主管切開掛線支管曠置引流術治療復雜性高位肛瘺的療效及復發(fā)率觀察

陳笑吟

（湖北省中醫(yī)院 湖北武漢 430000）

復雜性肛瘺為肛腸外科常見疑難癥，患者一般療程長，根治率低，復發(fā)率較高，且并發(fā)癥多［1］。高位復雜性肛瘺患者其管道走向較為復雜，且內(nèi)口可能穿過外括約肌深層部分肌肉，治療困難［2］。基于此，為探討治療復雜性高位肛瘺的有效方案，我院對收治的54例患者展開了隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2011年4月至2015年3月收治的54例復雜性高位肛瘺患者作為研究對象。以入院順序編號，隨機分為觀察組與對照組，各為27例。對照組男18例，女9例；年齡13～69歲，平均（41.9± 5.4）歲；病程 0.9～16年，平均（4.6± 3.1）年。觀察組男 19例，女 8例；年齡 14～70歲，平均（42.5±5.9）歲；病程 0.8～15年，平均（4.8± 3.2）年。 兩組患者年齡、性別、病程等資料對比無差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合復雜性高位肛瘺診斷標準［3］；（2）肛周有腫痛感，反復流膿；（3）有超過2個外口，經(jīng)過瘺管與內(nèi)口連接，或合并支管空腔，主管深達外括約肌深層。排除：（1）因外傷所致肛瘺者；（2）合并潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病及克羅恩病患者；（3）合并直腸息肉、直腸癌等直腸肛門疾病者；（4）合并嚴重肝腎疾病，造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者；（5）妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 觀察組采用主管切開掛線支管曠置引流術治療。術前常規(guī)局麻或腰骶麻醉，取側(cè)臥位，消毒鋪巾，消毒肛周、腸腔，以銀質(zhì)針探查瘺管位置、走向及數(shù)量，明確主管、支管關系，可以術前進行瘺管照影檢查。將探針自肛瘺管外口頭緩慢進入，食指入肛門引導，確定內(nèi)口，并將探頭針頭引出內(nèi)口，拉出肛門。沿探針與括約肌垂直角度，沖切開皮膚、低位瘺管壁，切除內(nèi)外口及管壁殘留腐敗組織與瘢痕組織。針對外括約肌深部瘺管，探針繼續(xù)沿瘺管走向，于最高處穿直腸，將橡皮筋系于末端，并拉出探針，確保橡皮筋穿過瘺管，并調(diào)節(jié)其松緊度，結(jié)扎掛線。齒狀線以上瘺管則借助槽針，于竇道最高處穿刺并作掛線引流術，刪掉 其他支管在確保引流通暢前提下作拖線曠置處理，并修剪、整理創(chuàng)面，作止血清創(chuàng)操作，填充油紗引流，以塔狀敷料作加壓包扎操作。無內(nèi)口者，沿探針走行，自外口分層切開瘺管，徹底清除管壁組織。術后常規(guī)服用抗生素，控制飲食、排便，于便后應用中藥熏洗坐浴，定期換藥。

對照組：采用常規(guī)切開掛線術治療。探針自外口進入內(nèi)口，切除外口及附近瘺管，清除瘢痕及壞死組織，修剪創(chuàng)面呈“V”形，繼續(xù)沿齒狀線上端探入，與肌肉薄弱處傳出，引出探針，作掛線術，并收緊橡皮筋，切除其余支管。術后處理方法同觀察組。

1.4 評價指標 （1）觀察治療效果，統(tǒng)計創(chuàng)面愈合時間。 （2）采用 VAS 疼痛分級法［4］，評估患者創(chuàng)面疼痛情況。0級：不痛，或未覺疼痛；1～3級：輕度疼痛，但無需止痛藥物干預；4～6級：中度疼痛，需采用止痛藥物干預；7～10級：重度疼痛，需采用嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛。（3）觀察肛門括約肌功能的改善情況。正常：大便正常，無漏氣、漏液；輕度損傷：大便可控制，不漏液，但氣體控制一般；中度損傷：僅可正常控制成形大便，但對氣體、稀便控制差，偶爾可見糞液、糞便污染；重度損傷：大便無法控制，可見漏液、漏氣，排便失控。（4）隨訪6個月，統(tǒng)計復發(fā)率。

1.5 療效標準 臨床痊愈：創(chuàng)面基本愈合，肛周疼痛、腫脹消失；顯效：創(chuàng)面趨向愈合，肛周腫痛明顯改善，但伴潮濕、瘙癢；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面未完全愈合，但臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢、流膿等癥狀有所改善；無效：治療前后癥狀及體征無任何改善，或有加重。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組臨床痊愈19例，顯效6例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率為100.00%，明顯高于對照組的85.19%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），如表 1。

2.2 兩組術后VAS分級對比 觀察組術后VAS分級 0級 6例，占 22.22%，高于對照組（P ＜0.05），1~3級 15例，占 55.56%，同樣高于對照組的 14.81%（P ＜0.05），4～6級、7～10級所占比例分別為 22.22%、0，均明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），如表 2。

2.3 兩組術后肛門損傷程度對比 觀察組術后肛門括約肌功能正常占85.19%，高于對照組的40.74%，其輕度損傷、中度損傷分別占14.81%、0，均低于對照組，兩組肛門括約肌功能損傷程度對比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），如表 3。

2.4 兩組術后隨訪復發(fā)率及創(chuàng)面愈合時間對比 觀察組術后末次隨訪無復發(fā)，對照組復發(fā)4例，復發(fā)率為14.81%，兩組復發(fā)率對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.3200，P ＜0.05）； 觀察組創(chuàng)面愈合時間為 28.64±6.33d，明顯短于對照組的 39.87± 9.55d，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（t=5.093，P ＜0.05）。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

表2 兩組術后VAS分級對比［n（%）］

表3 2組術后肛門損傷程度對比［n（%）］

3 討 論

高位復雜性肛瘺是肛腸外科常見難治性疾病，目前對其治療關鍵旨在清除原發(fā)灶及內(nèi)口，盡可能較少切除括約肌，確保創(chuàng)面最小化，并盡最大限度保護患者生理功能及肛周解剖形態(tài)。同時高位肛瘺有其特殊性，其瘺管位置相對較高，涉及直腸環(huán)多，手術難度大，易損傷患者肛門功能，且后遺癥多，影響患者術后肛門擴約肌功能的恢復［5］。當前多采用切開掛線術治療復雜性高位肛瘺，且隨著臨床研究的不斷發(fā)展，各類改良術式應運而生［6］。以往常規(guī)掛線僅依靠橡皮筋勒割瘺管與括約肌，以達到開放瘺管的效果，但人體肛周區(qū)域神經(jīng)較為豐富，該操作對患者肛周組織損傷大，可能引發(fā)肛門失禁，且患者疼痛程度高，持續(xù)時間長，同時需配合進行二次緊線操作，較大一部分患者均無法耐受［7］。

近期也有較多研究者表示，采用主管切開掛線支管曠置引流術可改善患者肛周組織損傷程度，減輕患者疼痛感，同時可促進患者創(chuàng)面愈合，縮短其恢復時間，并提升治療效果。肛瘺多因肛腺感染所致，而徹底清除肛腺、肛竇、腺導管感染是其治療的關鍵［8］。而借助探針、指診、染色及瘺管照影檢查學資料則可準確定位內(nèi)口，而對部分內(nèi)口探測不通或瘺管彎曲者，則可實現(xiàn)邊探測邊切，定位內(nèi)口，清創(chuàng)、搔刮感染灶，并作引流處理。而徹底清除感染灶與內(nèi)口，并通暢引流則是確保創(chuàng)面愈合，降低復發(fā)率的關鍵［9］。另也有研究者表明，部分操作者手術中可能忽視死腔與支管，同時也是導致手術失敗及肛瘺復發(fā)的重要原因［10］。因此其認為術中必須嚴密探查支管，徹底切除壞死組織，避免殘留［11］。

近期也有學者提出，瘢痕組織是導致肛瘺術后患者肛門失禁及肛管缺損的關鍵原因，在治療過程中必須盡量清除及減少瘢痕組織，以保護患者肛門功能［12］。且一般患者肛門功能的完整與患者肛門括約肌受損程度、肛管形態(tài)的完整性及手術瘢痕寬度存在密切關聯(lián)［13］。而采用主管切開掛線支管曠置引流術，通過掛線正確把握緊線時機，盡可能減少括約肌損傷程度，同時在切開瘺管時，需避免損傷括約?。?4］。對部分瘺管在外括約肌深淺層之間者，僅作瘺管切開操作，避免損傷肛門括約肌深層區(qū)域，同時還需盡可能保持肛管形態(tài)的完整度［15］。此外，配合支管拖線曠置，可減少肛周瘢痕組織寬度及厚度，更好保持肛管形態(tài)，并優(yōu)化患者括約肌功能［16］。

本研究中，對照組采用常規(guī)掛線法治療，觀察組則采用主管切開掛線支管曠置引流術干預，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對照組，且患者術后疼痛分級程度較輕，且無疼痛所占比例高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時觀察組患者肛門括約肌功能損傷程度明顯低于對照組，且其術后復發(fā)率、創(chuàng)面愈合時間均少于或短于對照組，2組上述指標對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與以往研究結(jié)果相符［17、18］，進一步肯定了主管切開掛線支管曠置引流術在復雜性高位肛瘺患者中的可行性。

綜上所述，在復雜性高位肛瘺患者的臨床治療中，采用主管切開掛線支管曠置引流術治療，可提高整體治療有效率，改善患者術后疼痛程度，減輕肛門括約肌損傷程度，盡可能保護患者肛門功能，同時復發(fā)率較低，患者創(chuàng)面愈合時間短，臨床應用價值高。

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