)液及手術(shù)過程中的失血，致使出血及凝血狀態(tài)發(fā)生異常，嚴(yán)重時(shí)將引發(fā)不良后果。

3.1 血容量的改變和外源性血液制品輸入。顱腦傷如伴有顱內(nèi)大血管損傷、累及靜脈竇的顱底骨折、頭皮大面積撕脫等在院前處置不當(dāng)，或合并全身多發(fā)傷未及時(shí)得到有效治療的患者，多有超出自身代償能力的血液丟失。失血性休克對(duì)凝血功能的影響已得到大家認(rèn)同[2]，術(shù)前或術(shù)中患者接受輸血是維持正常血壓的重要措施，但是按現(xiàn)行醫(yī)用血液管理體制決定患者只能接受庫存成分血制品的輸入。有資料統(tǒng)計(jì)離體成分血漿經(jīng)72小時(shí)存放后血小板的損失達(dá)到50%以上，同時(shí)各種凝血因子已大部失活，且?guī)煅獮榱藘?chǔ)存需要還加入了一定比例的抗凝劑,而單純輸入的紅細(xì)胞懸液幾乎就不含血小板和凝血因子[3]，所以大量庫存成分血的輸入將引起患者凝血象的改變也就不可避免。血壓不穩(wěn)定的患者開顱手術(shù)應(yīng)更為謹(jǐn)慎，應(yīng)在血壓正常后再考慮開顱手術(shù)的安排；開顱手術(shù)的操作應(yīng)盡量簡單化，以降低顱內(nèi)壓為手術(shù)最終目的，必要時(shí)可分次手術(shù)；嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中出血，限時(shí)限量輸入1∶1紅細(xì)胞懸液及新鮮血漿；如果短時(shí)間內(nèi)失血量過多，應(yīng)及時(shí)輸入冷沉淀及血小板，而不是發(fā)現(xiàn)凝血異常后再進(jìn)行補(bǔ)救，因?yàn)榇藭r(shí)大量有效凝血成分將隨術(shù)中失血快速流失[4～6]。

3.2 晶體液和膠體液輸入過多。搶救過程中晶體液和膠體液短時(shí)間內(nèi)大量輸入，勢必導(dǎo)致稀釋性凝血障礙，包括血小板、凝血因子和纖維蛋白原的相對(duì)缺乏是引發(fā)患者早期凝血象改變的主要原因。由于全麻后引起廣泛血管床擴(kuò)張，出現(xiàn)血容量的相對(duì)不足，導(dǎo)致全麻顯效后患者普遍出現(xiàn)血壓下降的情況，而受傷早期因血液的濃縮，血色素往往不能達(dá)到臨床用血的要求，為保證血壓及灌注，麻醉醫(yī)師除了使用升壓藥物以外，還會(huì)將晶體液及膠體替代液大量快速輸入以提升血壓。但普通液體大量輸入帶來的血液有形成分的稀釋常被忽略，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)短時(shí)間內(nèi)快速輸入晶體液超過本身血容量25%即可發(fā)現(xiàn)凝血過程明顯延長[6]。常用的膠體如琥珀酰明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉一次性輸入1000ml即可發(fā)現(xiàn)血小板凝集反應(yīng)異常，1小時(shí)后凝血因子I、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ均快速降低，其中由羥乙基淀粉引起的因子Ⅷ的減少還不能單純用稀釋來解釋[7]。造成手術(shù)時(shí)間的延續(xù)和術(shù)中的止血越來越困難，本組甚至還發(fā)生1例術(shù)中遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域的自發(fā)性腦內(nèi)出血，其術(shù)中輸液量超過了6000ml。因此手術(shù)者應(yīng)主動(dòng)配合麻醉醫(yī)師管理好患者出入量，提醒術(shù)中輸液應(yīng)量出而入、均勻補(bǔ)給，晶膠搭配。最好術(shù)前置放中心靜脈壓管，客觀監(jiān)測機(jī)體液體需求量。如連續(xù)輸入普通液體達(dá)3000ml以上血壓仍難以維持，這時(shí)應(yīng)考慮輸血，同時(shí)補(bǔ)充血小板和新鮮血漿。

3.3 嚴(yán)重顱腦損傷時(shí)機(jī)體低體溫、酸中毒和內(nèi)源性活性物質(zhì)的釋放對(duì)凝血機(jī)能的影響。本組GCS3～8分的術(shù)中出現(xiàn)凝血異常達(dá)45%，明顯高于GCS9～12分組。嚴(yán)重創(chuàng)傷后常合并有低體溫、酸中毒及凝血紊亂等情況，而三者之間將互為因果，形成"三聯(lián)征"，救治十分困難[8,9]。隨著體溫的逐漸下降，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性可降到正常體溫時(shí)的20%～30%，并抑制血小板的活化和聚集;而在機(jī)體pH值逐漸下降至7.0時(shí)，血小板收縮止血的功能及凝血因子Ⅶa和Ⅶa/TF復(fù)合物的活性均明顯下降，而凝血因子Xa/Va激活凝血酶原的速率隨之降低;在酸性環(huán)境下，凝血因子的Ca2+結(jié)合位點(diǎn)與Ca2+的親和力也將下降[10～12]。顱腦損傷后腦組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的同時(shí)，血腦屏障被破壞，可使組織促凝血酶原激酶引起凝血活化，造成廣泛的機(jī)體血小板和凝血因子的消耗，很快(傷后6小時(shí)內(nèi))由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，最后導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。這種狀態(tài)和腦組織損傷的程度成正相關(guān)，如患者已有腦疝形成引起視丘下部損害，異常的血管活性肽釋放也對(duì)凝血機(jī)制造成干擾[13]。這一理論也是特重型顱腦損傷和進(jìn)展型顱內(nèi)壓升高的患者在術(shù)中止血尤為困難的原因之一，在這種理論指導(dǎo)下，不難理解為什么強(qiáng)調(diào)顱腦傷的患者入院初期要仔細(xì)觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征及全身情況的變化，以及動(dòng)態(tài)CT復(fù)查的必要性。處理嚴(yán)重顱腦損傷的患者一定要在迅速控制高顱壓的同時(shí)還要處理好包括酸堿平衡在內(nèi)的全身綜合情況，避免中晚期腦疝的長時(shí)間發(fā)生，阻斷高顱壓帶來的一系列不良連鎖反應(yīng)[14]。對(duì)病重或體質(zhì)較差者可以采取損傷控制性手術(shù)的原則，以分階段手術(shù)方式，首先解決危及生命的損傷，然后糾正休克、呼吸窘迫和酸中毒，改善凝血功能，待全身情況相對(duì)穩(wěn)定后再完成確定性手術(shù)[15]。

3.4 顱腦損傷患者的凝血象異常還受其他非疾病因素的干擾，如血樣的不規(guī)范采集與保存、采集管內(nèi)抗凝劑的種類選擇、采血前已有含β-內(nèi)酰胺類抗生素的輸入等[16]。需要強(qiáng)調(diào)的是PT和APTT對(duì)單一凝血因子的減少并不敏感，僅憑PT和APTT兩項(xiàng)指標(biāo)還不能完整地反映患者凝血機(jī)能的最終情況，必須在隨后的實(shí)驗(yàn)室檢查中補(bǔ)充其他相應(yīng)的凝血象指標(biāo)加以完善。

4 結(jié)論

重視顱腦損傷患者圍手術(shù)期對(duì)凝血功能造成影響的高危因素，整體全面的分析凝血功能異常的原因，盡量避免醫(yī)療過程中不當(dāng)?shù)木戎未胧?，盡快采取直接有效的治療手段，可以有效減少因凝血障礙所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，降低死亡率，提高臨床療效。

[1]范銘興,嵇武.嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能檢查的研究和應(yīng)用進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,6(12):555-557.

[2]劉良明.戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的研究進(jìn)展與趨勢[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(19):2001-2004.

[3]徐樸,李艷,楊清國等. 庫存血漿血小板第Ⅲ因子有效性改變的研究[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2002,12(2):33-34.

[4]Palm K,Apodaca A,Spencer D,et,al.Evaluation of military trauma system practices related to damage-control resuscitation[J].J Trauma Acute Care Surg.2012,73(6 Suppl 5):S459-64.

[5]Gruen RL, Brohi K, Schreiber M,etal.Haemorrhage control in severely injured patients[J].Lancet,2012,380(9847):1099-1108.

[6]劉懷瓊.創(chuàng)傷麻醉中有關(guān)的幾個(gè)問題[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(11):703-704.

[7]陳蔚,張勇,尹華.液體治療中人工膠體對(duì)凝血的影響[J].中華實(shí)用醫(yī)藥學(xué)雜志,2005,2(5):181-182.

[8]Duchesne JC, Barbeau JM, Islam TM,etal.Damage control resuscitation:from emergency department to the operation room[J].Am Surg,2011,77(2):201-206.

[9]Reicks P, Thorson M, Irwin E,etal.Reducing complications in trauma patients: use of a standardized quality improvement approach[J].J Trauma Nurs,2010,17(4):185-189.

[10] Krause KR,Howells GA,Buhs CI,etal.Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock[J].Am Surg，2000,66(4):348-352.

[11] Dirkmann D,Hanke AA,Gorlinger K,etal.Hypothermia and acidosis synergistically in pair coagulation in human whole blood[J].Anesth Analg，2008,106(6):1627-1632.

[12] 龔劍峰,朱維銘.低溫酸中毒與凝血機(jī)制障礙[J].中華實(shí)用外科雜志,2010,30(2):96-97.

[13] Takahashi H,Urano T,Takada Y,etal.Fibrinolytic parameters as admission prognostic marker of head injury in patients who tail and deteriorate[J].J Neurosurg，1997,86:768.

[14] 胡晞,陳建江.急性顱腦損傷凝血功能異常的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,11(4):1641-1643.

[15] 黃顯凱.充分發(fā)揮損害控制在創(chuàng)傷救治中的作用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(1):1-3.

[16] 毛一雷,孫永亮.外科病人術(shù)前凝血指標(biāo)異常的臨床意義及對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(2):84-86.

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Analysis of the cause of perioperative coagulation abnormalities of brain injury

HUANG Jing-rui, LIU Ke

(DepartmentofNeurosurgery,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014 )

Objective To analyze the causes and characteristics of perioperative coagulation abnormalities of brain injury and study the risk factors and explore the pertinent treatment measures. Methods Retrospective analysis was performed on 39 cases of traumatic brain injury with post-operative coagulation abnormalities underwent craniotomy. The prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) was gathered before, during and after operation, with consideration of the blood transfusion, infusion quantity and preoperative GCS score. We analyzed the mechanism of perioperative coagulation abnormalities using statistical analysis software. Results For cases of which intraoperative blood transfusion volume> 1500ml or infusion quantity> 3000ml，the intra and post-operative PT and APTT were statistically significantly prolonged (P<0.05), the differences of post-operative data was more significant. For cases of which preoperative GCS score were between 3 to 8, the incidence ratios of coagulation abnormalities were significantly more than those of GCS score were between 9 to 12. 12 patients died in 7 days, the mortality was 31%, 11 of them were in the group of preoperative GCS score 3～8, of which the mortality was 55%. This is significantly higher than the mortality of the severe traumatic brain injury(27%) according to reported.Conclusion There are many causes of perioperative coagulation abnormalities. The mortality of brain injury cases with perioperative coagulation abnormalities was significantly higher. We should pay attention to and take appropriate measures to avoid adverse consequences.

Brain injury; Perioperative; PT; APTT

重慶市衛(wèi)生局特色專科資助項(xiàng)目(2010-52)

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.040

2014-04-08； 編輯： 張文秀)