經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷縱切橫縫術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征的臨床療效觀察

袁恩 謝飛 羅青

(恩施州中心醫(yī)院肛腸科，湖北 恩施 445000)

經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷縱切橫縫術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征的臨床療效觀察

袁恩 謝飛 羅青

(恩施州中心醫(yī)院肛腸科，湖北 恩施 445000)

目的 探討經(jīng)直腸采用恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫的方法治療恥骨直腸肌綜合征(PMS)的臨床效果。方法 68例PMS患者隨機(jī)分為觀察組(n=34)與對照組(n=34)，觀察組給予經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術(shù)治療，對照組僅給予經(jīng)肛門恥骨直肌部分切斷術(shù)治療，對比兩組臨床效果。結(jié)果 兩組患者總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；觀察組切口愈合時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后疼痛程度顯著低于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后局部感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術(shù)能夠有效緩解PMS患者便秘癥狀，創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快，患者痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)直腸； 恥骨直??； 縱切橫縫； 恥骨直腸肌綜合征

恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome，PMS)屬于導(dǎo)致出口梗阻所致便秘較為常見的原因，該病以恥骨直腸肌痙攣性肥大造成盆底出口梗阻為特征，進(jìn)而導(dǎo)致排便障礙造成便秘[1]。該病在臨床多表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性的排便困難，排便時(shí)間延長，排便用力過度，排出的大便分塊細(xì)小，排便次數(shù)頻繁，同時(shí)伴有排便不盡感等，部分患者排便時(shí)可伴有肛門或骶部疼痛[2]。導(dǎo)瀉劑保守治療效果不理想，且長期服用導(dǎo)瀉劑副作用較多。近年來外科手術(shù)在該病中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，其中后位恥骨直肌部分切斷術(shù)應(yīng)用較多，但由于切口較深，恥骨直肌切斷不充分，導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度較重，且感染幾率較高[3]。筆者采用經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術(shù)對34例PMS患者進(jìn)行治療，取得了較為理想的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院肛腸外科于2011年11月～2012年10月期間收治的PMS患者68例，其中男性33例，女性35例，年齡41～56歲，平均年齡(48.7±6.8)歲，病程1～23年，平均病程(14.6±11.3)年。所有患者均表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的排便困難、排便時(shí)間延長、排便過度用力等癥狀，其中14例排便時(shí)伴有肛門或骶部疼痛。所有患者均經(jīng)排便造影檢查診斷為力排時(shí)肛直角減小，擱架征陽性，均符合全國第七次肛腸病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于PMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)至少3個(gè)月的保守治療，療效欠佳。所有患者均無其他慢性系統(tǒng)性疾病病史，無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙性疾病，無出凝血障礙，無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病病史，對于本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將68例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組34例，兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術(shù)治療：采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，采用雙葉肛門鏡將肛門擴(kuò)開，約10ml含有腎上腺素的生理鹽水注射于后位直腸粘膜以減少出血。觸診捫及恥骨直腸肌肥厚處之后，于粘膜上自肛直環(huán)平面至齒狀線上方約0.5cm處行縱形切口，將直腸壁全層及恥骨直腸肌肥厚處切開，切割過程中使用雙葉肛門鏡繼續(xù)擴(kuò)開以分離切斷的肌束。之后采用帶有2.0號長線的圓針將切口上下緣自上而下縫合，使之形成一個(gè)橫行切口，術(shù)中同時(shí)處理其他導(dǎo)致排便困難的梗阻性問題。

1.2.2 對照組 麻醉方法及患者體位與觀察組相同，麻醉成功、擺好體位后，于肛緣向尾骨尖正中處做一長約4cm的縱形切口，之后將恥骨直腸肌進(jìn)行分離，并用彎鉗挑起，同時(shí)將已分離的恥骨直腸肌肌束(除外中間寬約1.5cm部分)兩側(cè)進(jìn)行鉗夾，行斷端止血，之后將皮膚及皮下組織逐層縫合關(guān)閉，手術(shù)切口置橡皮片進(jìn)行引流，術(shù)中同時(shí)處理其他導(dǎo)致排便困難的梗阻性問題。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價(jià) 于術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)采用1992年全國第七次肛腸疾病學(xué)術(shù)會議中制定的恥骨直腸肌愈合療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)：①排便通暢，自覺癥狀消失，排糞造影陰性為治愈。②排便較為順暢或可分次排出，部分自覺癥狀消失為有效。③排便仍困難，自覺癥狀未見明顯改善，排糞造影仍表現(xiàn)陽性為無效。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)情況 詳細(xì)記錄患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并行組間對比分析。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 詳細(xì)記錄患者術(shù)后肛門疼痛情況[4]：①需杜冷丁肌注方可止痛者為重度疼痛；②口服止痛藥可止痛者為中度疼痛。③無需止痛藥物即可忍受的疼痛為輕度疼痛。同時(shí)記錄患者術(shù)后局部感染發(fā)生率，對比兩組患者中、重度疼痛發(fā)生率及局部感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治愈22例，有效12例，總有效率為100.0%(34/34例)；對照組治愈20例，有效11例，無效3例，總有效率為91.2%(31/34例)，兩組患者總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2)]

2.2 兩組患者切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組切口愈合時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.01)，見表2。

Table2 Comparison of wound healing time and hospital stay between the two groups

組別n切口愈合時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組348.4±3.111.6±3.8對照組3412.2±3.315.1±4.1t4.89383.6508P0.00000.0005

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后中重度疼痛13例(38.2%)，顯著少于對照組的24例(70.6%，P<0.01)；同時(shí)觀察組術(shù)后無局部感染病例，對照組術(shù)后5例患者發(fā)生局部感染，發(fā)生率為14.7%，經(jīng)抗感染及對癥治療后切口良好愈合，觀察組術(shù)后局部感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups

組別n術(shù)后疼痛輕度中度重度中重度感染觀察組3421(61.8)12(35.3)1(2.9)13(38.2)0(0.0)對照組3410(29.4)19(55.9)5(14.7)24(70.6)5(14.7)χ27.17352.90502.92477.17355.3968P0.00740.08830.08720.00740.0202

3 討論

便秘是由多種因素導(dǎo)致的一種以排便困難為主要表現(xiàn)的較為復(fù)雜的疾病,該病患者主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少及排便困難等。近年來，便秘發(fā)病率有所增高，但隨著排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆腔造影、肛管直腸壓力測定、球囊逼出實(shí)驗(yàn)以及盆底肌電圖等盆底動力學(xué)檢查技術(shù)的不斷進(jìn)展，臨床對于便秘有了較深入的認(rèn)識[5，6]。便秘在臨床根據(jù)其發(fā)病因素可分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘。出口梗阻型便秘顧名思義即為因直腸肛管出口處受阻塞導(dǎo)致，其中恥骨直腸肌綜合征、直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、內(nèi)括約肌失弛緩癥、盆底痙攣綜合征、會陰下降綜合征以及孤立性直腸潰瘍綜合征等均為出口梗阻型便秘的原因[7]。恥骨直腸肌綜合征指的是因恥骨直腸肌痙攣性肥大導(dǎo)致盆底出口梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致便秘。該病的確切病因及發(fā)生機(jī)制目前尚無定論，但多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致該病發(fā)生的原因主要有感染、導(dǎo)瀉劑濫用、先天性恥骨直腸肌痙攣以及醫(yī)源性損傷等導(dǎo)致恥骨直腸肌的痙攣性肥大，心理因素可成為該病的誘發(fā)因素。該病可導(dǎo)致患者排便困難、不規(guī)則、肛門墜脹、不適、疼痛等，給患者的日常生活帶來極大不便及痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。

關(guān)于該病的治療，目前病因、病理等均未完全明確，故治療方法尚無統(tǒng)一認(rèn)識。但對于恥骨直腸肌肥厚、排便時(shí)難以松弛患者，可給予恥骨直腸肌部分切除以緩解癥狀[9]。但該手術(shù)的手術(shù)方式各家醫(yī)院報(bào)道不一，雖然手術(shù)方式不同，但均將肥厚的恥骨直肌進(jìn)行了松解，達(dá)到了改善便秘癥狀的目的。經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷縱切橫縫術(shù)的切口距離恥骨直肌較近，對于切斷程度較容易把握，能夠?qū)Ψ屎窦∪膺M(jìn)行充分松解，經(jīng)縱切橫縫，肛管上口撗徑擴(kuò)大，進(jìn)一步緩解了出口的狹窄；同時(shí)手術(shù)切口較小，故術(shù)后愈合時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對照組(P<0.01)；同時(shí)因切口在直腸內(nèi)，其粘膜具有較強(qiáng)的免疫功能，使之抗感染能力增強(qiáng)，從而使術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。另外，該術(shù)式切口位置位于齒狀線以上，故患者疼痛程度顯著差于對照組(P<0.01)。雖然該手術(shù)方式具有上述優(yōu)勢，但在臨床操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[10]：①手術(shù)開始直腸壁全層及肥厚的恥骨直腸肌切開過程中，應(yīng)在切開的同時(shí)使用雙葉肛門鏡對切斷的肌束進(jìn)行分離，并將所有變硬肌束切斷，使手指于直腸環(huán)處感覺到明顯凹陷形成。②術(shù)畢縫合時(shí)務(wù)必穿過恥骨直肌的斷端以保證止血效果及避免斷端回縮粘連。③術(shù)中應(yīng)密切注意其他導(dǎo)致梗阻的因素，并給予適當(dāng)處理。

4 結(jié)論

經(jīng)直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術(shù)能夠較好的緩解PMS患者便秘癥狀，同時(shí)創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后愈合較快，患者痛苦較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints in patients with puborectal muscle syndrome

YUAN En，XIE Fei，LUO Qing

(EnshiCentralHospital,Enshi445000,Hubei)

Objective To discuss the clinical effects of transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints in patients with PMS. Methods 68 patients with PMS were randomly divided into the observation group(n=34) and the control group(n=34). The observation group was treated with transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints. The control group was treated with pubic rectus partial amputation through anus. The clinical effects were contrasted between the two groups. Results There was no significantly difference in the total efficacy between the two groups(P>0.05); Wound healing time and total hospitalization time in the observation group were significantly shorter than the control group(P<0.01); Postoperative pain in the observation group was significantly less than the control group(P<0.01); The incidence of postoperative local infection in the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05). Conclusion Transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints can effectively relieve constipation status in patients with PMS, with smaller trauma, faster healing after surgery, less pain, and fewer complications, it's worthy of promotion.

Transrectal; Pubic Rectus; Longitudinal Contraction Joints; PMS

R 657.1+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.039

2014-05-12； 編輯： 張文秀)