內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤的療效和安全性

方崇文

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 安慶, 246003)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤的療效和安全性

方崇文

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 安慶, 246003)

摘要:目的探究內(nèi)鏡黏膜剝離術(ESD)治療消化道腫瘤的臨床效果及安全性。方法將41例接受ESD治療的消化道腫瘤患者設為ESD組，并將同期接受內(nèi)鏡黏膜切除術(EMR)的36例消化道腫瘤患者作為對照組。比較2組患者的病灶大小、手術時間、病灶切除情況以及相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果2組病灶平均直徑、病灶大小分布以及手術時間存在顯著差異(P<0.05)。ESD組患者的整塊切除率為90.24%, 其治愈性切除率為80.49%, 顯著高于EMR組的44.44%和47.22%(P<0.05)。2組患者的縱向及橫向切緣陰性率也存在顯著差異(P<0.05)。ESD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，EMR組患者為11.11%。結論ESD方案治療消化道腫瘤，能夠一次性切除較大病灶，提高了整塊切除率和組織學治愈切除率。

關鍵詞:內(nèi)鏡黏膜下剝離術; 消化道腫瘤; 療效; 安全性

消化道腫瘤泛指發(fā)生在黏膜層以下非黏膜組織的消化道腫瘤性病變，按照發(fā)病部位的不同可以分為食道腫瘤、直腸腫瘤、結腸腫瘤、胃腫瘤等[1]。隨著內(nèi)鏡診療技術水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)已逐步應用于消化道腫瘤的臨床治療過程中。該方案是基于內(nèi)鏡黏膜切除術(EMR)[2], 配合內(nèi)鏡下專用高頻電刀以及其他輔助設備對病灶進行處理，能夠有效提高整片完整切除率，具有創(chuàng)傷小、預后恢復快，腫瘤殘留和復發(fā)率少等特點，有效地避免了傳統(tǒng)外科手術對患者造成的額外傷害。本院2013年2月—2015年2月采用ESD方案治療消化道腫瘤患者共計41例，療效顯著，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

將2013年2月—2015年2月在本院進行手術治療的77例消化道腫瘤患者作為研究對象，上述所有患者經(jīng)病理學分析均確診為消化道腫瘤，其中食道腫瘤19例，直腸腫瘤23例，結腸腫瘤21例，胃腫瘤14例。按照手術方式的不同分為ESD組和EMR組，其中ESD組共有41例，男26例，女15例，年齡48～63歲；EMR組共有36例，男23例，女13例，年齡在51～60歲。2組患者的年齡、性別及病變位置等一般資料比較無顯著差異，具有可比性。見表1。

表1　2組患者的一般資料情況對比

1.2　方法

1.2.1術前準備：所有患者于術前簽署內(nèi)鏡治療知情同意書及麻醉同意書，并常規(guī)進行血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖等檢查，排除患有嚴重心肺疾病的患者。停止使用一切會對凝血功能造成影響的藥物，必要時可用藥對患者的凝血功能進行調(diào)整。術前晚期禁食飲水，術中取側臥位，全身麻醉，手術過程中維持靜脈通道，呼吸道保持通暢，并實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度以及心電等生命體征情況。

1.2.2手術方法：手術器械選用Olympus GIF260Z電子胃鏡和電子腸鏡，探頭選用EU-M200超聲探頭。EMR組患者采用EMR手術方案進行手術，具體方法如下: ① 標記：對患者進行進一步的NBI放大內(nèi)鏡檢查，明確患者的病變部位及范圍。在確定病變范圍之后，沿病灶外緣周圍5 mm處予以氬氣刀標記病灶范圍; ② 黏膜下注射：在病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，通常用含有0.2%的靚胭脂和含有0.1%的腎上腺素的甘油果糖，直到病灶明顯抬起為止; ③ 切除病灶：在透明帽的輔助之下將病灶吸入透明帽后，行內(nèi)鏡下圈套電切及電凝止血術，根據(jù)病灶大小進行一次性或分次切除; ④ 創(chuàng)面處理：若發(fā)現(xiàn)有病變組織殘留或創(chuàng)面出血，使用熱活檢鉗進行凝固治療; ⑤ 標本固定：切除標本充分張凱黏膜面向上固定于泡沫板之上，根據(jù)標記點和標記形狀，對標本的大小進行測量，拍照記錄，之后用甲醛溶液浸泡固定后送檢。

ESD組患者采用ESD手術方案進行手術，其標記和黏膜下注射方法同EMR組，接著使用電刀沿病灶邊緣標記點外側緣環(huán)周切開病變至黏膜下層，然后使用電刀在病灶下方對黏膜下層進行逐步剝離，剝離過程中要在黏膜下反復注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，盡可能完整地切除病灶。病灶切除后創(chuàng)面可見的出血點，應用熱活檢鉗或APC進行凝固治療，必要時可采用用止血夾閉合創(chuàng)面。病灶切除之后立即將其平鋪于泡沫板上，用大頭針對其四周進行固定，注意保持標本外周標記是否完整，測量標本大小并記錄，之后將其浸泡于甲醛溶液中送病理檢。

1.2.3術后處理：手術結束后禁食，對患者給予患者抑酸藥物，并進行靜脈補液等常規(guī)治療，密切觀察患者的各項生理指標特征，觀察其是否有術后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。并于術后3個月對所有患者進行復查，觀察期創(chuàng)面愈合情況。

1.3　觀察指標

對比2組患者的病灶大小及手術時間等，并對2組患者的病灶切除情況進行比較。在本研究中，病灶在內(nèi)鏡下完成整塊切除，獲得單塊標本的被稱為整塊切除。對標本進行固定后，每個2 mm垂直切片，標本側切緣有腫瘤細胞浸潤則稱之為橫向切緣陽性，標本基底切緣有腫瘤細胞浸潤則為縱向切緣陽性[3]。而治愈性切除為橫縱向切緣均為陰性，且黏膜下浸潤距離黏膜肌層不超過500 mm, 同時沒有血管及淋巴管侵犯，而不能滿足上述條件者則為非治愈性切除[4]。之后，再對2組患者的相關并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

1.4　統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料用平均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)的形式來表示，比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1　2組患者的病灶大小及手術時間情況

對比2組患者的病灶大小，ESD組患者的病灶平均直徑明顯大于EMR組，而在病灶大小分布以及手術時間上, 2組也存在顯著差異(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者的病灶大小及手術時間[n(%)]

與EMR組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者的病灶切除情況

ESD組患者的整塊切除率為90.24%，其治愈性切除率為80.49%，而EMR的整塊切除率和治愈性切除率分別為44.44%、47.22%。2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與此同時，2組患者的縱向及橫向切緣陰性率也存在顯著差異(P<0.05)，見表3。

表3　2組患者的病灶切除情況比較[n(%)]

與EMR組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者相關并發(fā)癥情況

2組患者的并發(fā)癥主要是術中穿孔、術中出血以及術后延遲出血，ESD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，EMR組患者為11.11%。2組并發(fā)癥發(fā)生情況無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4　2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

消化道腫瘤作為臨床上較為常見的一類惡性腫瘤，按照發(fā)病部位的不同大致可以分為食道腫瘤、結腸腫瘤、直腸腫瘤以及胃腫瘤等[5]。隨著內(nèi)鏡器械和診治技術的不斷成熟，消化道腫瘤的早期檢出率有了顯著提高，而內(nèi)鏡技術也由最初的檢查方式逐漸演變成為一種重要治療手段，內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，促使消化道腫瘤患者在發(fā)病初期通過內(nèi)鏡對病灶進行根治性切除治療成為可能[6]。這不僅極大程度上提高了患者的預后效果，同時也使術后并發(fā)癥的發(fā)生率出現(xiàn)大幅度下降。目前治療早期消化道腫瘤主要是EMR和ESD兩種治療方案[7]，EMR憑借臨床操作簡便、術中創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等特點，已廣泛應用于臨床治療中。但在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，EMR對于較大病變的治療往往不能做到一次性完整切除，由于病灶組織破碎，無法準確判斷病變組織是否有深部浸潤、是否有殘留、是否應該追加手術[8], 難以對其病情進行合理性評估，增加了術后病灶復發(fā)的風險。

ESD則是給予EMR方案的基礎上進一步發(fā)展而來，與EMR相比，ESD能夠?qū)^大病變進行一次性完整剝離[9], 由于剝離的病變組織比較完整，能夠提供較為全面的病例資料，極大程度上減少了EMR分塊切除帶來的病變組織殘留和復發(fā)問題[10]。本研究通過對比EMR和ESD兩組治療方案的臨床效果發(fā)現(xiàn)，ESD組患者的整塊切除率為90.24%, 其治愈性切除率為80.49%, 而EMR組的整塊切除率和治愈性切除率分別為44.44%、47.22%。然而，相對于EMR，ESD的手術操作較EMR更為復雜[11]。本研究結果也顯示，ESD組患者的平均手術時間明顯長于EMR組。由于ESD的實施更具挑戰(zhàn)性，往往對內(nèi)鏡操作技術的要求更高。因此，在實際治療過程中，應根據(jù)患者病灶大小以及手術醫(yī)師的專業(yè)水平等實際情況，合理選擇手術方案[12]。

在并發(fā)癥方面，ESD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，EMR組患者為11.11%。臨床上多見術中穿孔及術中術后出血。相關研究[13]表明，術中出血與患者年齡、病理類型、病變位置、病變大小以及操作水平等因素有關。而術中穿孔往往比較容易發(fā)現(xiàn)，能夠及時給予處理，但術中術后出血往往發(fā)生時間不一，且術中出血往往會對術中視野造成影響[14]。因此對于出血的預防和處理應給予高度重視，手術過程中要有意識地對出血進行預防，切除剝離過程中一旦出現(xiàn)裸露血管，應立即進行電凝處理，一旦出血，立即給予有效地止血措施[15]。對于出血問題，要做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

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Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissectionin the treatment of patients with digestive tract tumor

FANG Chongwen

(DepartmentofGastroenterology,AnqingFirstPeople′sHospital,Anqing,Anhui, 246003)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of patients with digestive tract tumor. MethodsA total of 41 digestive tract tumor patients treated with ESD were designed as ESD group, and 36 digestive tract tumor patients treated with EMR were designed as control group. Size of the lesions, the operation time, and resection of the lesions and the incidence of complications were compared between the two groups. ResultsThere were significant differences in average diameter of the lesions, distribution of lesions and operating time between two groups (P<0.05). The whole resection rate and the cure rate of the ESD groups were 90.24% and 80.49%, which were significantly higher than 44.44% and 47.22% of the EMR group (P<0.05). There were significant differences in the negative rates of vertical and lateral margin between the two groups (P<0.05). The incidence rate of complications in the ESD group was 7.32%, and the incidence rate of complications in the EMR group was 11.11%. ConclusionApplication of ESD in treating digestive tract tumor can cut off large lesions by one time, improve the whole resection rate and histological resection rate.

KEYWORDS:endoscopic submucosal dissection; digestive tract tumor; efficacy; safety

收稿日期:2015-06-11

中圖分類號:R 735

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-034-04DOI: 10.7619/jcmp.201521009