有機(jī)氟殺鼠劑中毒致遲發(fā)性致死性心律失常1例分析

有機(jī)氟殺鼠劑中毒致遲發(fā)性致死性心律失常1例分析

孫毅，楊海玲，姜南*，鄭雪冰

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

有機(jī)氟殺鼠劑是一類毒性較強(qiáng)的鼠藥，其主要成分為氟乙酰胺，中毒后可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，并可伴有心臟的損害[1]。本文對1例表現(xiàn)為嚴(yán)重心肌損傷和遲發(fā)性致死性心律失常的有機(jī)氟殺鼠劑中毒患者的血清心肌酶及心電圖進(jìn)行動態(tài)觀察，旨在探討氟乙酰胺中毒后對心臟的損害程度，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者女性，18歲，因誤服有機(jī)氟殺鼠劑(氟乙酰胺)約40 ml，1小時后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴輕度抽搐、意識不清被家人發(fā)現(xiàn)送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予洗胃、導(dǎo)瀉及對癥治療，但患者病情加重，逐漸昏迷、頻繁抽搐，對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，約在服藥后12小時轉(zhuǎn)入我院，遂以“有機(jī)氟類殺鼠藥中毒”收入ICU進(jìn)一步治療。入院時患者中度昏迷，呼吸急促，瞳孔對光反射遲鈍，雙肺可聞及少許濕啰音，心率120次/分，節(jié)律規(guī)整。心電圖示大致正常，急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分25分。入院后患者呼吸淺慢，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV)模式，行血液灌流術(shù)清除血液內(nèi)毒物，給予特效解毒劑(乙酰胺)、促進(jìn)毒物排泄、營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝腎功能、鎮(zhèn)靜、防治腦水腫、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。入院第2日，患者自主呼吸恢復(fù)，予以脫機(jī)并拔除氣管插管，呈輕中度昏迷，偶有抽搐。入院第6日，患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但仍呈模糊狀態(tài)，予以高壓氧治療；當(dāng)日血小板計(jì)數(shù)急劇下降(23×109/L)，血栓彈力圖提示血小板功能輕度減低，但周身未見瘀斑，予以輸注少量機(jī)采血小板。因心肌酶明顯升高，心臟彩超示：心臟測值(mm)AO:22.2；LA:30.4；RV:15.2；IVS:12；LVD:41.4；LVPW:13；PA:20；EF:63.6%；CO:5.0 L/min。各腔室大小正常，左室壁增厚，運(yùn)動協(xié)調(diào)，運(yùn)動幅度正常。各瓣膜回聲未見異常。入院第8日，患者意識恢復(fù)，回答問題語言清晰；因其存在離子紊亂(低鉀、低鈣、低鎂)，除靜脈輸液調(diào)整電解質(zhì)紊亂外，予以腸內(nèi)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。入院第13日，患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、體溫(37.8℃-39.11℃)，偶有呼吸困難，聽診右下肺呼吸音弱，肺CT示右側(cè)胸腔積液，予以穿刺引流，痰培養(yǎng)結(jié)果為中量耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加用利耐唑胺抗感染治療。入院第17日，患者突然出現(xiàn)意識不清伴抽搐，繼而心音消失，心電監(jiān)護(hù)顯示心律為心室纖顫，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)并予以電除顫、氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，13分鐘后恢復(fù)竇性心律，意識呈模糊狀態(tài)。復(fù)查心臟彩超示： AO:20.6；LA:30.4；RV:14.1；IVS:11.8；LVD:42.8；LVPW:14.1；PA:21.6；EF52.4%；CO:4.2L/min。各腔室大小正常，左室壁增厚，運(yùn)動協(xié)調(diào)，彌漫性運(yùn)動減弱。各瓣膜回聲未見異常，未見狹窄返流及贅生物。入院第18日，患者先后兩次發(fā)生意識喪失伴抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示心律均為心室纖顫，立即給予電除顫、心臟按壓及藥物治療，患者心律約在30分鐘后轉(zhuǎn)為竇性，意識仍未恢復(fù)，復(fù)查頭部CT未見異常，繼續(xù)予以穩(wěn)定病情、糾正離子紊亂、保護(hù)臟器等治療，患者意識約在最后一次心肺復(fù)蘇后6小時恢復(fù)。此后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識狀態(tài)良好，于入院第19日拔除氣管插管；入院第27日，患者一般狀態(tài)良好，期間未再發(fā)生心室纖顫，胸水消失，肺部炎癥明顯吸收，復(fù)查痰培養(yǎng)未見明顯異常，血常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶、血離子基本正常，當(dāng)日出院。3個月、6個月及1年隨訪，患者健康狀況良好，無任何后遺癥。

患者住院期間各項(xiàng)臨床生理指標(biāo)見表1-3。

表1　患者心肌酶學(xué)指標(biāo)變化

注：CK肌酸磷酸激酶，CK-MB肌酸磷酸激酶同工酶，HBDH α-羥丁酸脫氫酶，TnI 心肌肌鈣蛋白，AST天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，LDH乳酸脫氫酶

表2　患者血清離子水平變化(mmol/L)

注：Na+鈉離子，K+鉀離子，Ca2+鈣離子，Mg2+鎂離子，Cl-氯離子，CO2CP二氧化碳結(jié)合力

表3　患者心電圖變化

注：QTc為校正的QT間期

2討論

氟乙酰胺又名敵蚜胺，是一種高效、劇毒的有機(jī)氟類殺鼠劑，在鼠藥中毒中比例較大，尤其在基層農(nóng)村時有發(fā)生，其口服致死量為2～10 mg/kg[2]。此類鼠藥經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚吸收，在體內(nèi)代謝排泄緩慢，易致蓄積中毒。其進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)脫氨作用形成氟乙酸，與三磷酸腺苷和輔酶結(jié)合，生成氟檸檬酸，抑制烏頭酸酶作用，抑制三磷酸腺苷合成，使三羧酸循環(huán)繼發(fā)性抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)丙酮酸缺乏，烏頭酸酶受抑制作用減弱，不能對抗氟檸檬酸，其可直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而造成各組織器官的損傷，這也可能是導(dǎo)致死亡的主要原因[4]。同時檸檬酸在體內(nèi)蓄積亦可導(dǎo)致心臟不可逆性損害，表現(xiàn)為各種心律失常，甚至心室顫動。此外，氟乙酰胺進(jìn)入機(jī)體后，氟離子與鈣離子結(jié)合形成難以溶解的氟化鈣，使血鈣濃度降低，同時大量檸檬酸可直接刺激肌纖維，使抽搐不斷發(fā)生，加重腦、心肌和骨骼肌乏氧性損害，并作用于心臟導(dǎo)致心肌酶升高[4]。眾所周知，AST、CK-MB主要存在于心肌組織中，而CK-MB的異常升高，提示心肌彌漫性缺血缺氧性損傷，可作為氟乙酰胺中毒導(dǎo)致中毒性心肌損傷的有力證據(jù)[5]。急性氟乙酰胺中毒對心臟的損害嚴(yán)重時可見心肌細(xì)胞變性壞死、心肌纖維斷裂及微小血管瘀血等病理改變。在臨床癥狀上常表現(xiàn)為各種心律失常：如心動過速、心動過緩、早搏、各種傳導(dǎo)阻滯、室顫等[6]。乙酰胺是有機(jī)氟類鼠藥中毒的特效解毒劑，通過與氟乙酰胺競爭酰胺酶等，使之不能脫氨產(chǎn)生氟乙酸，消除了其對三羧酸循環(huán)的阻斷作用，恢復(fù)細(xì)胞的能量供給，具有延長中毒潛伏期，減輕癥狀或制止發(fā)病的作用[7]。

本例患者服毒量大，達(dá)40毫升，發(fā)病后1小時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為抽搐、意識不清并逐漸昏迷，自主呼吸消失；入院時即存在心肌損害，心肌酶學(xué)水平于入院第6至8日達(dá)高峰，但隨病情進(jìn)展，心電圖亦逐漸表現(xiàn)出廣泛心肌損傷及嚴(yán)重心律失常，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、血液灌流、肌肉注射乙酰胺解毒、鎮(zhèn)靜、保護(hù)臟器功能、營養(yǎng)心肌、防治腦水腫、高壓氧等治療后意識轉(zhuǎn)清，順利脫機(jī)并拔除氣管插管，至第13日心肌酶學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯回降，心電圖亦明顯好轉(zhuǎn)，血象升高?；颊呓?jīng)積極治療后病情穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)，但在入院后第17日和第18日發(fā)生遲發(fā)性致死性心律失常，出現(xiàn)三次心室纖顫并伴有意識喪失及抽搐，再次予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣及心肺復(fù)蘇后，恢復(fù)竇性心律，意識逐漸好轉(zhuǎn)。該患者在疾病恢復(fù)階段、心肌酶學(xué)水平顯著降低、心電圖明顯改善的情況下發(fā)生遲發(fā)性致死性心律失常，其原因分析如下：①氟乙酰胺中毒后出現(xiàn)心肌損傷，經(jīng)治療后心肌酶學(xué)水平逐漸下降，此時壞死的心肌由纖維組織替代，纖維化及局灶性壞死的心肌與正常心肌組織之間存在電壓梯度差，或心肌的損傷使細(xì)胞膜的離子泵功能發(fā)生改變，使不同部位的心肌興奮性、傳導(dǎo)性產(chǎn)生較大差異，從而導(dǎo)致心肌復(fù)極的不均一性增加，這為惡性心律失常的發(fā)生提供了條件[8]。②該患者在發(fā)生室顫時存在明顯低鎂血癥。Mg2+是心肌細(xì)胞膜內(nèi)Na+-K+-ATP酶的金屬輔酶必須的激活因子，一旦Mg2+缺乏，會使該酶無法激活，導(dǎo)致鈉鉀泵功能受損，從而引起心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，影響細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+平衡，而Na+、K+在心肌的電生理活動中具有穩(wěn)定膜電位的作用[9]；Mg2+還能直接作用于心肌，減慢房室傳導(dǎo)，延長心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，中止折返形成，有效減少室性心律失常的發(fā)生[10]。本病例在嚴(yán)重心肌損傷的基礎(chǔ)上合并明顯低鎂血癥，容易導(dǎo)致心肌電生理狀態(tài)紊亂，心室肌產(chǎn)生微折返電流而導(dǎo)致室顫。③該患者心電圖QTc間期在此階段明顯延長，QTc間期延長可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，進(jìn)而發(fā)生心室纖顫。④該患者存在室性期前收縮，在存在心肌損傷和心肌電生理狀態(tài)不穩(wěn)定的情況下，可能因RonT而誘發(fā)室顫。

總之，氟乙酰胺中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)和心肌損害，病情常較危重，病死率高，除清除毒物、應(yīng)用特效解毒劑和支持對癥治療外，應(yīng)注重保護(hù)臟器功能。此外，需要嚴(yán)密觀察病情，尤其要注意糾正離子紊亂，維持電解質(zhì)平衡、改善心肌代謝以利于穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜和心肌電生理狀態(tài)，從而預(yù)防遲發(fā)性致死性心律失常的發(fā)生。

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收稿日期：(2014-03-14)

文章編號：1007-4287(2015)03-0503-03

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