早期應用重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死急診PCI術后病人心室重塑和預后的影響

李彥紅，鞏書文，周　榮，李俊男，秦衛(wèi)偉，閻　豐，楊志明，劉　瑜

早期應用重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死急診PCI術后病人心室重塑和預后的影響

李彥紅1，鞏書文1，周榮1，李俊男1，秦衛(wèi)偉1，閻豐1，楊志明1，劉瑜2

摘要：目的觀察早期應用重組人腦利鈉肽(rhBNP)對急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)術后病人心室重塑和預后的影響。方法將40例急性前壁心肌梗死急診PCI術后病人，隨機分為rhBNP組(20例)和對照組(20例)，對照組接受常規(guī)冠心病治療；rhBNP組在常規(guī)冠心病治療基礎上，術后1 h內(nèi)應用rhBNP 1.5 μg/kg負荷劑量靜脈推注，繼以0.007 5 μg/(kg·min)持續(xù)泵入72 h。術前及術后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及術前、術后24 h、48 h、72 h檢測N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)、血漿腎素 (PRA )、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；術后1周、1個月、6個月、12個月、18個月行心臟彩超測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分數(shù)(LVEF)；記錄1周內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率；18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率。結果rhBNP組cTnI高峰在PCI術后16 h出現(xiàn)，低于對照組(P=0.018)；NT-proBNP在術后24 h即較對照組明顯降低(P=0.032)； PRA和Ang Ⅱ在術后48 h、ALD在術后72 h均較對照組降低(P<0.05)；NE和E在術后24 h明顯低于對照組(P<0.01)；術后1周、1個月、6個月、12個月、18個月 LVEDd明顯低于對照組(P<0.05)，而LVEF明顯高于對照組(P<0.05)；1周內(nèi)MACE和18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率明顯低于對照組。結論早期應用rhBNP可抑制急性前壁心肌梗死急診PCI術后病人神經(jīng)內(nèi)分泌激活，減少急性期MACE的發(fā)生率，減輕心室重塑，改善預后。

關鍵詞：急性前壁心肌梗死；重組人腦利鈉肽；經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療；心室重塑

急性前壁心肌梗死后因梗死范圍大，心室病理性重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活往往較其他部位梗死嚴重，故主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率明顯增加[1-2]。重組人腦利鈉肽(rhBNP)是人腦利鈉肽(BNP)的生物重組產(chǎn)物，與內(nèi)源性BNP具有相同的生物學作用。具有利鈉排尿、擴張血管、增強心肌抗缺血缺氧能力、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性、阻抑心肌纖維增殖等多種生物化學作用[3]，在心力衰竭治療中的作用已獲到專家共識。急性前壁心肌梗死病人心肌大范圍的壞死以及神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，發(fā)生MACE的幾率明顯升高，其次導致心室壁張力急劇升高，造成自身分泌的BNP水平絕對或相對不足，推斷在急性前壁心肌梗死時早期補充rhBNP可能起到心肌保護、減輕心室重塑、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、預防MACE的發(fā)生、改善病人預后的作用。本研究觀察早期應用rhBNP對急性前壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入(PCI)治療術后病人的影響，為急性前壁心肌梗死病人尋求新的有效治療方法，減少短期和長期MACE事件的發(fā)生率，減少再住院率和病死率，也為rhBNP開辟新的適應證提供依據(jù)。

作者單位：1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：liyanhong7878@sina.com；2.山西省太原市中心醫(yī)院

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月—2013年7月在我院心內(nèi)科診治的首次急性前壁心肌梗死行急診PCI術后病人40例，年齡(63.4±6.6)歲，男34例，女6例。入選標準：缺血性胸痛持續(xù)≥30 min，含化硝酸甘油無效；心電圖和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)證實為急性前壁心肌梗死；首次發(fā)??；發(fā)病12 h以內(nèi)。排除標準：收縮壓<90 mmHg；心源性休克；嚴重腎功能不全；合并機械性并發(fā)癥者；對rhBNP過敏者。隨機分為rhBNP組(30例)和對照組(32例)。兩組病人在性別、年齡、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、血管開通時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法所有入選病人均經(jīng)橈動脈途徑進行PCI。術后對照組給予雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、β受體阻斷劑等冠心病常規(guī)藥物治療；rhBNP組在常規(guī)藥物治療基礎上，術后1 h內(nèi)應用rhBNP(商品名：新活素，康哲藥業(yè)控股有限公司生產(chǎn)) 1.5 μg/kg負荷劑量靜脈推注，繼以0.007 5 μg/(kg·min)持續(xù)泵入72 h。

1.3觀察指標術前及術后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h檢測cTnI；術前、術后24 h、48 h、72 h檢測N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)、血漿腎素 (PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、去甲腎

上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；術后1周、1個月、6個月、12個月、18個月行心臟彩超測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分數(shù)(LVEF)；記錄1周內(nèi)MACE(急性心力衰竭、心源性休克、短陣室速、心源性死亡)的發(fā)生率；記錄18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率。

2結果

2.1兩組術前及術后cTnI水平比較(見表1)

表1　兩組術前及術后cTnI 比較(±s)　ng/mL

2.2兩組NT-proBNP水平比較(見表2)

表2　兩組術前及術后NT-proBNP比較(±s)　 pg/mL

2.3兩組 PRA、AngⅡ、ALD、NE和E濃度比較(見表3)

表3　兩組PRA、AngⅡ、ALD、NE和E濃度比較(±s)

2.4兩組 LVEDd和LVEF比較(見表4)

表4　兩組LVEDd和LVEF比較(±s)

2.5兩組1周內(nèi)MACE比較(見表5)

表5　兩組1周內(nèi)MACE比較 　例(%)

2.618個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率比較(見表6)

表618個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率比較

例(%)

3討論

急性前壁心肌梗死由于梗死面積較大，心肌細胞發(fā)生缺血壞死數(shù)量多，心臟收縮單位顯著減少，同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，極易發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停等MACE而危及生命。急診PCI成為急性心肌梗死的首選治療方式[4]，能在發(fā)病12 h內(nèi)及時迅速開通梗死相關動脈，恢復瀕死心肌的灌注，減少心肌細胞壞死面積，理論上可減少MACE的發(fā)生，降低死亡率。但實際臨床工作中，雖然PCI手術非常成功，但對于急性前壁心肌梗死病人，術后發(fā)生上述MACE的比率仍然很高[5-6]。因此，早期預防PCI術后MACE的發(fā)生至關重要。

心肌細胞的大量壞死、RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的高度激活是心肌梗死急性期MACE發(fā)生的主要原因。BNP是由心室肌分泌的多肽類激素，在心肌缺血缺氧、心室容量負荷增加等情況下分泌明顯增加，是一種心臟內(nèi)源性保護激素，具有利鈉利尿、擴張血管、降低心臟前后負荷、增強心肌抗缺血缺氧能力，并且是體內(nèi)天然的神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑，具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS活性，抑制心肌纖維增殖反應等作用。rhBNP具有與內(nèi)源性BNP相同氨基酸排序、空間結構和生物活性的利用重組技術人工合成的一種多肽，已被寫入急性心力衰竭治療指南。

隨著對rhBNP研究的不斷深入開展，人們發(fā)現(xiàn)其還具有其他的作用。Michaels等[7]發(fā)現(xiàn)rhBNP具有改善冠脈循環(huán)作用；李世強等[8]發(fā)現(xiàn)rhBNP可以顯著降低心肌耗氧；動物實驗表明，早期再灌注時使用BNP可通過開放心肌細胞線粒體膜上三磷酸腺苷(ATP)依賴的鉀通道和激活內(nèi)源性一氧化氮(NO)合酶產(chǎn)生應激性細胞保護作用，限制心肌梗死面積進一步擴大[9-10]?；谝陨蟫hBNP眾多的作用機制，本研究對急性前壁心肌梗死急診PCI術后病人在發(fā)生心力衰竭等不良事件以前早期應用rhBNP治療，結果顯示：早期rhBNP治療可保護缺血心肌、縮小梗死面積、顯著抑制RAAS、交感神經(jīng)活性、心肌重塑、改善心功能，減少1周內(nèi)MACE和18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率。值得指出的是，在使用rhBNP治療期間采用NT-proBNP來評價心功能及心肌梗死面積。NT-proBNP是由BNP裂解原分裂后形成的沒有生物活性的物質，與有生物活性的BNP在血液中以分子量1∶1的形式存在。2014中國心力衰竭治療指南指出：BNP半衰期短，體外穩(wěn)定時間僅1 h，且其水平易受rhBNP的影響。而NT-proBNP無活性，半衰期長，穩(wěn)定性好，具有更高的靈敏度，且不受rhBNP的影響，其水平變化更能準確地反映治療效果[11]。同時，急性心肌梗死后血液NT-proBNP濃度可反映心肌梗死面積及梗死擴展的程度，可作為判斷心肌梗死范圍和室壁運動異常范圍的靈敏可靠的評價指標[12]。本研究結果顯示，PCI治療后兩組病人的NT-proBNP濃度均明顯下降，rhBNP組較對照組降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義，說明急性前壁心肌梗死病人急診PCI術后可縮小心肌梗死面積，減弱梗死擴展，在加用rhBNP治療后更進一步保護缺血心肌，防止梗死面積的擴展。

對急性前壁心肌梗死急診PCI術后病人，早期應用rhBNP可減少急性期及遠期MACE的發(fā)生，提高生活質量，抑制心肌重塑，改善預后。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-04-21)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．022

文章編號：1672-1349(2015)18-2094-04