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    以類白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤一例報道

    2015-02-24 01:57:31徐運孝王凱歌
    中國全科醫(yī)學(xué) 2015年24期
    關(guān)鍵詞:漿細(xì)胞骨髓瘤多發(fā)性

    譚 芬,周 銳,徐運孝,王凱歌

    ?

    ·個案報告·

    以類白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤一例報道

    譚 芬,周 銳,徐運孝,王凱歌

    多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病,骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生,并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白),導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。MM作為一種惡性腫瘤,可通過刺激骨髓引發(fā)類白血病反應(yīng),類白血病反應(yīng)本身不需要治療,其臨床意義在于不要誤診,在臨床上需與白血病加以鑒別。本文報道了1例以類白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的MM患者的診治過程。

    多發(fā)性骨髓瘤;類白血病反應(yīng);病例報告

    譚芬,周銳,徐運孝,等.以類白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤一例報道[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(24):2976-2978.[www.chinagp.net]

    Tan F,Zhou R,Xu YX,et al.Multiple myeloma with leukemoid reaction as the main manifestation:a case report[J].Chinese General Practice,2015,18(24):2976-2978.

    類白血病反應(yīng)是機體受嚴(yán)重感染、中毒、過敏、藥物及惡性腫瘤等引發(fā)的類似白血病的血常規(guī)反應(yīng)[1],惡性腫瘤是發(fā)生類白血病反應(yīng)的常見誘因。有報道肺癌、子宮頸癌、鼻咽癌、移行上皮細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌等惡性腫瘤引起的類白血病反應(yīng)[2]。但多發(fā)性骨髓瘤(MM)伴類白血病反應(yīng)罕見,國內(nèi)陸敏秋等[3]曾報道1例MM伴類白血病反應(yīng)患者,國外亦鮮見報道。本院收治1例以類白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的MM患者,現(xiàn)將該患者的診治經(jīng)過報道如下。

    1 病例簡介

    患者,男,45歲,因“心悸氣促2個月、右側(cè)肋腰部疼痛1個月”于2014-04-01入院,門診查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)41×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.84,紅細(xì)胞計數(shù)2.15×1012/L,血紅蛋白77 g/L,血小板計數(shù)168×109/L。骨髓穿刺示:骨髓增生活躍,粒細(xì)胞系統(tǒng)占73%,紅細(xì)胞系統(tǒng)增生相應(yīng)減低,巨核細(xì)胞分布可,漿細(xì)胞4%,bcr/abl融合基因陰性。收入本院血液內(nèi)科,既往體健,入院查體示:體溫36.1 ℃,脈搏105次/min,呼吸20次/min,血壓125/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。貧血面容,右側(cè)頸前可捫及一豌豆大小淋巴結(jié)。胸骨中下段壓痛,聽診雙肺呼吸音清,右下肺可聞及少量濕啰音。心界不大,心音有力。脾肋緣下2 cm可觸及,肝肋緣下4 cm可觸及。入院后多次查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)(49~72)×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.92~0.95,部分中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有中毒顆粒,血紅蛋白51~62 g/L,血小板計數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、嗜堿粒細(xì)胞計數(shù)均正常。尿常規(guī)示:蛋白定性0.15 g/L;24 h尿蛋白定量4 261 mg;腎功能:肌酐718 μmol/L,尿酸1 057 μmol/L;肝功能:清蛋白36.5 g/L,球蛋白35.8 g/L,白球比1.02;電解質(zhì):血鈣2.70 mmol/L,血磷1.89 mmol/L;堿性磷酸酶539 U/L;紅細(xì)胞沉降率>140 mm/1 h,C反應(yīng)蛋白38 mg/L,β2微球蛋白28.77 mg/L,鐵蛋白226 μg/L。血免疫球蛋白示:IgG 5.63 g/L,IgM 0.20 g/L,IgA 1.07 g/L,IgE 14.40 g/L;血本周蛋白:κ鏈26.30 g/L,λ鏈1.81 g/L,κ/λ比14.53;尿本周蛋白:κ鏈14.30 g/L,λ鏈<0.05 g/L。肝脾彩色超聲示:肝臟腫大,形態(tài)飽滿,右側(cè)肝臟斜徑161 mm,左側(cè)肝臟上下徑111 mm,前后徑76 mm,肝實質(zhì)光點均勻;脾臟形態(tài)飽滿,實質(zhì)回聲均勻,肋下29 mm,脾厚57 mm。住院期間因肺部感染查肺部+腹部CT平掃示:兩肺少量滲出性病變,右側(cè)第10肋骨骨折,多胸椎、肋骨、腰椎椎體及附件溶骨性骨質(zhì)破壞,肝脾腫大(見圖1)。全身骨X線示:左側(cè)顱骨骨質(zhì)破壞,余未見異常(見圖2)。先后2次復(fù)查骨髓,涂片結(jié)果大致同門診,均未見原始細(xì)胞,漿細(xì)胞比例亦不高,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽性率為87%,積分201分;外周血涂片見幼粒細(xì)胞。骨髓活檢示:漿細(xì)胞增多,成巢簇分布,可見幼漿細(xì)胞(見圖3)。免疫組化示:CD56-,過氧化物酶(MPO)散在+,CD117散在+,CD38成巢+,CD138成巢+,考慮骨髓瘤。進一步完善血尿免疫固定電泳提示:KAP型M蛋白血癥。故明確診斷為MM(κ輕鏈型 Ⅲ期 A) 伴類白血病反應(yīng)。入院后予以抗感染、血液透析治療,并于2014-04-17開始予以化療(硼替佐米2.1 mg,d1、d4、d8、d11+地塞米松15 mg,d1~2、d4~5、d8~9、d11~12),并輔以沙利度胺調(diào)節(jié)免疫等,白細(xì)胞計數(shù)降至正常,目前病情穩(wěn)定,繼續(xù)治療中。

    2 討論

    MM是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病,骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生,并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白),并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染、高鈣血癥、高黏滯綜合征等[4]。但臨床上MM表現(xiàn)復(fù)雜,常有不典型表現(xiàn),以致漏診率、誤診率高,需提高警惕。本例患者以心悸氣促、右側(cè)肋腰部疼痛就診,尤其是以白細(xì)胞計數(shù)異常升高為突出表現(xiàn),結(jié)合胸骨中下段有壓痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血,均提示白血病可能,但先后3次骨髓細(xì)胞學(xué)均未見原始細(xì)胞,不支持白血病診斷,同時因肺部感染查肺部CT示:胸椎椎體及肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞,此時發(fā)現(xiàn)患者有骨骼破壞、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、β2微球蛋白升高、蛋白尿,懷疑MM,遂進一步完善免疫球蛋白、血尿本周蛋白及血尿免疫固定電泳,并追蹤骨髓活檢結(jié)果,最后確診為MM。另外,該患者外周血白細(xì)胞計數(shù)異常增高,最高達72×109/L,以中性粒細(xì)胞增高為主,血小板計數(shù)正常;外周血涂片中見幼粒細(xì)胞;骨髓涂片中,粒細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽性率及積分高,未見原始細(xì)胞,無嗜酸粒細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞增高,bcr/abl融合基因陰性,故排除漿細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病,診斷為類白血病反應(yīng)。在治療原發(fā)病后白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常,符合類白血病反應(yīng)的診斷。

    類白血病反應(yīng)是機體受嚴(yán)重感染、中毒、過敏、藥物及惡性腫瘤等引發(fā)的類似白血病的血常規(guī)反應(yīng),即白細(xì)胞計數(shù)異常增多,伴或不伴幼稚細(xì)胞。惡性腫瘤是發(fā)生類白血病反應(yīng)的常見誘因,MM伴類白血病反應(yīng)罕見,其機制尚不明確,可能與骨髓瘤分泌并釋放的細(xì)胞集落刺激因子如粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或炎性反應(yīng)過程中分泌的細(xì)胞因子如白介素(IL)-3、IL-6等刺激造血細(xì)胞的增生、分化、釋放有關(guān),也可能與骨髓分裂池、儲備池的擴大,邊緣池向循環(huán)池遷移增多及循環(huán)池向組織遷移減少有關(guān)[1]。類白血病反應(yīng)本身不需要治療,關(guān)鍵在于治療原發(fā)病,其臨床意義在于不要誤診,但是,MM相關(guān)的類白血病反應(yīng)機制仍需重視,其涉及的諸多細(xì)胞因子的水平變化就可能與MM的發(fā)生或病情進展相關(guān),或許能為MM的治療開辟新的途徑。

    圖1 肺部+腹部CT平掃示:胸椎椎體及肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞

    Figure 1 Plan CT scan of lung and belly:osteolytic destruction in thoracic vertebra and ribs

    圖3 骨髓活檢示:漿細(xì)胞成簇、巢狀分布(HE染色,×20)

    Figure 3 Bone marrow biopsy:plasma cells spread like clusters and nests

    圖2 全身骨X線示:左側(cè)顱骨骨質(zhì)破壞

    [1]陳波斌,李佩.類白血反應(yīng)[M] //陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué):下冊.14 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:2409-2411.

    [2]Qureshil KM,Raman AK,Tan D,et al.Leukemoid reaction in pancreatic cancer:a case report and review of the literature[J].JOP,2006,7(6):631-634.

    [3]Lu MQ,Bai YX,Zuo XG,et al.Metacarpal bone destruction associated with leukemoid reaction in multiple myeloma:a case study[J].Chinese General Practice,2013,16(1):337-338.(in Chinese) 陸敏秋,白硯霞,左杏果,等.掌骨破壞的多發(fā)性骨髓瘤伴類白血病反應(yīng)一例[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(1):337-338.

    [4]The Chinese Medical Doctor Association Branch of Haematology Department Physicians,Hematology Branch of Chinese Medical Association,Multiple Myeloma Working Group in China.China′s guidelines of diagnosis and treatment of multiple myeloma(revised in 2013)[J].Chin J Intern Med,2013,52(9):791-795.(in Chinese) 中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會,中國多發(fā)性骨髓瘤工作組.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2013年修訂)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(9):791-795.

    修回日期:2015-06-16)

    (本文編輯:陳素芳)

    Multiple Myeloma With Leukemoid Reaction as the Main Manifestation:A Case Report

    TANFen,ZHOURui,XUYun-xiao,etal.

    DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China

    Multiple myeloma(MM) is a plasmocyte malignant proliferative disease.It causes dysplasia of clonal plasmocyte in marrow,brings the secretion of monoclonal immune globulin or its fragment(M protein),it induces ROTI.As a malignant tumor,and induces leukemoid reaction by stimulating marrow.There is no need to treat leukemoid reaction,thus it needs to be differentiated from leukemia in order to avoid misdiagnosis.The article made a report of the diagnosis and treatment of a MM patient with leukemoid reaction as the prominent manifestation.

    Multiple myeloma;Leukemoid reaction;Case reports

    410011湖南省長沙市,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科(譚芬,周銳,王凱歌),血液內(nèi)科(徐運孝)

    周銳,410011湖南省長沙市,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科;

    E-mail:zhourui2355@sina.com

    R 733.3

    D

    10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.021

    2015-02-26;

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