推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺的研究

李曉靜 盛尹菁 陸慶豐

（蘇州市相城人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇蘇州 215131）

為順應(yīng)外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)，提高肛瘺的治愈率并維護(hù)肛門正常功能，從而造福廣大肛瘺患者，蘇州市相城人民醫(yī)院肛腸外科于2010年以來(lái)積極開展微創(chuàng)式的推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)，研究其治療肛瘺的有效性和安全性，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有就診于蘇州市相城人民醫(yī)院肛腸外科的肛瘺患者參照1994年6月國(guó)家中醫(yī)管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［1］進(jìn)行肛瘺的分類。①低位單純性肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。②低位復(fù)雜性肛瘺：有兩條以上的管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上的外口或內(nèi)口。③高位單純性肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。④高位復(fù)雜性肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②內(nèi)口明確的肛瘺；③年齡在18～65周歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛瘺因結(jié)核、克羅恩病等特異性感染所致；②手術(shù)治療復(fù)發(fā)者；③肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病以及精神病患者。

1.3 一般資料 肛瘺患者30例，均為蘇州市相城人民醫(yī)院肛腸外科于2010年7月至2012年6月期間收治。男 19例，女 11例；年齡 19～61歲，平均 39.5歲；隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各15例。

1.4 治療方法 治療組：采用推移皮瓣加藥捻式半管引流術(shù)。①術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、局部檢查、MRI等檢查評(píng)估瘺管內(nèi)口、瘺管走向及存在的支管，肛瘺與括約肌之間的關(guān)系。手術(shù)前一日半流飲食，術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前30min靜脈滴注廣譜抗生素；②腰硬聯(lián)合或肛周局部浸潤(rùn)麻醉，成功后患者取截石位或俯臥折刀位；③麻醉前后指診比較，明確瘺道位置和內(nèi)口所在，必要時(shí)探針、亞甲藍(lán)或雙氧水輔助尋找內(nèi)口；④切除內(nèi)口及周圍感染組織，沿管道纖維化組織隧道式挖除主管道至內(nèi)口；⑤自內(nèi)口上方約1cm處向肛緣側(cè)作全層倒“U”形皮瓣，切除皮瓣內(nèi)口缺損部分；瓣頂部寬約 1.5～2.0cm，底部寬為頂寬 2倍，切除皮瓣內(nèi)口缺損部分；用3－0可吸收縫線間斷縫閉原內(nèi)口部位缺損內(nèi)括約?。挥坞x內(nèi)口上方黏膜及兩側(cè)皮膚，4－0可吸收縫線將皮瓣于無(wú)張力狀態(tài)下與黏膜和下方內(nèi)括約肌間斷縫合；外口挖除創(chuàng)面放置藥捻式半管以利引流；⑥存在的支管采用隧道式挖除，切口間放置雙股橡皮筋作對(duì)口引流。⑦術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素5d；控制排便3d；禁止坐浴，每日清洗創(chuàng)面，0.25%碘伏濕敷。引流管根據(jù)創(chuàng)面生長(zhǎng)情況于3～5d拆除；支管引流橡皮筋可視肉芽生長(zhǎng)情況術(shù)后7～8d逐步拆除。

對(duì)照組：按現(xiàn)行傳統(tǒng)的手術(shù)方法，采用肛瘺切開術(shù)或低位切開高位掛線術(shù)，低位肛瘺采用肛瘺切開術(shù)，高位肛瘺采用低位切開、高位掛線術(shù)處理。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年6月國(guó)家中醫(yī)管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［1］中肛瘺的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，制定本研究療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：創(chuàng)面愈合，癥狀消失。顯效：創(chuàng)面愈合，流膿、腫痛消失，僅肛周潮濕、瘙癢。有效：創(chuàng)面未愈，流膿、腫痛、瘙癢改善。無(wú)效：癥狀既體征均無(wú)變化。遠(yuǎn)期療效：隨訪半年以上，原部位未見復(fù)發(fā)，無(wú)肛門失禁者。1.6 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后癥狀改善情況及創(chuàng)面愈合時(shí)間。術(shù)后疼痛、鎖眼畸形、切口裂開等并發(fā)癥的比較。近期療效和遠(yuǎn)期療效。近期療效為治療結(jié)束時(shí)的結(jié)果，遠(yuǎn)期療效指術(shù)后隨訪半年以上的治療結(jié)果。肛門功能評(píng)判采用Wexner肛門失禁評(píng)分表［2］進(jìn)行評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.8 結(jié)果 治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（22.7±3.2）d，對(duì)照組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（30.3±4.4）d。 治療組比對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間短（P＜0.01）；治療組術(shù)后肛門功能評(píng)分為（0.93± 1.98），對(duì)照組術(shù)后肛門功能評(píng)分為（2.93± 4.20）。 兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

所有患者均治愈，平均隨訪1年，兩組所有患者均未復(fù)發(fā)。治療組術(shù)后有2例患者發(fā)生皮瓣裂開，經(jīng)常規(guī)換藥后治愈，未發(fā)生黏膜外翻、肛門狹窄等與手術(shù)相關(guān)后遺癥。

2 討 論

肛瘺是肛管直腸與會(huì)陰皮膚之間存在的病理性管道，為臨床上常見但又難處理的肛腸疾病，在我國(guó)占肛腸疾病的 8%～25%［3，4］。

肛瘺可靠的治療方法是手術(shù)，手術(shù)是在保護(hù)肛門功能的基礎(chǔ)上治愈肛瘺。但是，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，通常采用肛瘺切開術(shù)或低位切開高位掛線術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法由于手術(shù)時(shí)內(nèi)口處理不當(dāng)，存在未處理的支管和膿腔，導(dǎo)致肛瘺的高復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報(bào)道，肛瘺手術(shù)的復(fù)發(fā)率為 4%～10%［4、5］，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～40%［6］。此外，術(shù)后易造成肛門功能的損傷，如肛門失禁，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后失禁率高達(dá)63%［7］，而掛線慢性勒割括約肌引起的肛門劇烈疼痛，常令患者難以接受。

推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)為近年來(lái)蓬勃發(fā)展的外科微創(chuàng)化治療方式，主要是通過擴(kuò)大切除內(nèi)口，隧道式挖除加搔刮肛瘺主管，自肛緣作倒“U”形全層皮瓣向上推移與黏膜縫合將內(nèi)口封閉，然后隧道式挖除創(chuàng)面放置藥捻式半管引流。其優(yōu)點(diǎn)，首先是一種微創(chuàng)的治療方式，符合肛瘺手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)；其次徹底清除了肛瘺原始感染病灶 （內(nèi)口和瘺管），保留了肛門括約??；隧道式挖除創(chuàng)面，利用中醫(yī)傳統(tǒng)藥捻式置管引流，避免術(shù)后創(chuàng)口引流不暢而引發(fā)的繼發(fā)性感染；此外，如果復(fù)發(fā)而進(jìn)行重復(fù)修補(bǔ)，并不損害肛門功能。因此，推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)于2005年被美國(guó) 《肛周膿腫和肛瘺治療指南》推薦為治療復(fù)雜性肛瘺的主流術(shù)式。

表1 創(chuàng)面愈合時(shí)間和肛門功能評(píng)分（

表1 創(chuàng)面愈合時(shí)間和肛門功能評(píng)分（

注：* 與對(duì)照組相比，P ＜0.05

組別 創(chuàng)面愈合時(shí)間 (d) 肛門功能(分)對(duì)照組( =15) 30.3±4.4 2.93±4.20n治療組( =15) 22.7±3.2 0.93±1.98n

我院于2010年以來(lái)積極研究推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)在治療肛瘺的作用、安全性和有效性，總結(jié)了成功施行該術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)確定位評(píng)估肛瘺內(nèi)口的位置、瘺管的行徑及病變，以及與肛門括約肌之間的關(guān)系。如術(shù)前應(yīng)常規(guī)作美藍(lán)或雙氧水注射試驗(yàn)，必要時(shí)作腔內(nèi)B超或盆腔核磁共振檢查。②徹底清除內(nèi)口和原始感染病灶。游離皮瓣后，應(yīng)切開齒線至括約肌間溝之間的內(nèi)括約肌，敞開中央間隙，徹底清除原始感染的肛竇、導(dǎo)管及肛腺組織，以防復(fù)發(fā)。③將外口和瘺管分離至肛門外括約肌處剔除，對(duì)穿越外括約肌的瘺管給予充分搔刮后置管引流，從而避免了對(duì)外括約肌的過多損傷；在縫合皮瓣前，先縫合修復(fù)切斷的肛門內(nèi)括約肌，以維護(hù)肛門自制功能，從而可最大限度的減少對(duì)肛門括約肌的損傷。④“U”型皮瓣容易操作、血供好、愈合快，可保證皮瓣的血供并低張力縫合。皮瓣的深度宜厚，最好取一部分內(nèi)括約肌和皮下組織，以保證皮瓣的血供；縫合皮瓣時(shí)，要充分游離內(nèi)口上方黏膜和兩側(cè)皮膚，使其在低張力狀態(tài)下縫合。⑤廣泛而充分的引流。根據(jù)中醫(yī)藥捻療法治療竇道的原理，我們?cè)O(shè)計(jì)了藥捻式半管引流，在封閉內(nèi)口后，用于主管道和深部的支管引流，因半管可抽出、剪短，不但保證了充分引流，還能使瘺管自內(nèi)向外漸進(jìn)性閉合，不留死腔。對(duì)較表淺的支管，予搔刮后，用橡皮筋作非勒割性掛線，充當(dāng)“泄液線”，保證了整個(gè)治療過程的引流通暢，大大提高了該手術(shù)的成功率。

推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺，療效確切，肛門括約肌損傷小，并發(fā)癥后遺癥少，是一種較理想的保留括約肌手術(shù)方法，值得臨床推廣。

［1］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京： 南京大學(xué)出版社， 1994.55－57.

［2］ Beck DE， Wexner SD.Fundamentals of Anorectal Surgery［M］.New York： McGraw－Hill， 1992： 168－169.

［3］ 谷云飛，竺平，楊柏林，等.推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺 17例報(bào)告［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2010， 37（11）：784－785.

［4］ 尹朝暉，黃穰浪，張敬成，等.肛瘺內(nèi)口高度與掛線術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2010， 17（2）： 24－25.

［5］ 謝祖儉.國(guó)內(nèi)肛瘺治療近況［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（7）：930－932.

［6］ 唐宗江.肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析［J］.臨床外科雜志，2001，9（4）：202－203.

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