急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者微栓子監(jiān)測(cè)

沈君華, 李　嘉, 朱保鋒, 邢佳麗

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診中心, 江蘇 南通, 226001)

急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者微栓子監(jiān)測(cè)

沈君華, 李嘉, 朱保鋒, 邢佳麗

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診中心, 江蘇 南通, 226001)

摘要:目的探討急性腦梗死(ACI)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的發(fā)病機(jī)制。方法用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查32例健康體檢者、40例ACI、38例OSAHS以及40例ACI合并OSAHS患者顱內(nèi)血管，監(jiān)測(cè)微栓子信號(hào)(MES)。結(jié)果ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.01), 其中ACI合并OSAHS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率最高。ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組MES陽(yáng)性率及數(shù)量明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，其中ACI合并OSAHS組MES陽(yáng)性率及數(shù)量最高。結(jié)論MES引起的腦動(dòng)脈栓塞參與了ACI伴發(fā)OSAHS的發(fā)生發(fā)展，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是ACI合并OSAHS的重要機(jī)制。

關(guān)鍵詞:急性腦梗死; 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 經(jīng)顱多普勒; 微栓子信號(hào)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是最常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙疾病，表現(xiàn)為夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負(fù)壓增加及反復(fù)覺(jué)醒，導(dǎo)致心腦肺血管并發(fā)癥甚至多器官損害，其中腦梗死較為常見(jiàn)。Mohsenin等[1]研究表明, OSAHS是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前國(guó)內(nèi)腦梗死與OSAHS關(guān)系研究尚少，本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)MES來(lái)探討ACI合并OSAHS的發(fā)病機(jī)制。

1資料與方法

1.1　一般資料

正常對(duì)照組32例，男18例，女14例，年齡40～72歲，平均(53.1±4.7)歲，均來(lái)源于本院同期健康體檢者。排除心、腦、腎及肝臟等器官的器質(zhì)性病變，并行多導(dǎo)睡眠圖檢查排除OSAHS。選擇2008年12月—2014年10月本科及神經(jīng)內(nèi)科收治ACI患者40例設(shè)為ACI組，其中男23例，女17例，年齡46～73歲，平均(50.1±3.6)歲；發(fā)病3 d以內(nèi)，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管會(huì)議制訂的腦梗死診斷要點(diǎn)[2]，并行多導(dǎo)睡眠圖檢查排除OSAHS。O選擇2008年12月—2014年10月本院呼吸內(nèi)科收治的38例經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖確診的OSAHS患者為SAHS組，其中男22例，女16例，年齡40～70歲，平均(56.8±2.5)歲，均符合OSAHS診治指南(草案)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。選擇2008年12月—2014年10月本科及神經(jīng)內(nèi)科收治ACI患者40例為ACI合并OSAHS組，其中男22例，女18例，年齡43～75歲，平均(54.3±3.8)歲，發(fā)病3 d以內(nèi)，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管會(huì)議制訂的腦梗死診斷要點(diǎn)，并行多導(dǎo)睡眠圖檢查符合OSAHS診治指南(草案)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有對(duì)象均排除房顫、心瓣膜病、房間隔缺損、行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、嚴(yán)重感染性疾病、明顯的肝腎及心功能不全。所有研究對(duì)象簽訂知情同意書(shū)，行MES監(jiān)測(cè)時(shí)的平均病程為(42.5±31.6) h。

1.2　方法

1.2.1TCD常規(guī)檢查:采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的Embo-Dop型TCD檢查儀，用2 MHz探頭經(jīng)顳、眼、枕窗檢查顱內(nèi)各動(dòng)脈，記錄各動(dòng)脈的血流速度、方向、頻譜形態(tài)等參數(shù)。腦動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 收縮峰速度(Vs) ≥140 cm/s; ② 低頻成分增加; ③ 可有渦流和血管雜音出現(xiàn)。腦動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)標(biāo)[5]: ① 輕度狹窄為140≤Vs≤180 cm/s; ② 中度狹窄為180220 cm/s。

1.2.2微栓子監(jiān)測(cè):采用Embo-Dop型DWL 2000 Version 2.00自動(dòng)監(jiān)測(cè)軟件，取雙側(cè)大腦中動(dòng)脈為監(jiān)測(cè)血管，將2.5 MHz探頭置于顳窗并固定頭架，取樣深度45～60 mm, 雙深度間距10 mm，取樣容積8 mm, 設(shè)定相對(duì)強(qiáng)度閾值≥6 dB, 監(jiān)測(cè)時(shí)間30 min。MES診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：短時(shí)程(<300 ms)、信號(hào)強(qiáng)度≥3 dB背景信號(hào)、單方向出現(xiàn)在頻譜中、伴有尖銳哨音、信號(hào)在兩個(gè)不同深度之間存在有時(shí)間差。

1.2.3多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)：研究對(duì)象在本院呼吸內(nèi)科睡眠實(shí)驗(yàn)室于安靜、舒適狀態(tài)下，采用德國(guó)JAEGER公司的Apnoescreen Cardio睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(至少7 h), 按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法同步描記腦電圖、心電圖、下頜頦肌電圖、眼電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹會(huì)吸運(yùn)動(dòng)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、手指血氧飽和度、鼾聲和體位。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)資料自動(dòng)保存到電腦，結(jié)束后使用睡眠分析軟件進(jìn)行分析，最后結(jié)果經(jīng)人工判讀校正。

2結(jié)果

2.1　各組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較

ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05); ACI合并OSAHS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于ACI組(P<0.05)，也明顯高于OSAHS組(P<0.05)；ACI組與OSAHS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　各組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄放生率比較

與正常對(duì)照組比較，#P<0.05; 與ACI組比較，△P<0.05; 與OSAHS組比較，*P<0.05。

2.2　各組MES陽(yáng)性率及數(shù)量比較

ACI組、OSAHS組、ACI合并OSAHS組MES陽(yáng)性率及數(shù)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05); ACI合并OSAHS組MES陽(yáng)性率及數(shù)量明顯高于ACI組(P<0.05)，也明顯高于OSAHS組(P<0.05)；ACI組與OSAHS組MES陽(yáng)性率及數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　各組MES陽(yáng)性率比較

與正常對(duì)照組比較, #P<0.05; 與ACI組比較, △P<0.05; 與OSAHS組比較, *P<0.05。

3討論

MES是1990年經(jīng)Spencer等報(bào)道后而為人們所認(rèn)識(shí)并大量應(yīng)用于臨床的, Russel等明確提出了MES的概念，短時(shí)程(<300 ms)、信號(hào)強(qiáng)度≥3 dB背景信號(hào)、單方向出現(xiàn)在頻譜中、伴有尖銳哨音、信號(hào)在兩個(gè)不同深度之間存在有時(shí)間差。Stork等[7]研究指出，腦微栓子和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及粥樣斑塊的性質(zhì)有明顯相關(guān)性，微栓子是導(dǎo)致腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，這與本研究中ACI組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和微栓子陽(yáng)性率明顯高于正常對(duì)照組是一致的。

Mohsenin等[1]報(bào)道OSAHS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其主要的臨床表現(xiàn)為夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負(fù)壓增加及反復(fù)覺(jué)醒?？梢蚣t細(xì)胞生成素分泌增加，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加；血管內(nèi)皮受損，血小板被激活，粥樣斑塊破裂等成為微栓子的潛在來(lái)源，作者通過(guò)比較OSAHS組患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和微栓子陽(yáng)性率明顯高于正常對(duì)照組也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

近年來(lái)的研究[8]發(fā)現(xiàn), ACI患者中有63%～74%出現(xiàn)不同程度的OSAHS臨床表現(xiàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群7%的發(fā)病率，但是ACI合并OSAHS的機(jī)制目前尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)ACI合并OSAHS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率、MES陽(yáng)性率及MES數(shù)量均明顯高于ACI組，也明顯高于OSAHS組，說(shuō)明栓塞機(jī)制可能參與了ACI合并OSAHS的發(fā)生發(fā)展。在排除了心源性栓塞后，作者認(rèn)為動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞是重要致病因素，其可能的機(jī)制有: ① OSAHS慢性缺氧易導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血清TNF-α、Hs-CRP等水平升高，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展乃至斑塊破裂全過(guò)程[9]; ② 慢性低氧血癥和高碳酸血癥，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞生成素分泌增加，刺激紅細(xì)胞增加而出現(xiàn)紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞壓積增高、血小板聚集增強(qiáng)、血脂升高，從而形成高黏血癥; ③ 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起血流速度增快，高速血流沖擊狹窄的血管壁，導(dǎo)致內(nèi)皮受損，斑塊脫落; ④ 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄段后血管內(nèi)徑復(fù)原或代償性擴(kuò)張形成局部渦流，血液內(nèi)有形成分易于聚集而形成微栓子; ⑤ 缺氧、高黏血癥及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄均可導(dǎo)致低灌注狀態(tài)，血管床有效清除率下降，MES清除障礙[10], 從而易堵塞血管產(chǎn)生梗死。因此應(yīng)用他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊以減少動(dòng)脈源性微栓子來(lái)源，可能對(duì)ACI合并OSAHS患者的預(yù)后改善及預(yù)防卒中再發(fā)有一定作用，但具體效果評(píng)價(jià)仍待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Johnson K G, Johnson D C. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients: a meta-analysis[J]. J Clin Sleep Med, 2010, 6: 131.

[2]王新德. 各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6): 379.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(4): 195.

[4]Canessa N, Castronovo V, Cappa S F, et al. Obstructive sleep apnea: Brain structural changes and neurocognitive function before and after treatment[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183: 1419.

[5]Sliwka U, Klotzsch C, Popescu O, et al. Do chornic middle cerebral artery stenoses represent an embolic focus[J]. Stroke, 1997, 28(7): 1324.

[6]Kylstra W A, Aaronson J A, Hofman W F. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: a metaanalysis[J]. Sleep Med Rev, 2013, 17: 341.

[7]Stork J L, Kimura K, Levi C R, et al. Source of microembolic signals in patients with high-grade carotid stenosis[J]. Stroke, 2002, 33: 2014.

[8]廖華蓉, 張若鵬. 急性腦梗死患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2007, 10(1): 89.

[9]Elhage R, Jawien J, Rudling M, et al. Reduced atherosclerosis in interleukin-18 delicient apolipoprotein E-knockout mice[J]. Cardiovasc Res, 2003, 59: 234.

[10]Wong K S, Gao S, Chan Y L, et al. Mechanisms of acute cerebral infarction in patients with middle cerebral artery stenosis:a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring study[J]. Annals Neurology, 2002, 52: 74.

Microembolic signal monitoring for acute cerebral infarction patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

SHEN Junhua, LI Jia, ZHU Baofeng, XING Jiali

(EmergencyCenter,SecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the mechanism of acute cerebral infarction (ACI) patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS). MethodsTrans-cranial Doppler (TCD) was used to examine the intra-cerebral arteries of 32 healthy people, 40 patients with ACI, 38 patients with OSAHS and 40 ACI patients with OSAHS. Mircoembolic signals(MES) were monitored. ResultsThe incidence rates of intra-cerebral arteries stenosis in ACI group, OSAHS group and ACI combined with OSAHS group were significantly higher than that in control group (P<0.01), and the incidence rate of intra-cerebral arteries stenosis was the highest in the ACI combined with OSAHS group (P<0.01). The positive rate and quantities of MES in ACI group, OSAHS group and ACI combined with OSAHS group were significantly higher than that in the control group (P<0.01), and the positive rate and quantities of MES was the highest in ACI combined with OSAHS group (P<0.01). ConclusionThe MES induced cerebral artery embolization participates in the development and evolution of ACI and OSAHS, artery-artery embolism is an important mechanism for ACI and OSAHS.

KEYWORDS:acute cerebral infarction; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; transcranial doppler; mircoembolic signals

通信作者:陳建榮, E-mail: drchenjr@163.com

收稿日期:2015-06-13

中圖分類(lèi)號(hào):R 441.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-038-03DOI: 10.7619/jcmp.201521010