持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理干預(yù)對(duì)血液灌流治療兒童重癥過(guò)敏性紫癜的影響

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理干預(yù)對(duì)血液灌流治療兒童重癥過(guò)敏性紫癜的影響

汪娟，張志霞*

(湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

摘要：目的 探討實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理干預(yù)在血液灌流治療兒童重癥過(guò)敏性紫癜的影響。方法將某院收治的90例重癥過(guò)敏性紫癜患兒作為觀察組，在接受血液灌流治療的基礎(chǔ)上將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理理念和先進(jìn)的管理方法引入到護(hù)理干預(yù)中。此外95例作為對(duì)照組，在血液灌流治療的基礎(chǔ)上行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。比較兩組患兒干預(yù)后的臨床癥狀、血液指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床療效，并比較實(shí)施前后重癥過(guò)敏性紫癜并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患兒臨床癥狀(皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、血便)緩解時(shí)間及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后的血液指標(biāo)(CPR、IgA、IL-6、TNF-α)水平明顯低于治療前(P<0.05)，兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后重癥過(guò)敏性紫癜并發(fā)癥(急性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、亞急性或急性腎炎)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能有效預(yù)防血液灌流治療兒童重癥過(guò)敏性紫癜并發(fā)癥，提高臨床療效，適合在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理干預(yù)；血液灌流；過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的兒童時(shí)期發(fā)病率最高的系統(tǒng)性血管炎，以小血管炎為主要病變，多發(fā)生于學(xué)齡期兒童。HSP患兒首發(fā)癥狀以皮膚紫癜最為常見，少數(shù)以腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀為首發(fā)癥狀，多數(shù)患兒出現(xiàn)肉眼及鏡下血尿、蛋白尿和/或管型尿，或伴高血壓及浮腫，稱為紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)。HSP及紫癜性腎炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要因體液及細(xì)胞免疫異常，同時(shí)有細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)的參與，此外凝血與纖溶紊亂和基因多態(tài)性改變也有一定的關(guān)系。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是一種廣泛用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系，為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)開始和持續(xù)改進(jìn)提供了一個(gè)理想的工作框架，既是一種管理的理念又是一種方法。我們將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入對(duì)血液灌流治療兒童重癥HSP的管理當(dāng)中，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將某院2012年5月至2013年5月收治的重癥HSP患者90例作為觀察組，其中男48例，女42例；年齡3～14歲，平均(6.3±4.5)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年歐洲風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮膚典型紫癜，伴隨腹痛、關(guān)節(jié)痛、腎臟損害等癥狀，組織學(xué)免疫復(fù)合物沉積；②臨床表現(xiàn)為急性期血管炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者，皮疹重、出現(xiàn)明顯的血管神經(jīng)性水腫、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)及消化道癥狀；③臨床資料完整，患者積極配合治療，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①<3歲，>14歲；②癥狀不符合兒童重癥HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③合并有其他一些基礎(chǔ)性原發(fā)疾病或精神失常患者，不適合做血液灌流(hemoperfusion，HP)的患兒。此外選取2011年5月至2012年4月該院收治的重癥HSP患者95例作為對(duì)照組，其中男51例，女44例；年齡3～14歲，平均(7.1±3.9)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液灌流兩組均給予抗炎、抗過(guò)敏、抗凝及對(duì)癥支持治療，伴血便患者禁食，然后兩組開始接受HP治療。方法為上述治療的基礎(chǔ)上采用健帆HA型樹脂灌流器進(jìn)行血液灌流，血流速度保持在3~5ml/(kg·min)，根據(jù)患兒病情調(diào)整治療天數(shù)，1d/次，一般2~3d，持續(xù)2h/次。為了保持體外循環(huán)血流穩(wěn)定，使用肝素鈉(4mg/0.5h，5ml/0.5h)維持90min。

1.2.2護(hù)理干預(yù)詳細(xì)記錄患者的相關(guān)信息，給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，如灌流后臥床休息，為防大小便污染及時(shí)更換敷料，定期檢查管路通暢等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予持續(xù)質(zhì)量控制的管理理念和先進(jìn)的管理方法，按計(jì)劃、實(shí)施、檢查與處理循環(huán)的方法實(shí)施早期目標(biāo)控制，包括HP治療前、治療中、治療后的持續(xù)質(zhì)量控制。治療前：①對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，主要包括護(hù)理評(píng)估、HP治療中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的預(yù)案；②護(hù)患溝通，向家長(zhǎng)交代患兒病情和預(yù)后，及HP治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得積極配合；③給予必要的支持治療。治療中：①根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)地利用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒的心率、血壓、呼吸及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常立即向醫(yī)師報(bào)告，進(jìn)行相應(yīng)處理；②進(jìn)行血流灌注的過(guò)程中嚴(yán)密對(duì)患兒的出血現(xiàn)象進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)滲血時(shí)予以更換敷料，并加壓按壓。治療后：①留置導(dǎo)管定時(shí)更換，所有操作均嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染；②定時(shí)對(duì)患兒血常規(guī)和凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)下次肝素鈉的用量進(jìn)行調(diào)整；③觀察患兒的臨床表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

1.3觀察指標(biāo)觀察臨床癥狀(皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、血便)緩解時(shí)間及住院時(shí)間，觀察患兒血流灌注后次日清晨空腹8h后肘靜脈；血液指標(biāo)，包括 C反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白 A(IgA)、血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。比較實(shí)施前后重癥HSP并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較觀察組患兒臨床癥狀(皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、血便)緩解時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

±s，d)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組干預(yù)前后血液指標(biāo)比較兩組患者治療后的血液指標(biāo)(CPR、IgA、IL-6、TNF-α)水平明顯低于治療前(P<0.05)，兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

±s)

與同組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組干預(yù)后重癥HSP并發(fā)癥比較觀察組干預(yù)后重癥HSP并發(fā)癥(急性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、亞急性或急性腎炎)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組干預(yù)后重癥HSP并發(fā)癥比較n(%)

與對(duì)照組比較，P<0.05

3討論

HSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，暫時(shí)認(rèn)為可能與感染、食物、蚊蟲叮咬等多種因素有關(guān)。病理變化主要是免疫復(fù)合物沉積在血管內(nèi)壁上，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，紅細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管周圍，散在分布核碎片，血管通透性增大，組織間質(zhì)水腫。體液免疫紊亂是HSP患兒的一個(gè)特征，IgA與HSP的發(fā)病過(guò)程有關(guān)目前已經(jīng)被人們普遍接受。另有研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8、TNF-α等體內(nèi)多種分泌細(xì)胞分泌的炎癥因子都可能引起HSP。

血液灌流治療重癥HSP是將患者血液從體內(nèi)引出使其進(jìn)行體外循環(huán)，利用含有吸附劑的循環(huán)灌流器將一些外源性和內(nèi)源性毒物、相關(guān)藥物及代謝過(guò)程中產(chǎn)生的廢物通過(guò)吸附作用徹底清除，達(dá)到凈化血液的目的。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是對(duì)原有質(zhì)量提出更好的標(biāo)準(zhǔn)，以期護(hù)理質(zhì)量處在一個(gè)良性循環(huán)的軌道上。其措施主要有：①建立一種新型的護(hù)理管理學(xué)習(xí)型模式，我院通過(guò)提高護(hù)理人員的學(xué)習(xí)及應(yīng)變能力落實(shí)此項(xiàng)措施；②對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，我院對(duì)治療前的HSP患兒進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及治療中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；③對(duì)傳統(tǒng)的思維模式進(jìn)行改變，對(duì)以往發(fā)生的不良事件進(jìn)行全面考量而不是單一認(rèn)定責(zé)任，對(duì)易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，觀察組患兒臨床癥狀緩解時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析認(rèn)為血液灌流對(duì)重癥HSP患兒臨床治療效果顯著，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)管理對(duì)縮短HP患兒的恢復(fù)時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生起到積極的促進(jìn)作用，此外兩組患者治療后的血液指標(biāo)(CPR、IgA、IL-6、TNF-α)水平明顯低于治療前(P<0.05)，說(shuō)明采用血液灌流對(duì)重癥HSP患兒的治療效果較為理想。因此，筆者認(rèn)為實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能有效預(yù)防血液灌流治療兒童重癥HSP并發(fā)癥，提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，適合在臨床上推廣。

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(收稿日期：2015-06-11)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0538

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)06-0538-03

*通訊作者，E-mail:176780332@qq.com