實施干預措施對圍手術期抗菌藥物使用的影響

劉秀書，鄒愛英

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

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實施干預措施對圍手術期抗菌藥物使用的影響

劉秀書，鄒愛英

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

目的：回顧分析本院實施對抗菌藥物合理應用干預前后，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況。方法：抽查本院實施對抗菌藥物合理使用干預前2010年1—12月Ⅰ類切口手術出院患者病歷61份，Ⅱ類切口手術出院患者病歷88份；抽查本院干預后2013年1—12月Ⅰ類切口手術出院患者病歷42份，Ⅱ類切口手術出院患者病歷74份。對抗菌藥物使用合理性進行評價。結果：進行抗菌藥物合理使用干預后，本院Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性明顯提高，Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率由100%降至23.8%，Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率由100%降至85.1%；Ⅰ類切口手術術前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由80.3%升至100%，Ⅱ類切口手術術前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由39.8%升至96.8%；圍手術期使用抗菌藥物的用藥時間，Ⅰ類切口手術<24 h的由8.2%升為100%，Ⅱ類切口手術由1.1%升為73.0%；Ⅱ類切口手術用藥時間>48 h的由65.9%降至4.0%。Ⅰ類切口手術選藥不合理率由55.7%降至0，Ⅱ類切口手術選藥不合理率由41.7%降至4.8%。 結論：進行抗菌藥物合理使用干預后，本院臨床存在的圍手術期抗菌藥物使用率高、選擇品種不當、圍手術期用藥時機不合理、用藥時間長等問題都得到了有效糾正，圍手術期用藥日趨合理。

Ⅰ類切口術，Ⅱ類切口手術，圍手術期，抗菌藥物，干預

抗菌藥物曾被廣泛用于圍手術期預防感染，有效地降低手術切口感染的發(fā)生率。但是隨著手術室環(huán)境不斷改善，消毒措施日益科學規(guī)范，很多手術圍手術期不用或短期使用抗菌藥物也不會出現(xiàn)術后切口感染。但在臨床使用過程中，常常出現(xiàn)圍手術期抗菌藥物使用不合理及濫用現(xiàn)象。為糾正抗菌藥物在圍手術期的不合理應用，本院于2011年開始加大了對抗菌藥物臨床合理應用的管理力度，并制定實施一系列對抗菌藥物臨床合理應用的干預措施，取得了較為顯著的效果。為了解本院進行抗菌藥物合理應用干預前后圍手術期預防性使用抗菌藥物情況，對本院在2010年和2013年住院患者Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況進行回顧性抽樣調查，現(xiàn)將調查結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽查本院抗菌藥物干預措施實施前的2010年1—12月Ⅰ類切口手術出院患者病歷61份，Ⅱ類切口手術出院患者病歷88份；干預實施后的2013年1—12月Ⅰ類切口手術出院患者病歷42份，Ⅱ類切口手術出院患者病歷74份。

1.2 調查方法 采用回顧性調查方法，對所抽取病歷圍手術期抗菌藥物使用情況進行了統(tǒng)計、分析和評價，并逐項填寫如下調查內(nèi)容：手術名稱、是否使用抗菌藥物、用藥品種、用藥方法、用藥時機、聯(lián)合用藥、用藥療程、病程用藥記錄等。并對上述內(nèi)容進行綜合性分析總結。

1.3 圍手術期抗菌藥物使用合理性評定標準 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》及《常見手術預防用抗菌藥物表》進行圍手術期抗菌藥物用藥合理性評價。

2 結果

2.1 圍手術期抗菌藥物的使用率 進行抗菌藥物臨床合理應用干預后，Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率較干預前明顯降低，Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率也較干預前降低。見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物的使用率

2.2 圍手術期用藥時機 進行抗菌藥物臨床合理應用干預后，圍手術期使用抗菌藥物的患者，在術前0.5～2 h使用抗菌藥物的比率較干預前明顯提高。見表2。

表2 圍手術期術前0.5～2 h抗菌藥物給藥率

2.3 圍手術期用藥時間 進行抗菌藥物臨床合理應用干預后，Ⅰ類和Ⅱ類切口手術圍手術期用藥時間較干預前明顯縮短，多數(shù)控制在24 h以內(nèi)，超時的病例在病程中也有原因敘述，較干預前有明顯改善。見表3。

表3 圍手術期抗菌藥物用藥時間比率

2.4 圍手術期使用抗菌藥物的種類 進行抗菌藥物臨床合理應用干預后，圍手術期抗菌藥物使用品種的合理性較干預前有明顯提高。 Ⅰ類切口手術，2010年圍手術期所選用抗菌藥物第一代頭孢菌素占44.2%，其次為第三代頭孢菌素占16.4%，奧硝唑與頭孢菌素類聯(lián)合用藥的占14.7%(行腹股溝疝修補術)，氟喹諾酮類占9.9%，哌拉西林他唑巴坦鈉占6.6%，依替米星占4.9%，美洛西林鈉占3.3%，選藥不合格率達55.8%；2013年圍手術期所選用抗菌藥物均為第一代頭孢菌素。見表4。

表4 Ⅰ類切口手術圍手術期使用抗菌藥物

Ⅱ類切口手術使用了抗菌藥物的病例中，2010年圍手術期所選用抗菌藥物依次為第一代頭孢菌素占48.9%，其次為奧硝唑與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥的占21.6%(行膽囊摘除術)，氨基糖苷類占14.8%，第三、四代頭孢菌素占12.5%，哌拉西林他唑巴坦鈉占1.1%，洛美沙星占1.1%，選藥不合格率為41.0%；2013年圍手術期所選用抗菌藥物依次為第一代頭孢菌素占69.8%，其次為克林霉素占14.3%，第三代頭孢菌素占11.1%，依替米星占3.2%，阿奇霉素占1.6%，選藥不合格率為4.8%。見表5。

表5 Ⅱ類切口手術圍手術期使用抗菌藥物

2.5 術后切口感染 2010年和2013年均未發(fā)現(xiàn)Ⅰ類和Ⅱ類切口手術術后切口感染。

3 討論

在進行抗菌藥物臨床合理應用干預前，為預防術后切口感染，本院圍手術期用藥存在抗菌藥物使用率高，術前不給藥而于術后給藥，且用藥時間長，盲目選擇高檔抗菌藥物預防術后感染的現(xiàn)象。2011年開始，本院“抗菌藥物合理應用管理委員會”加強對抗菌藥物臨床合理應用干預力度，抽查使用抗菌藥物的病歷，對用藥不合理病歷進行定期點評，并對相關科室及醫(yī)生予以公開批評及經(jīng)濟處罰，經(jīng)過一段時間的治理，使本院圍手術期抗菌藥物使用日趨合理規(guī)范。

3.1 圍手術期抗菌藥物使用率降低 清潔手術(Ⅰ類切口)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。本次調查結果顯示，在進行抗菌藥物合理使用干預前，本院住院患者圍手術期大都使用抗菌藥物。實施對圍手術期抗菌藥物應用的干預措施后，經(jīng)過一段時間的治理，成效顯著。如甲狀腺部分切除術、腘窩囊腫切除術等一些Ⅰ類切口手術圍手術期都不再使用抗菌藥物，避免了抗菌藥物的濫用。

3.2 圍手術期用藥時機 在術前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，預防術后切口感染的效果最好。本次調查結果顯示，在進行抗菌藥物臨床合理使用干預前，本院術前0.5～2 h給藥率較低。經(jīng)過一段時間的抗菌藥物合理使用干預后，本院Ⅰ類切口手術術前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由80.3%升至100%，Ⅱ類切口手術術前0.5～2 h抗菌藥物給藥率由39.8%升至96.8%，提高了本院圍手術期用藥效果。如全部擇期手術及急癥手術若需使用抗菌藥物，在術前時間允許的條件下都能在術前0.5～2 h給藥，杜絕了干預前的術前不給藥，而于術后才用藥且用藥時間過長的不合理現(xiàn)象。

3.3 圍手術期用藥時間縮短 手術時間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術，術前用藥一次即可，如果手術時間超過3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。Ⅱ類切口手術預防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h。

本次調查結果顯示，在進行抗菌藥物臨床合理應用干預前，本院Ⅰ類和Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物的用藥時間普遍較長，60%以上手術用藥時間超過48 h。經(jīng)一段時間抗菌藥物臨床合理應用干預后，本院圍手術期用藥時間70%以上控制在24 h以內(nèi)，用藥時間較干預前明顯縮短。在降低抗菌藥物用量的同時，也明顯降低了患者的住院費用，使本院抗菌藥物使用更為合理。

3.4 圍手術期藥物選擇日趨合理 按照衛(wèi)生部辦公廳-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《常見手術預防用抗菌藥物表》，Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為第一代頭孢菌素類；Ⅱ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢菌素類；對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染；必要時可聯(lián)合使用甲硝唑預防厭氧菌感染。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等)，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。抑菌劑和口服制劑不宜用于圍手術期預防感染。

因頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢曲松市場供應不足，本院常選用頭孢替唑鈉替代頭孢唑啉和頭孢拉定，其他第三代頭孢菌素替代頭孢曲松用于Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍手術期預防感染用藥。

本次調查結果顯示，在進行抗菌藥物合理應用干預前，本院住院患者圍手術期用藥普遍存在抗菌藥物選用品種超出《常見手術預防用抗菌藥物表》所規(guī)定的范圍及聯(lián)合用藥不合理的問題(如：行腹股溝斜疝修補術圍手術期使用奧硝唑+頭孢替唑鈉預防感染)。Ⅰ類切口手術圍手術期只有44.2%患者選用第一代頭孢菌素(頭孢替唑鈉)，其余所選品種都超出《常見手術預防用抗菌藥物表》所限范圍，選藥不合格率達55.8%。Ⅱ類切口手術48.8%選用第一代頭孢菌素(頭孢替唑鈉),10.2%選用第三代頭孢菌素(頭孢米諾占6.8%、頭孢唑肟占3.4%)，其余所選品種都超出《常見手術預防用抗菌藥物表》所限范圍，選藥不合格率達41.0%。其中21.6%為奧硝唑與其他抗菌藥物的不合理聯(lián)合用藥，14.7%選用氨基糖苷類，而氨基糖苷類與肌松藥聯(lián)合用藥有引起呼吸肌麻痹的危險。

《常見手術預防用抗菌藥物表》規(guī)定只有結、直腸手術，闌尾手術，婦科手術涉及陰道時可加用甲硝唑預防厭氧菌感染，Ⅰ類切口手術圍手術期不用加用甲硝唑。在進行抗菌藥物合理應用干預前，本院住院患者Ⅰ類切口手術圍手術期有14.7%使用奧硝唑與頭孢菌素類聯(lián)合用藥，Ⅱ類切口手術圍手術期有21.6%為奧硝唑與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥。Ⅱ類切口手術圍手術期若需預防厭氧菌感染應該加用甲硝唑，使用奧硝唑超出《常見手術預防用抗菌藥物表》所限制范圍。

進行抗菌藥物合理應用干預后，Ⅰ類切口手術圍手術期所選用抗菌藥物均為第一代頭孢菌素(頭孢替唑鈉)，基本達到規(guī)定要求，但在具體品種上還應盡可能的選用頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅱ類切口手術圍手術期所使用抗菌藥也以第一代頭孢菌素為主(占69.8%)，其余為克林霉素占14.3%、第三代頭孢菌素占11.1%，約4.8%超出《常見手術預防用抗菌藥物表》所限范圍，其中3.2%使用依替米星，1.6%使用阿奇霉素，選藥不合格率較干預前明顯降低。且圍手術期無聯(lián)合用藥病例，也未發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ類切口手術術后切口感染。

綜上所述，進行抗菌藥物合理應用干預后，本院臨床存在的圍手術期抗菌藥物使用率高、抗菌藥物選擇不當、圍手術期用藥時機不合理、用藥時間長等問題都得到了有效糾正，圍手術期用藥日趨合理，臨床用藥水平明顯提高。

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2014-09-24

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1006-5687(2015)01-0032-03