左室質(zhì)量指數(shù)與擴(kuò)張型心肌病心臟再同步治療后室性心律失常的相關(guān)性研究

陳謙謙，孫　輝，孔慶峰，魏子秀，徐勤成

左室質(zhì)量指數(shù)與擴(kuò)張型心肌病心臟再同步治療后室性心律失常的相關(guān)性研究

陳謙謙，孫輝，孔慶峰，魏子秀，徐勤成

摘要：目的 探討左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與擴(kuò)張型心肌病(DCM)病人心臟再同步化治療(CRT)后發(fā)生室性快速性心律失常的關(guān)系。方法 36 例行CRT的DCM病人，術(shù)前行超聲心動圖檢查并計算LVMI；術(shù)后隨訪1年，起搏器程控儀分析隨訪期間持續(xù)性室性心動過速(VT)、心室顫動(VF)的發(fā)生次數(shù)。結(jié)果 共完成隨訪34例，其中無事件組23例(67.65%)，VT/VF組11例(32.35%)；兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房最大內(nèi)經(jīng)(LAD)。E峰與A峰比值(E/A)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，VT/VF組左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVMI顯著高于無事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LVMI與VT/VF的發(fā)生次數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.890，P<0.01)，而LVEDD與VT/VF的發(fā)生次數(shù)無顯著相關(guān)性(r=0.043，P>0.05)。結(jié)論 LVMI是DCM病人CRT后發(fā)生室性快速性心律失常的強(qiáng)有力的預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞：擴(kuò)張型心肌??；超聲心動描計術(shù)；左室質(zhì)量指數(shù)；心臟再同步化治療；室性心律失常

擴(kuò)張型心肌病(DCM)自然病程呈進(jìn)行性加重，晚期DCM多表現(xiàn)為頑固性心力衰竭，對于心功能Ⅲ級～Ⅳ級的DCM病人，1年生存率僅58%[1]，主要死因為泵衰竭及惡性室性心律失常。心臟再同步化治療(CRT)作為DCM晚期病人非藥物治療的方法已經(jīng)得到多項大型臨床試驗的證實。CRT可顯著改善慢性心力衰竭病人的心功能、降低再住院率和死亡率[2-3]。但CRT治療有效的DCM病人，仍有相當(dāng)比例死于室性快速性心律失常。研究顯示，DCM病人左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)明顯增加，LVMI與DCM病人預(yù)后有明顯相關(guān)性[4]，但LVMI究竟通過哪些次級終點(diǎn)影響DCM病人預(yù)后目前未見報道。本研究旨在探討LVMI與CRT術(shù)后發(fā)生室性快速型心律失常之間的關(guān)系。

作者單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院(山東濟(jì)寧272000)

1資料與方法

1.1研究對象連續(xù)入選2009年3月—2012年6月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院擬行CRT/CRT-D植入術(shù)的36例DCM病人，所有病人均為CRT適應(yīng)證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ級～Ⅳ級(NYHA心功能分級)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm，體表心電圖QRS時限≥120 ms，竇性節(jié)律。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器與超聲心動圖測量術(shù)前對所選病人進(jìn)行超聲心動圖 (Philips Sonos 5500型儀，探頭頻率2.0 MHz～4.0 MHz)檢查。在二維超聲模式下胸骨旁左室長軸切面測量LVEDD、舒張末期室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)，在左室收縮末期測得左房最大內(nèi)徑(LAD)、LVEF，計算LVMI=1.04×[(LVEDd+LVPWTd+IVSTd)3-LVEDd]2-13.6/體表面積(㎡)[5]。

1.2.2心律失常分析所有病人術(shù)后嚴(yán)格按照心力衰竭指南給予相應(yīng)藥物治療，主要包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、阿司匹林、抗心律失常藥。術(shù)后規(guī)律隨訪，定期起搏器優(yōu)化，選取術(shù)后1年為此次研究終點(diǎn)，36例病人中共34例進(jìn)行了隨訪(1例術(shù)后9個月猝死，1例因在外地而失訪)。病人每次來院隨訪時，均經(jīng)Medtronic起搏器程控儀分析室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)、心室顫動(ventricular fibrillation，VF)發(fā)生次數(shù)，至隨訪結(jié)束時計算術(shù)后1年內(nèi)總的VT/VF發(fā)生次數(shù)。VT定義為持續(xù)30 s以上連續(xù)性室性期前收縮(RR間期在300 ms～400 ms)，需要抗心動過速起搏或者電除顫，VF定義為RR間期<320 ms需要電除顫終止的室性心律失常。

2結(jié)果

2.1基本資料比較至隨訪結(jié)束，將CRT/CRT-D未記錄到VT或VF的病人定義為無事件組，其中無事件組23例(67.65%)，VT/VF組11例(32.35%)。兩組病人年齡、性別及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后主要治療藥物方面差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組基線資料及術(shù)后主要治療藥物使用情況

2.2無事件組與VT/VF組超聲心動圖各指標(biāo)比較無事件組與VT/VF組相比較，LVEDD、LVMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組LVEF、LAD、左室舒張早期快速充盈的充盈峰(E)/舒張晚期充盈的充盈峰(A)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　無事件組和VT/VF組超聲心動圖各指標(biāo)比較(±s)

2.3LVMI、LVEDD與室性心律失常發(fā)生次數(shù)相關(guān)性分析對VT/VF組LVEDD、LVMI與VT/VF的發(fā)生次數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示LVMI與VT/VF的發(fā)生次數(shù)呈顯著正相關(guān)(r=0.890，P<0.01)，而LVEDD與VT/VF的發(fā)生次數(shù)無顯著相關(guān)性(r=0.043，P>0.05)。

3討論

擴(kuò)張型心肌病病人由于廣泛或局限性心肌細(xì)胞的壞死、凋亡以及纖維組織的浸潤，導(dǎo)致心腔逐漸擴(kuò)大、室壁變薄、心肌收縮和舒張功能的進(jìn)行性下降。由于心腔擴(kuò)大，傳導(dǎo)系統(tǒng)通路延長，致使心肌細(xì)胞間電信號傳導(dǎo)減慢，加之各部分傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化程度及受損程度不同，導(dǎo)致心電信號傳導(dǎo)速度快慢不一[6]，心電圖上表現(xiàn)為QRS波群增寬，超聲心動圖上表現(xiàn)為左右心室的收縮不同步、二尖瓣反流，心肌收縮功能惡化。CRT的治療原理即是在左、右心室心外膜植入電極，通過起搏器發(fā)出脈沖信號，使左、右心室收縮再同步，以提高DCM病人的左心收縮功能，但由于心肌細(xì)胞及傳導(dǎo)束病變產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，動作電位時限延長產(chǎn)生早后除極，這些因素極易誘發(fā)折返性室性心動過速甚至心室顫動[6]，這也是DCM病人CRT后死亡的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，LVEDD與DCM病人CRT術(shù)后室性心律失常的發(fā)生顯著相關(guān)，主要是因為心室腔越大，心肌細(xì)胞間偶聯(lián)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變程度就越嚴(yán)重，從而越容易形成室性心律失常的電解剖基礎(chǔ)。雖然有研究發(fā)現(xiàn)LVEF與DCM病人死亡風(fēng)險明顯相關(guān)，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)LVEF與DCM病人CRT后室性心律失常明顯相關(guān)，可能的原因是LVEF與DCM病人因泵衰竭死亡相關(guān)性更大。研究發(fā)現(xiàn)，DCM病人左房容積增加[7]、E/A升高，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與室性心律失常的發(fā)生相關(guān)，主要原因是心房病變并不直接影響室性心律失常發(fā)生的電解剖基礎(chǔ)。

擴(kuò)張型心肌病心室重塑除了表現(xiàn)為左室擴(kuò)張，室壁變薄，還表現(xiàn)為心室形態(tài)、質(zhì)量的變化，正常人的左室腔呈圓錐形，但DCM病人左室腔逐漸球形化，LVMI的計算就是假設(shè)左心室為橢圓體，二維超聲下測量LVEDd、LVPWTd、IVST，通過特定的公式計算出LVMI，它比LVEDd更為客觀地反映左室重塑程度，是判斷左心功能最敏感的指標(biāo)[8]，而且LVMI的測定不需要特殊的超聲器材，計算過程簡單，本研究進(jìn)一步證實，與LVEDD相比，LVMI與DCM病人CRT后發(fā)生室性快速性心律失常有更強(qiáng)的相關(guān)性，而室性快速性心律失常是DCM病人死亡的主要原因之一。

綜上所述，通過超聲心動圖計算LVMI簡便可行，LVMI與DCM病人CRT后室性快速性心律失常的發(fā)生顯著相關(guān)，因此從一定意義上講LVMI是DCM病人心臟性猝死的強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)，可作為DCM病人CRT前評估及CRT后隨訪的重要測量指標(biāo)。本研究存在一些局限性，所選病人均為擴(kuò)張型心肌病CRT/CRT-D術(shù)后心功能狀態(tài)較為平穩(wěn)的病人，且標(biāo)本量相對較小，隨訪時間較短，所得出的結(jié)論可能有一定的片面性，LVMI、LVEF、LVEDd、E/A、LAD等超聲心動圖測量值對于DCM病人CRT后不可逆性心血管事件、再住院率、全因死亡率等是否有預(yù)測意義仍需更大樣本及更長時間的隨訪。

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《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》編輯部

2015年7月20日

(收稿日期：2015-06-19)

通訊作者：孫輝，E-mail：sunhui109@163.com

中圖分類號：R541.7R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．026

文章編號：1672-1349(2015)18-2106-03