丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)麻醉維持中應(yīng)用

黃景賢 黃燕娟 黃華庚 黃群英

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科 廣西南寧 530031）

隨著外科手術(shù)在臨床應(yīng)用中的普及，術(shù)中麻醉維持方案的選擇也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)、操作性強(qiáng)、預(yù)后理想的術(shù)式，對(duì)術(shù)中麻醉的要求為麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉維持充分、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)低［1］，對(duì)此，越來(lái)越多學(xué)者將研究重點(diǎn)向腹腔鏡術(shù)中麻醉方案及麻醉藥物的選擇方向轉(zhuǎn)移，試圖通過最佳麻醉效果提高手術(shù)安全性、改善患者預(yù)后水平、降低其術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著臨床研究的深入，部分研究者發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼作為一種新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可控性突出、藥效迅速且持久［2］，復(fù)合丙泊酚后臨床麻醉效果確切，重復(fù)用藥無(wú)蓄積，安全性突出［3］。本次研究以此為方向，對(duì)106例經(jīng)病理檢查確診的直腸癌患者中的53例予以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案，獲得滿意麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2012年10月至2014年12月收治的106例經(jīng)病理檢查確診的直腸癌患者為研究對(duì)象，均符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》［4］中直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》［5］中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療適應(yīng)證。隨機(jī)將受試者分成研究組（A組）和對(duì)照組（B組），各53例。A組患者男33例，女20例；年齡41～79歲，平均（63.8± 6.5）歲；中位病程（1.2± 0.4）年；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）手術(shù)危險(xiǎn)病人分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)11例。B組患者中男32例，女21例；年齡 43~78歲，平均（63.6± 6.4）歲；中位病程（1.1± 0.4）年；ASA 分級(jí)情況：Ⅰ級(jí) 40例，Ⅱ級(jí) 13例。兩組患者在上述一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》［4］中直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》［5］中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療適應(yīng)癥者；③臨床資料完整者；④經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上者；②合并其他惡性腫瘤、器質(zhì)性病變、凝血功能障礙或肝腎功能不全者；③精神疾病、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙或聽力障礙者；④相關(guān)治療或麻醉禁忌證者；⑤未成年或年齡超過80歲者；⑥孕期或哺乳期婦女；⑦預(yù)計(jì)存活期不足3個(gè)月或中途轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式、隨訪期失聯(lián)者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 此次入組的106例患者均參考《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》［5］中相關(guān)操作規(guī)范及要求行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

1.4.2 麻醉維持方法 ①常規(guī)術(shù)前體征監(jiān)測(cè)，術(shù)前30min肌內(nèi)注射0.5mg硫酸阿托品注射液 （生產(chǎn)企業(yè)：江蘇漣水制藥有限公司）＋100mg苯巴比妥鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司）；②建立上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)HR、血壓和心電圖；③面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)：0.1mg/kg咪達(dá)唑侖注射液 （生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、0.1mg枸櫞酸芬太尼注射液 （生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、1mg/kg丙泊酚注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius KabiAB）＋0.5mg/kg順苯磺阿曲庫(kù)銨注射液 （生產(chǎn)企業(yè)：GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA）；④氣管插管并機(jī)械通氣；⑤A組患者予以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉維持方案：麻醉維持階段予以0.10～0.25μg/kg·min－1注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、0.25～0.50μg/kg·min－1丙泊酚靜脈輸注，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為依據(jù)調(diào)整用量，術(shù)畢即止；B組予以咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼的麻醉維持方案：0.2～0.3mg 枸櫞酸芬太尼注射液、0.05mg/kg咪達(dá)唑侖注射液，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為依據(jù)調(diào)整用量，術(shù)畢即止。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 認(rèn)知功能障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［6］以MMSE評(píng)分為認(rèn)知功能障礙評(píng)估依據(jù)，該量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等5項(xiàng)維度內(nèi)容，總分記 10＋3＋5＋3＋9=30分，正常：27～30分；輕度障礙：21～26分；中度障礙：10～20分；重度障礙：0～9分。

1.5.2 觀察指標(biāo) 觀察比對(duì)術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo) 10min（T1）、術(shù)畢拔管后 10min（T2）等時(shí)間點(diǎn)內(nèi)兩組患者心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，記錄其自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間差異，分析其術(shù)前12h及拔管后3h簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比情況分析 T0時(shí)，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；T1時(shí)兩組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較TO時(shí)顯著降低，其中A組降幅小于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表 1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與T0對(duì)比，*P<0.05；與B組對(duì)比，▲P<0.05。

表 2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（，min）

表 2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（，min）

n n組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 呼之睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間A 組( =53) 4.1±1.9 6.3±1.1 6.5±2.0 8.1±1.3B 組( =53) 5.5±2.2 7.9±1.0 7.6±1.8 9.3±1.1t - 3.506 7.835 2.976 5.130P - 0.001 0.000 0.004 0.000

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比分析 A組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間等麻醉期恢復(fù)指標(biāo)均顯著低于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表 2。

2.3 MMSE評(píng)分對(duì)比情況分析 術(shù)前12h，兩組患者 MMSE評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管后3h，A組MMSE評(píng)分顯著高于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表 3。

表 3 MMSE 評(píng)分比較（，分）

表 3 MMSE 評(píng)分比較（，分）

組別 術(shù)前12h 拔管后3h A組( =53) 27.9±0.9 28.0±1.0B組( =53) 27.8±0.9 26.1±1.0t 0.572 9.781P 0.569 0.000n n

3 討 論

臨床將齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤稱為直腸癌，臨床發(fā)病率較高，以45歲以上的中老年人為主要患病群體，對(duì)患者生命健康安全威脅較大。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)直腸癌患者呈逐年遞增趨勢(shì)，且向年輕化方向發(fā)展，需引起臨床重視。相關(guān)研究表明，受病灶位置的影響，直腸癌雖易確診，但因其周圍解剖關(guān)系復(fù)雜且深入盆腔等因素，外科手術(shù)操作難度較高，術(shù)后易復(fù)發(fā)，于患者預(yù)后提升不利。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多患者通過腹腔鏡直腸癌根治術(shù)獲得理想療效［7、8］，但部分患者受麻醉藥物的影響出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙［9］，對(duì)其生活質(zhì)量影響較大，如何選擇最佳麻醉手段以提高麻醉安全性、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲得理想的麻醉效果也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。

本次研究為探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)麻醉維持中的應(yīng)用價(jià)值，選取106例經(jīng)病理檢查確診的直腸癌患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)予以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持方案的A組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，未見大幅度波動(dòng)情況，同尹秀榮等［10］報(bào)告結(jié)論基本一致，證實(shí)瑞芬太尼作為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等麻醉效果突出，還具有麻醉維持平穩(wěn)、藥力見效快、藥效持久等優(yōu)勢(shì)，復(fù)合丙泊酚行麻醉維持，具有用藥精準(zhǔn)、可控性高、反復(fù)給藥無(wú)蓄積等優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡手術(shù)中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。除上述結(jié)論外，本研究還就其對(duì)患者預(yù)后影響情況展開分析，發(fā)現(xiàn)A組患者麻醉期恢復(fù)效果顯著優(yōu)于采用咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼的麻醉維持方案的B組患者，具有麻醉恢復(fù)快、蘇醒質(zhì)量高等特點(diǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后質(zhì)量有利。路耀軍等［11］研究者則在報(bào)告中得到相悖結(jié)論，其認(rèn)為兩組患者雖麻醉期恢復(fù)情況間存在差異，但組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)兩種研究結(jié)論的差異，筆者認(rèn)為可能同受試樣本年齡、耐受力、體質(zhì)、依從性等因素相關(guān)，可盡可能排除上述干擾因素并擴(kuò)大樣本容量后將其作為后續(xù)研究課題予以深入分析。

此外，本研究還針對(duì)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持方案對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知影響情況予以探究，發(fā)現(xiàn)該方案安全性高、精細(xì)度理想，易于醫(yī)師準(zhǔn)確把控麻醉藥物用量，并針對(duì)患者術(shù)中生命體征指標(biāo)予以靈活調(diào)控，在確保麻醉深度的前提下提高麻醉用藥安全性、降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在耐受力低下的低齡或高齡患者中應(yīng)用價(jià)值尤其突出。黃瑞騰等［12］研究者也在報(bào)告中對(duì)上述結(jié)論予以支持。

綜上所述，對(duì)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者予以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持方案，麻醉效果突出、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、恢復(fù)效果理想，于患者認(rèn)知功能不良影響小，利于其預(yù)后提升。

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