經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管Cyberwand碎石術(shù)的麻醉方式選擇

皮名芳 陳春 胡敬祖 林雷

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院 1.麻醉科;2.泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管Cyberwand碎石術(shù)的麻醉方式選擇

皮名芳1陳春1胡敬祖2林雷1

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院 1.麻醉科;2.泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管Cyberwand碎石術(shù)更合適的麻醉方法及其安全性。方法 回顧性分析2012年11月至2013年10月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管Cyberwand碎石術(shù)68例腎結(jié)石患者的麻醉臨床資料，隨機(jī)分為硬膜外組和氣管插管全麻組，各34例。觀察兩組麻醉前、麻醉后15分鐘、俯臥位后、灌注碎石30min、灌注碎石60min、術(shù)畢幾個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)的變化及不良反應(yīng)與處理。結(jié)果 全麻組MAP、HR顯得相對(duì)穩(wěn)定，而硬膜外組俯臥位后MAP明顯下降(P<0.05)，灌注碎石30min、60min時(shí)HR明顯增快，與麻醉前和全麻組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)畢時(shí)CVP較麻醉前明顯上升(P<0.05)；不良反應(yīng)硬膜外組高于全麻組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡Cyberwand碎石術(shù)患者選擇氣管插管全麻比硬膜外麻更為穩(wěn)定、安全、舒適，是一種理想的麻醉方式。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 雙導(dǎo)管Cyberwand； 麻醉

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療腎臟、輸尿管上段結(jié)石的一種新的有效微創(chuàng)手術(shù)方式[1]，適用于直徑較大的結(jié)石、鹿角結(jié)石或體外沖擊波難以擊碎的結(jié)石[2]?，F(xiàn)將2012年11月至2013年10月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管Cyberwand 碎石術(shù)68例腎結(jié)石患者麻醉臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例擇期行PCNL的住院患者，年齡23～72歲，體重41～78kg, ASAI～I(xiàn)I級(jí)。其中男性42例，女性26例，隨機(jī)分為全麻組(I組)和硬膜外組(II組)，各34例。兩組在性別、年齡、體重方面無(wú)明顯差異。術(shù)前排除心肺肝腎功能異常、泌尿系感染未控制、凝血功能異常、嚴(yán)重電解質(zhì)失衡者。

1.2 麻醉方法 為了節(jié)省麻醉手術(shù)時(shí)間，PCNL患者都是手術(shù)當(dāng)天在病房膀胱鏡室膀胱鏡局麻下(2%的利多卡因10ml尿道表面麻醉)插好輸尿管導(dǎo)管，且術(shù)前30min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5mg。入室開(kāi)放靜脈通道，局麻下行健側(cè)橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、脈搏氧飽和度。硬膜外麻組經(jīng)常以T10-11或T11-12椎間隙為麻醉穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，先向下注入2%的利多卡因3～5ml,然后再向頭置硬膜外導(dǎo)管，5min后再分次注入1%利多卡因和0.5%羅派卡因的混合液10～12ml，調(diào)整平面在T6以下，待麻醉平面有效固定后再行俯臥位，術(shù)中酌情追加硬膜用藥。全麻組依次緩慢靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.15～0.2mg/kg誘導(dǎo)插管，插管成功后接麻醉機(jī)行持續(xù)機(jī)械通氣，術(shù)中適時(shí)調(diào)整潮氣量及呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35～45mmHg左右。術(shù)中以4～8mg·kg-1·h-1的丙泊酚和1～2μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注、持續(xù)吸入1～2%七氟醚和間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)胺麻醉維持，在手術(shù)結(jié)束前30min停止追加肌松藥并關(guān)閉七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼直至手術(shù)結(jié)束前5min停止泵注。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 接Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀觀察麻醉前(T0)、麻醉后15min(T1)、俯臥位后(T2)、灌注碎石30min (T3)、灌注碎石60min (T4)、術(shù)畢(T5)幾個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2、CVP的變化及不良反應(yīng)與處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR、 SpO2、CVP比較 全麻組MAP、HR顯得相對(duì)穩(wěn)定，而硬膜外組俯臥位后MAP明顯下降(P<0.05)，灌注碎石30min、60min時(shí)HR明顯增快，與麻醉前和全麻組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組SpO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著手術(shù)時(shí)長(zhǎng)兩組CVP都逐漸上升，以術(shù)畢時(shí)CVP上升明顯，與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR、 SpO2、CVP的比較

注：與麻醉前比較，①P<0.05；組間比較，②P<0.05

2.2 不良反應(yīng)及處理 不良反應(yīng)及處理：硬膜外組因變換體位血壓明顯下降者9例(26%)，給與麻黃堿并快速擴(kuò)容后，及時(shí)得到糾正；術(shù)中因體位不適、寒戰(zhàn)、高灌注壓引起的腰部脹痛而躁動(dòng)不安者6例(18%)，靜注小劑量曲馬多后也迅速得以改善；術(shù)中因出血改全麻者2(0.6%)例。全麻組因出血、灌洗液的吸收、低溫導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲者3例(0.9%)，經(jīng)給予脫水、利尿、糾正電解質(zhì)酸堿紊亂等對(duì)癥處理后也蘇醒拔管，安返病房監(jiān)護(hù)室。由此可見(jiàn)硬膜外組不良反應(yīng)發(fā)生率高于全麻組(P<0.05)。

3 討論

美國(guó)雙導(dǎo)管Cyberwand碎石清石系統(tǒng)是采用單一超聲能源的碎石系統(tǒng)。其排石空間大，碎石和清石能同時(shí)進(jìn)行，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間、清石率高，而且手術(shù)中為負(fù)壓吸引，不容易堵塞管腔，能有效抽粘稠膿性尿液和膿苔，從而減少感染的發(fā)生[3，4]。但通道大，一般為F22或以上，可能會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。PCNL雖為微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中及術(shù)后所帶來(lái)的并發(fā)癥不可忽視，如出血、感染、因灌洗液的吸收引起的循環(huán)超負(fù)荷、CVP逐漸升高、電解質(zhì)紊亂、低溫等并發(fā)癥[6～8]。麻醉醫(yī)生在術(shù)前必須要有超前的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，無(wú)論是全麻還是硬膜外麻醉，都要注意手術(shù)間溫度不能太低、灌注液給予加溫；術(shù)前都常規(guī)行有創(chuàng)動(dòng)靜穿刺置管測(cè)壓，除了關(guān)注患者的生命體征外，還要定時(shí)的監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)馇闆r：了解血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)有無(wú)進(jìn)行性下降，有無(wú)電解質(zhì)紊亂和酸堿度的失衡[9]，同時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以了解患者血容量情況或有無(wú)肺水腫發(fā)生，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理[10]。

根據(jù)腎區(qū)和輸尿管上段的神經(jīng)支配，腎交感神經(jīng)是來(lái)自T10-12脊神經(jīng)，腎上腺的交感神經(jīng)來(lái)自T5～ L1脊神經(jīng)，兩者的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)的分支，而輸尿管上段的神經(jīng)支配與腎區(qū)相同，因此T10-12椎間隙硬膜外阻滯麻醉能滿足手術(shù)區(qū)域需要。硬膜外麻醉雖能滿足手術(shù)需要，但常會(huì)遇到以下幾種問(wèn)題困擾：①麻醉狀態(tài)下因從仰臥改為俯臥位時(shí)，局麻藥可能會(huì)重新分布和廣泛擴(kuò)散而出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高，從而導(dǎo)致呼吸困難、血壓和心率的下降。②患者因術(shù)中保持清醒，可能會(huì)因過(guò)高的灌注壓導(dǎo)致腰部脹痛不適。③隨著俯臥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者胸部壓痛不適，對(duì)俯臥位的耐受越來(lái)越差，欲抬頭和改變體位等。④發(fā)生意外情況時(shí)很被動(dòng)，不便于搶救[11]。在本研究中因出血改全麻者2例，雖經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理未影響手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，但在麻醉管理方面麻醉醫(yī)生還是顯得非常被動(dòng)。氣管插管全麻正好避免了硬膜外麻醉的這些困擾，不僅為術(shù)者提供了優(yōu)良的手術(shù)條件，也方便了我們術(shù)中的麻醉管理，不必?fù)?dān)心術(shù)中因各種原因或意外情況的發(fā)生而更改麻醉方式，呼吸循環(huán)也顯得相對(duì)穩(wěn)定。

4 結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管Cyberwand碎石術(shù)患者選擇氣管插管全麻比硬膜外麻醉更為穩(wěn)定、舒適、安全，是一種較理想的麻醉方式。

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The clinical analysis of anesthesia for percutaneous nephroscopic lithotripsy with novel dual probe Cyberwand

PI Ming-fang CHEN Chun HU Jing-zu

(DepartmentofAnesthesiology,TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ThreeGorgesUniversity,Yichang443003,Hubei,China)

Objective To evaluate appropriate anesthesia methods and safety for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy with novel dual probe Cyberwand. Methods Retrospective analysis of the clinical anesthesia data of patients suffered percutaneous nephroscopic lithotripsy with novel dual probe Cyberwand patients. The patients were divided into epidural anesthesia group and general anesthesia group randomly, 34 cases in each. MAP, HR, SpO2,CVP at the time of preanesthesia, after anesthesia 15 minutes, the prone position, perfusion 30 min, perfusion 60 min and finish were recorded, and operation time, intraoperative lavage total, adverse reactions were compared respectively. Results The MAP and HR of General anesthesia group was relatively stable, while the MAP of epidural group decreased significantly at the time of prone position, the HR increased obviously at the time of 30min,60min after perfusion, compared with preanesthesia and general anesthesia group (P<0.05), the CVP of two group after operation was significantly increased than preanesthesia (P<0.05); adverse reactions of epidural group was higher than that of general anesthesia group (P<0.05). Conclusion Tracheal intubation anesthesia for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy with novel dual probe Cyberwand is more stable, safe and comfort than epidural anesthesia.

Percutaneous nephrolithotomy; Novel dual probe Cyberwand; Anesthesia

陳春，E-mail:haohaoma-6@163.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.033

2014-07-24； 編輯： 張文秀)