“社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療保險”主題研討

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“社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療保險”主題研討

劉鋼，杜鑫，劉會芳，等.“社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療保險”主題研討[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(25)：3077-3080.[www.chinagp.net]

Liu G,Du X,Liu HF,et al. Theme discussion of "community health and medical insurance"[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3077-3080.

主 持 人

劉 鋼 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

會議發(fā)言(以發(fā)言順序排列)

杜 鑫 北京市人力資源與社會保障局醫(yī)療保險中心主任

劉會芳 北京市大興區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

劉 躍 北京市順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

楊志云 北京市豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

騫 芳 北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

田愛紅 北京市石景山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

本篇文章對乳房按摩促進足月孕婦宮頸成熟與分娩進行研究,相關研究數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行處理,計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用X2檢驗。P<0.05是有顯著差異,P<0.05是有顯著差異,具有統(tǒng)計學意義。

王瑞新 北京市懷柔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任

劉 鋼 主任

近年來，國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一就是增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，解決看病難看病貴問題。但目前，全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)保定點認定問題嚴重制約著社區(qū)衛(wèi)生工作的發(fā)展，成為阻礙百姓就診的根本問題。截至本次會議前，全市有600余家社區(qū)衛(wèi)生服務機構為非醫(yī)保定點機構，為進一步與市醫(yī)保中心溝通交流和解決目前全市社區(qū)衛(wèi)生服務工作中存在的醫(yī)保相關問題，擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保定點范圍，解決醫(yī)保付費問題，提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力，推進工作可持續(xù)發(fā)展，會議特邀請市人力社保局醫(yī)保中心主任杜鑫進行全市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保險有關政策的培訓；并且與市區(qū)兩級社區(qū)衛(wèi)生服務管理者就醫(yī)保定點機構認定、醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)保藥品報銷范圍等問題進行充分的溝通和協(xié)調(diào)。通過交流，十六區(qū)縣對有關社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保政策有了進一步的認識，杜鑫主任也對全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療保險工作中存在的共性問題和個別區(qū)縣的個性問題有了更清晰的了解，不僅對部分問題進行了說明，同時也表示會對大家提出的問題進行深入的調(diào)研和商討。

杜 鑫 主任

1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保相關政策

從醫(yī)保角度而言，社區(qū)衛(wèi)生服務機構最主導明確的政策是收支兩條線，即人員的基本收入是有保障的，但這可能有利也有弊。為公共衛(wèi)生服務提供的保障可能是最有利的方面，但同時是不是起到在市場行為下對參保人員的引導作用，仍值得探討。在社區(qū)參保的人員能夠買到更便宜的藥品，更希望在這種情況下引導更多的患者到社區(qū)去就醫(yī)。實際上職工醫(yī)保報銷比例在醫(yī)保政策上對社區(qū)是有傾斜的，無論在職人員還是退休人員到社區(qū)看病，報銷比例都為90%，高于其他一級、二級、三級的醫(yī)療機構，如老百姓到三級醫(yī)院去看病，個人負擔比例為15%～30%。

職工保險、居民保險、農(nóng)合保險3項險種規(guī)定居民必須先到社區(qū)首診，發(fā)生的門診費用才能夠報銷。社區(qū)藥品實行零差率銷售，如果把藥品更多地放在社區(qū)，不僅會使參保人員受益，醫(yī)保基金不虧，而且基金安全有一定的保障。2012年11月，人社部、財政部和衛(wèi)生部3個部門聯(lián)合下發(fā)了文件，要求各統(tǒng)籌地區(qū)用兩年左右的時間，在全國范圍內(nèi)推進總額控制管理。這給我們一個信號，在全國范圍內(nèi)不分險種都要有一個基金預算管理的概念。無論是職工保險、居民保險還是農(nóng)合保險，今后都面臨一個基金的運轉(zhuǎn)風險和壓力問題，所以職業(yè)人員一定要有一個預算管理的概念。與居家過日子一樣，家里面都是要有風險儲備的。各項保險的運行不是簡單的結余，而實際上是在儲備一定的風險。國家的醫(yī)療保險財務制度決定了保險基金面臨的風險，包括：(1)制度風險，預計發(fā)病后給老百姓報銷80%～90%決定了基金面臨的支付比例問題，這是存在制度的設計風險。(2)精算風險，根據(jù)發(fā)病率、人口結構和生命周期，需要算準繳費比例，如果計算不準確，基金肯定會出險。(3)財務風險，醫(yī)療保險的國家制度設計類似于養(yǎng)老保險，退休人員不繳費，決定著在某一個時期的撫養(yǎng)力水平會面臨基金風險，如撫養(yǎng)比例為4∶1，隨著老齡化到來可能降到3.5∶1或3∶1。在不同時期應對的風險不一樣，同一時期的繳費人員不僅要應對自己的風險，還要面臨老齡化逐步到來的縱向風險的疊加，而恰恰財務制度現(xiàn)在不是權責發(fā)生制，財務制度是收付實現(xiàn)制，當期的收入就體現(xiàn)當期的純收入，而不存在后期分擔的這種風險評估，所以認為當期的收入多，但實際上真正要履行的義務并沒有到來，而現(xiàn)行的收付實現(xiàn)制僅反映當期的基金對于當期的抗風險能力。(4)操作風險，政策是好的，精算也準確，在執(zhí)行過程中如果沒有嚴格履行，可能會出現(xiàn)狀況。(5)道德風險，所有國家有保險的地方都會存在道德風險。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保運行情況

有些機構有資格但是沒有與醫(yī)保機構簽訂服務協(xié)議，這些機構是不能夠發(fā)生醫(yī)療費用的，比如有些社區(qū)衛(wèi)生服務機構在裝修改造，或處于違規(guī)階段，這些機構即使有定點資格，仍然不能為參保人員提供服務，所以當前有效的社區(qū)衛(wèi)生服務機構大概是1 854家，能夠執(zhí)行社區(qū)報銷政策的機構有1 198家，占醫(yī)療機構總數(shù)的65%。65%的執(zhí)行社區(qū)報銷政策機構中，門診服務量僅占全市總量的24%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基金支付比例比非社區(qū)類醫(yī)療機構高13.5%。雖然社區(qū)的門診費用增速高于非社區(qū)，但是服務量的增長并沒有明顯差異，這是需要引起重視的，我們希望去的人更多，而現(xiàn)在數(shù)據(jù)反映人沒有去那么多，但是錢上來了，這不是我們的導向。

3 思考與建議

3.1 如何加大對社區(qū)的支持，引導參保人員小病到社區(qū) 從現(xiàn)在數(shù)據(jù)來看，醫(yī)保政策對參保人員有一定的約束和導向，包括報銷比例和強制性的社區(qū)首診制度。但如何解決依然如此高的轉(zhuǎn)診率，就需要把好政策下放給醫(yī)務人員，讓他們愿意把患者留住。在門診付費方式上，要把更多的政策下放到基層。在新的政策背景和時代背景下，原有的政策是不是已經(jīng)落伍，是不是能夠滿足參保人員的訴求和醫(yī)務人員的訴求，在這種情況下門診付費方式應該以什么樣的改革出現(xiàn)。

3.2 開藥量的限制并不是醫(yī)保中心強制的約束 因為現(xiàn)在的技術手段可以支撐對開藥量的限制，今年對8家醫(yī)療機構進行了互聯(lián)互通試點，一個參保人員在任何一家醫(yī)療機構就醫(yī)時，他在北京市所有的就醫(yī)情況會在第一時間展示在他就醫(yī)的醫(yī)院平臺上。開3個月的藥，要標明原因為什么開，只要開出去了，全市其他醫(yī)療機構不可能開出第二遍，所以醫(yī)保中心對于開藥量不關心每家醫(yī)療機構開多少，只要符合衛(wèi)生計生委的規(guī)定，但在全市這個參保人員不可能再開出第二遍。處方管理辦法對開藥量的限制是非常明確的，醫(yī)保基金只是在支付范圍上有所管理。

劉會芳 主任

大興區(qū)目前運行的是19家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，133家社區(qū)衛(wèi)生服務站，其中有17家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、47家社區(qū)衛(wèi)生服務站是定點的。主要存在的問題有：第一醫(yī)保定點的審批進展太緩慢，引起居民不滿。因為大興區(qū)發(fā)展比較快，有些居民小區(qū)建了很多配套建設，在這個過程中有些農(nóng)民改了居民身份，醫(yī)療保險需求非常迫切，大興區(qū)有9家社區(qū)衛(wèi)生服務站從2011年開始申報，一直未被認定，居民無法選擇定點機構。第二醫(yī)?？傤~控制與回遷居民的就醫(yī)差距，總額控制以后每年有遞增，按照前年的額度去遞增這個額度。比如在年度中間有的回遷小區(qū)居民增加了，這塊增加的額度沒有在總額控制之內(nèi)，也和醫(yī)保部門溝通了很多次，建議能不能把小區(qū)回遷居民的合理增長人數(shù)納入到總額控制內(nèi)。第三周期長。第四定點醫(yī)療機構不能掌握參保人員數(shù)量，一個機構掌握有多少人員參保，只能到醫(yī)保中心去查，機構只能掌握一年來了多少人，因為居民選擇醫(yī)保定點機構，除了一老一小是9月份和11月份隨時選，其他的居民隨時可以選擇醫(yī)保定點，但是這個問題醫(yī)療衛(wèi)生機構事先并不掌握，不知道這段時間增加了多少人，沒有數(shù)據(jù)，只有到機構看了才知道，這對于總額控制來說也不利。

劉 躍 主任

對醫(yī)保中心而言，可能更多是從政策方面和行業(yè)管理方面考慮問題。醫(yī)保部門要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立醫(yī)生工作站，但目前還缺乏配套的工作經(jīng)費。社區(qū)衛(wèi)生服務機構面對的是普通的社區(qū)居民、大眾百姓，我們現(xiàn)在解決的投訴常常是涉及醫(yī)保，其中最為突出的就是藥品問題，這一直困擾著我們?，F(xiàn)在二、三級醫(yī)院用藥和社區(qū)用藥之間差別較大，有一些特殊的用藥確實應該限制，但例如感冒這個常見的疾病，本應在社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行診療，但是很多感冒藥、普通藥也有二、三級限制，常常導致社區(qū)居民的滿意度不高?，F(xiàn)在農(nóng)民工進入醫(yī)保的人群在擴大，醫(yī)?；鶖?shù)在擴大，既然某個疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠進行診療，那么用藥也就應該能開，對社區(qū)設的條框會使老百姓不滿意。不管是醫(yī)保中心還是衛(wèi)生計生委，都要服務于老百姓、站在老百姓的角度去思考問題和解決的辦法，最終使社區(qū)居民滿意。

楊志云 主任

豐臺區(qū)有8、9個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，存在有總額控制的問題，這幾年一直在說費用，其實也挺容易理解的，就參保人員交的這部分錢，費用肯定是不夠的。但是這幾年一直在強調(diào)管理醫(yī)療機構和醫(yī)療人員、社區(qū)居民是不是有效利用社?；?，其實不是這樣的。涉及政策制定這方面，不應很籠統(tǒng)地制定每個人到門診都是限額2萬，而應該根據(jù)這幾年資金的使用情況、患病情況和年齡段制定出一個比較細化的政策，最好能讓老百姓自己算出來，我看一次病花費多少錢，我應該報多少錢，我還剩多少錢，這樣百姓或許能更加滿意。另外應該考慮在政策制度上進行分級管理，例如針對患病多的老年群體提供更好的政策服務，患病少的例如年輕人可能一年花2萬是不必要的，使大家能夠更加有效地利用醫(yī)?；穑@個問題值得我們共同深入思考。

騫 芳 主任

目前海淀區(qū)2015年的規(guī)劃是還要建50多個社區(qū)衛(wèi)生服務站和3、4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，現(xiàn)在就是存在醫(yī)保問題，這是非常棘手的問題，建了以后沒有醫(yī)保，投訴量非常大。還有醫(yī)?？傤~的問題，就診人次沒有增加，但是費用增加了，過去就是做基本醫(yī)療，現(xiàn)在對于社區(qū)來說是對人群生命周期的管理，參與管理肯定次數(shù)增多，居民可能要一年4次或者一年10次來找社區(qū)醫(yī)生，這樣費用肯定要增加的，不做健康管理的時候，這個患者可能一年花不了多少錢，做了以后，投入的人力、物力、藥費要增加，所以醫(yī)?？傤~這塊對社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當多考慮一些。還有兩個可能需要衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)一塊來解決的問題，海淀區(qū)存在社區(qū)衛(wèi)生服務站不能做化驗的問題，在社區(qū)衛(wèi)生服務站的范圍只提到全科、中醫(yī)和地方保健，沒有提到化驗，即化驗不能報銷。經(jīng)過我們協(xié)調(diào)以后是口頭認可，但是這個畢竟不是長效機制，需要醫(yī)保和醫(yī)療部門把政策完善一下。還有醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生的注冊必須在社區(qū)衛(wèi)生服務站，之前只有3個多點的注冊，現(xiàn)在一個中心可能下屬10個站，做不到每個醫(yī)生都在10個站注冊，這樣出現(xiàn)醫(yī)生到下面執(zhí)業(yè)的時候，醫(yī)保不能報銷的問題。

另外社區(qū)發(fā)展過程中遇到的問題，分級診療問題是市政府的折子工程，這塊很難從社區(qū)管理的力度做到分級診療，因為患者可以去任何醫(yī)保定點的醫(yī)院看病，我們是通過提高服務能力來吸引患者到社區(qū)來的，但是沒有其他的政策來約束他，這塊需要政策的引導，光靠我們來吸引很難。還有在發(fā)展過程中現(xiàn)在提到的社區(qū)衛(wèi)生服務模式與二、三級醫(yī)院的服務模式是不一樣的，定位也是不一樣的，我們目前只是提供基本醫(yī)療的政策，對于更多的服務沒有醫(yī)保政策更多的支持。還有異地人口問題，對于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構來說我們管理的是常住人口，那常住人口就有異地流動人口，像在職職工只要有單位就有醫(yī)保，對于來北京看孩子的老年人他們一直在這兒住，也許住10、5年，他們算常住人口，但是他們醫(yī)保在外地，這塊我們要管理他們，他們的醫(yī)保費用在這塊沒法報銷。還有我看到今年的醫(yī)改是幾方聯(lián)動，即醫(yī)療和醫(yī)藥幾方聯(lián)動，另外一個新聞我覺得是做醫(yī)藥分開的一個序幕，要把零售藥房的發(fā)展下一步是否納入到醫(yī)保這塊，這個對社區(qū)來說也是非常好的，醫(yī)保政策和機構之間的關系要做好。

田愛紅 主任

一個是醫(yī)保報銷的問題，因為現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構都在反映社區(qū)衛(wèi)生服務站的報銷范圍太窄，按照社區(qū)衛(wèi)生服務站的要求管理需要一些化驗的檢查和糖化、血脂的檢查，現(xiàn)在社區(qū)不報銷，醫(yī)療要求跟社區(qū)衛(wèi)生服務的要求有點不太相符合，能不能依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心增加一點報銷范圍。第二還有中醫(yī)，現(xiàn)在大醫(yī)院有中藥服務，社區(qū)衛(wèi)生服務站推廣社區(qū)服務，讓他們到社區(qū)煎藥，這塊也存在報銷問題。還有醫(yī)師執(zhí)業(yè)定點，石景山區(qū)比較特殊，有很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站都是依托三級醫(yī)院辦的，都是三級醫(yī)院的人員，現(xiàn)在要求一定來社區(qū)變更，會導致人員流動這塊存在一些問題。再有推廣的醫(yī)聯(lián)體建設，有一些資源共享的問題，包括人員結構的共享都跟咱們醫(yī)保的政策，跟現(xiàn)在衛(wèi)生的要求還不太相符合，能不能有一些政策的導向。

王瑞新 主任

針對部分社區(qū)衛(wèi)生服務站還沒有納入醫(yī)保定點的問題，在懷柔區(qū)現(xiàn)在只有30%和40%納入醫(yī)保機構，30多家沒有納入醫(yī)保范圍，是否能夠放寬政策，優(yōu)先考慮社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)保達到交融，從而達到社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)保的促進。比如每年或者每半年或者每個季度審批一次，形成長效機制，每年定期的審批。第二建議把每個社區(qū)衛(wèi)生服務站作為獨立的醫(yī)療機構來審批，這種審批方法對于總體的總額管理，避免了醫(yī)務人員，不光是能不能開藥的問題，是一個依法執(zhí)業(yè)的問題。還有報銷范圍的問題，建議取消社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)中心醫(yī)保，最好還是統(tǒng)一到一塊。還有醫(yī)保范圍的界定應該按照社區(qū)衛(wèi)生服務的職能來界定，而不應該按照價格的高低，新藥還是老藥，社區(qū)到底能夠承擔什么職能，建議由社區(qū)衛(wèi)生服務的專家來參與制定，這樣能更客觀一些。

另外，朝陽區(qū)、房山區(qū)、東城區(qū)、西城區(qū)、平谷區(qū)、通州區(qū)、門頭溝區(qū)、昌平區(qū)及密云縣、延慶縣也都對各自的問題做了簡要匯報，內(nèi)容基本同以上幾個區(qū)縣，在此就不再一一列舉。

最后，杜主任對各社區(qū)提出的問題也進行了回答：(1)醫(yī)療保險現(xiàn)在也想去為參保人員服務，但是由于大家所占的位置不一樣，一個是站在醫(yī)院的發(fā)展角度，一個是要堅守收支平衡的角度，所以也希望盡可能把大家的需求都滿足。(2)我們一直強調(diào)分級診療，也特別希望分級診療。我們希望和大家共同努力今后朝著這個方向走，比如我們不下指標，是不是就能夠?qū)崿F(xiàn)分級診療，是不是能實現(xiàn)把更多的人留在社區(qū)，我們愿意去嘗試。(3)還有說到的周轉(zhuǎn)金問題，我們下一步也在積極爭取，醫(yī)保最開始的時候是給醫(yī)療機構投入了周轉(zhuǎn)金的，全北京市大概幾個億的投入，但是在2008、2009年審計的時候，提出周轉(zhuǎn)金這塊不符合審計的制度規(guī)定，所以全部收回了，總額預付還好不存在周轉(zhuǎn)金，上個月的月底，我把下個月的錢先支付，但是對于基層特別是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的周轉(zhuǎn)金問題，我們再跟財政去反映，如果有可能的情況下我們再積極爭取這一塊。(4)目錄這一塊職責不在我們主管，和政策制定部門核實，現(xiàn)在可能差十幾個，可能兩家不一致，這個信息我和有關部門去反饋，包括目前的認定責任主體不在我們這兒，溝通的信息近期幾個市長畫圈了我們盡快落實。(5)現(xiàn)階段醫(yī)療保險干了很多不是職能范圍內(nèi)的活，不是我們想干，恰恰是因為我們要對資金負責，這個過程中我們有很多信息交互不是很充分，包括剛才各位領導反映的問題，有很大的責任在于我們政策宣傳不到位，包括我們到底怎么做的，怎么考慮的，基本管理的訴求是什么樣的，實際上現(xiàn)在的電子信息直接到醫(yī)院的，打開電腦能看到哪個大夫去了哪兒，因為什么去的，說明我們的基礎工作特別是在下沉到第一線的時候，我們的培訓宣傳不到位，今后我們要去搭建更多的平臺與各位主任進行及時的交流溝通，使大家在形成共識的情況下把社區(qū)衛(wèi)生工作越做越好。

(本文編輯：崔沙沙)

Theme Discussion of "Community Health and Medical Insurance"

劉 鋼，杜 鑫，劉會芳，劉 躍，楊志云，騫 芳，田愛紅，王瑞新

社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療保險

Community health;Medical insurance

R 197

C

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.018

2015-05-02)