腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者術(shù)后機(jī)體能量代謝的影響

杜建軍 王園園 郭雄飛 陳永芳 楊慶民 劉濤

（1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科 河北石家莊 050031；2河北省永年縣南沿村中心衛(wèi)生院 河北永年057150；3河北省永年縣第一醫(yī)院外科 河北永年 057150；4河北省曲周縣醫(yī)院外科 河北曲周 057372）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，占消化道惡性腫瘤的第3位，手術(shù)是臨床治療直腸癌的有效方式。以往臨床常采用開腹手術(shù)治療，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用中存在局限性。自1991年，Jacobs等［1］首次報(bào)道腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)成功后，腹腔鏡手術(shù)逐漸在臨床中得到推廣。腹腔鏡突破了開腹手術(shù)局限性，有利于減小手術(shù)傷口，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。然而，臨床實(shí)踐表明，基于腫瘤特殊解剖位置，腹腔鏡手術(shù)難度較大，在治療直腸癌中仍存在爭(zhēng)議［2］。對(duì)此，本文對(duì)比分析了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)室對(duì)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)情況、應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)體能量代謝及遠(yuǎn)期療效的影響，探討腹腔鏡治療直腸癌的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理證實(shí)為惡性腫瘤；②術(shù)后TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③術(shù)前未伴隨腸梗阻；④腫瘤直徑＜6cm；⑤首次手術(shù)治療；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)通過(guò)，知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重心肺功能障礙；③合并其他惡性腫瘤；④書簽接受放化療治療；⑤隨訪資料完整。

1.2 一般資料 病例為2010年5月至2012年5月醫(yī)院擇期直腸癌手術(shù)患者87例，根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡組（47例）和開腹組（40例）。腹腔鏡組中，男 28例，女 19例，年齡 34～70歲，平均（52.34±4.29）歲；腫瘤直徑 2.42～5.97cm，平均（4.26±1.09）cm。TNM分期：6例Ⅰ期，10例Ⅱ期，31例Ⅲ期。開腹組中，男23例，女17例，年齡30～71歲，平均（51.08± 4.52） 歲； 腫瘤直徑 2.37～5.89cm，平均（4.19±1.15） cm。 TNM 分期：5例Ⅰ期，9例Ⅱ期，26例Ⅲ期。兩組性別、年齡、TNM分期無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)治療期間均嚴(yán)格遵循腫瘤根治術(shù)原則，術(shù)中注意結(jié)扎腫瘤上下腸管，清掃系膜血管根部淋巴結(jié)。術(shù)中均行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。

1.3.1 開腹組 于下腹部旁正中取手術(shù)切口，逐層分離皮下組織，分離乙狀結(jié)腸、直腸左側(cè)和右側(cè)的系膜，兩邊回合后，分離直腸骶前間隙和后壁直至肛提肌處，行系膜血管根部淋巴結(jié)清掃，切除腫瘤，并行近端腸管和直腸肛管吻合。

1.3.2 腹腔鏡組 術(shù)中取頭高低腳高位，常規(guī)建立四孔氣腹，術(shù)中 CO2氣腹壓力保持在 1.3～1.6kPa。 用30°腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況，明確腫瘤位置、腹腔組織解剖位置、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜、直腸前方、側(cè)方腹膜、降結(jié)腸左側(cè)腹膜，分離結(jié)腸周圍疏松結(jié)締組織，保護(hù)輸尿管；分離并清掃腸系膜下血管，行高位結(jié)扎；分離乙狀結(jié)腸系膜直至直腸，分離期間注意保護(hù)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)神經(jīng)。分離韌帶和前方腹膜直至盆底，遠(yuǎn)端離斷腸管；左下腹處取手術(shù)切口，分離皮下組織，取出腸管，切除腫瘤并行系膜血管根部淋巴結(jié)清掃，方法同開腹組；關(guān)閉小切口，重新建立氣腹，行近端結(jié)腸和直腸肛管吻合。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；②術(shù)前及術(shù)后1、3d清晨采用美國(guó)MedGraphic公司生產(chǎn)的間接能量測(cè)定儀檢測(cè)清晨5：00～7：00能量消耗情況。測(cè)量時(shí)患者均符合以下條件：處于靜臥狀態(tài)；室內(nèi)溫度恒定在20～28℃；術(shù)前常規(guī)禁食時(shí)間＞12h，術(shù)后停止輸液時(shí)間≥8h。采用每次呼吸法測(cè)量通氣量、氧濃度和二氧化碳濃度。通過(guò)計(jì)算機(jī)計(jì)算靜息能量消耗情況；③術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后9d均采集血液指標(biāo)，采用免疫速率比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP），采用ELISA法測(cè)定腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－6（IL－6）水平；④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑤電話隨訪或門診隨訪時(shí)3年，記錄2組1年、3年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，等級(jí)對(duì)比采用F檢驗(yàn)，組間兩兩對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)差異（P ＞0.05）；但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間與開腹組具有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間段靜息能量消耗情況對(duì)比 兩組靜息能量消耗無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1d均上升，與術(shù)前相比，差異顯著（P ＜0.05）；開腹組 3d 靜息能量消耗高于術(shù)前，差異顯著（P ＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后1d、3d靜息能量消耗顯著低于開腹組 （P＜0.05），見表 2。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)排氣時(shí)間(d)進(jìn)食時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(個(gè))腹腔鏡組 ( =47) 198.36±22.57108.63±25.362.41±0.933.42±1.229.11±1.28 12.63±3.25n開腹組 （ =40） 145.32±19.82248.63±34.083.75±1.024.41±1.3613.63±2.41n 11.86±3.04t 11.547 22.614 6.406 3.578 11.149 1.134P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.260

2.3 兩組不同時(shí)間段炎性水平對(duì)比 兩組術(shù)前CRP、TNF－α、IL－6無(wú)顯著差異； 術(shù)后 3d 顯著上升，術(shù)后9d顯著下降，與治療前相比，差異顯著（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后 3d、9dCRP、TNF－α、IL－6均顯著低于開腹組（P ＜0.05），見表 3。

表2 兩組不同時(shí)間段靜息能量消耗情況對(duì)比（）

表2 兩組不同時(shí)間段靜息能量消耗情況對(duì)比（）

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d腹腔鏡組 ( =47) 1125.61±186.37 1269.34±252.97 1175.64±176.32開腹組 ( =40) 1187.25±203.51 1425.38±276.30 1352.06±220.96t 1.450 2.748 4.141P 0.151 0.001 0.000n n

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

表3 兩組不同時(shí)間段炎性水平對(duì)比（）

表3 兩組不同時(shí)間段炎性水平對(duì)比（）

注：與本組治療前對(duì)比，＊P＜0.05；與開腹組治療后對(duì)比，＃P＜0.05

腹腔鏡組( =47)n開腹組(n =40)

兩組術(shù)后吻合口瘺和腸梗阻發(fā)生率無(wú)差異（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后切口感染發(fā)生率為4.26%顯著低于開腹組 200%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后1年、3年生存率對(duì)比 兩組術(shù)后1年、3年生存率對(duì)比無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見表 5。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)增發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

表5 兩組術(shù)后1年、3年生存率對(duì)比［n（%）］

3 討論

手術(shù)切除是臨床治療直腸癌的常用方式，不僅能夠改善排便、排尿功能，還有利于提高5年生存率。以往臨床常采用開腹手術(shù)治療直腸癌，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等局限。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸用于臨床治療直腸癌中，具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、對(duì)內(nèi)臟器官影響小等優(yōu)勢(shì)，且切口小，術(shù)后創(chuàng)口較為美觀。近年來(lái)，臨床關(guān)于腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能夠縮短患者住院時(shí)間，減少對(duì)胃腸功能的影響。然而，有學(xué)者指出，基于特殊解剖位置，腹腔鏡手術(shù)難度較大，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，降低患者耐受性［3］。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)、特殊儀器要求、直腸血液供應(yīng)、淋巴結(jié)引流的復(fù)雜也限制了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。目前，臨床關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的效果尚存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步分析。

為探討腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的可行性，本文將患者分為開腹組和腹腔鏡組，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較開腹組短（P＜0.05）。由結(jié)果可看出，腹腔鏡手術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷。施德兵等［4］對(duì)比腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間較開腹組短，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹組長(zhǎng)（P＜0.05）；筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)與腹腔鏡手術(shù)難度存在顯著相關(guān)性。淋巴結(jié)清掃情況與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，是評(píng)估術(shù)后效果的重要指標(biāo)［5］。腹腔鏡手術(shù)期間，可利用30°腹腔鏡探查腹腔，明確解剖位置，不僅有利于術(shù)中清除淋巴組織，還能夠減少對(duì)周圍正常組織的損傷。本組研究中，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與開腹組無(wú)顯著差異（P ＞0.05），與張康為等［6］研究結(jié)果一致。 腹腔鏡組術(shù)后1年、3年生存率與開腹組無(wú)差異 （P＜0.05）。由結(jié)果可看出，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)遠(yuǎn)期效果大致相同。杜小風(fēng)等［7］指出，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥低于開腹組，但兩組均可取得較高的遠(yuǎn)期預(yù)后。

手術(shù)會(huì)造成機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫細(xì)胞會(huì)分泌大量在免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子，會(huì)參與機(jī)體炎性反應(yīng)中，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)中創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)顯著低于開腹組。C反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床反映機(jī)體炎性程度的重要指標(biāo)，兩者存在顯著相關(guān)性。IL－6、IL－8、TNF－α屬于前炎癥因子，還能夠直接參與到炎性水平中。有報(bào)道指出，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后炎性水平過(guò)高會(huì)嚴(yán)重延長(zhǎng)胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間［8］。本組研究中， 腹腔鏡組術(shù)后 3d、9d CRP、TNF－α、IL－6均顯著低于開腹組（P＜0.05）。由結(jié)果可看出，與開腹手術(shù)對(duì)比，腹腔鏡手術(shù)能夠減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。張鵬軍等［10］研究表明，腹腔鏡組術(shù)后炎性水平顯著低于開腹手術(shù)組，本研究結(jié)果與其一致。

靜息能量消耗主要反應(yīng)人在安靜狀態(tài)下能量消耗情況，可作為反映人體代謝消耗的情況。本組研究中，兩組靜息能量消耗術(shù)后1d均上升，與術(shù)前相比，差異顯著（P＜0.05）；開腹組3d靜息能量消耗高于術(shù)前（P ＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后 1d、3d 靜息能量消耗顯著低于開腹組（P ＜0.05），與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［11］。

為提高腹腔鏡手術(shù)效果，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證。腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但臨床還應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證，合并嚴(yán)重心肺功能障礙、消化道難以控制出血、腫瘤累及鄰近組織、合并廣泛粘連等，不推薦采用腹腔鏡手術(shù)治療。（2）腹腔鏡手術(shù)難度大，應(yīng)不斷提高術(shù)者專業(yè)素質(zhì)；術(shù)中若存在腫瘤直徑過(guò)大、局部解剖不清晰等，應(yīng)及時(shí)行中轉(zhuǎn)開腹治療，提高手術(shù)安全性。（3）嚴(yán)格遵循腫瘤根治術(shù)原則，盡量整塊切除腫瘤組織，并由足夠的切緣，術(shù)后行淋巴結(jié)清掃術(shù)，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期手術(shù)效果。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握禁忌證、遵循腫瘤根治術(shù)原則的前提下，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌安全可行，能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低靜息能量消耗，不僅能夠縮短住院時(shí)間，還可提高遠(yuǎn)期手術(shù)效果。

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