紅細胞分布寬度預測非瓣膜病心房顫動患者缺血性腦卒中的研究

付永奇　田　祥　耿　魏　李　放　王　偉

1　承德醫(yī)學院研究生學院，河北省承德市　067000；　2　保定市第一中心醫(yī)院心內科

論著

紅細胞分布寬度預測非瓣膜病心房顫動患者缺血性腦卒中的研究

付永奇1田祥2耿魏2李放2王偉2

1承德醫(yī)學院研究生學院，河北省承德市067000；2保定市第一中心醫(yī)院心內科

心房顫動(房顫)是目前臨床較常見的心律失常，房顫的并發(fā)癥中以缺血性腦卒中對患者的危害最大。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及居民生活條件改善、壽命延長，房顫的主要病因已變?yōu)楦哐獕骸⒐谛牟〉确秋L濕性心臟瓣膜病，此類房顫臨床上多稱為非瓣膜病房顫，研究調查發(fā)現(xiàn)其在房顫患者中的比例達到65.2%[1]。紅細胞分布寬度(Red blood cell distribution width,RDW)是血常規(guī)檢查中的常規(guī)指標之一，近年來的研究多證實其與房顫[2，3]、腦梗死[4]、心力衰竭[5]、高血壓[6]、糖尿病及其血管并發(fā)癥[7，8]等疾病密切相關。本研究旨在探討RDW與非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的關系。

1對象和方法

1.1研究對象選擇2012年11月-2013年11月就診于保定市第一中心醫(yī)院心內科未經華法林治療的非瓣膜病房顫住院患者230例，將納入的患者根據(jù)有無缺血性腦卒中發(fā)生分為腦卒中組(40例)和非腦卒中組(190例)?；颊呔哂幸韵聴l件者予以排除：風濕性心臟病、人工瓣膜置換或修補術、重度二尖瓣返流、由可逆性的病因(急性心肌梗死、急性心肌炎、未經正規(guī)治療的甲亢、電生理檢查、血管造影術等)引起的房顫、嚴重的肝腎功能不全、血液透析、貧血、近3個月有輸血史、急性感染、嚴重外傷或外科手術2周以內的、風濕性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或行放化療的、隨訪期間因缺血性腦卒中以外的原因導致死亡的患者、未能完成隨訪的患者。

1.2研究指標統(tǒng)計納入患者的一般情況、入院后血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂，并建立表格記錄。腎小球濾過率(e-GFR)=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.3隨訪患者出院后每3個月于保定市第一中心醫(yī)院門診隨訪1次，隨訪時由研究者詢問患者病史及查體，同時行頭顱CT或MRI檢查，明確有無缺血性腦卒中發(fā)生。對超過約定時間未隨診的患者進行電話隨訪。隨訪期間患者發(fā)生缺血性腦卒中或隨訪期滿1年則隨訪結束。

2結果

2.1兩組患者一般情況、入院后實驗室指標的比較共納入患者230例，男139例，女91例，平均年齡(65.85±10.92)歲。非腦卒中組患者190例，男118例，女72例，平均年齡(64.84±10.92)歲；腦卒中組患者40例，男21例，女19例，平均年齡(70.65±9.72)歲。腦卒中組患者的RDW、中性/淋巴細胞比較非腦卒中組患者偏高，e-GFR較非腦卒中組患者偏低。余指標兩組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　兩組患者研究指標的組間比較

2.2非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素將表1中兩組間比較有統(tǒng)計學差異的指標作自變量，將是否發(fā)生缺血性腦卒中作應變量，進行Logistic回歸分析,結果顯示在校正了e-GFR后，高RDW仍為非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。中性/淋巴細胞比無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2　非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素

2.3RDW對非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中風險的預測價值RDW預測非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的ROC曲線下面積為0.758，最佳截斷值為13.55(敏感度為62.5%，特異度為83.2%)。見圖1、表3。

圖1　RDW預測非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性

變量ROC曲線下面積95%CIP值RDW0.7580.668~0.848<0.001

3討論

RDW是反映外周血紅細胞體積異質性的參數(shù)，通過血細胞分析儀即可測到，直接、客觀地反映了紅細胞大小不等的程度，過去通常認為RDW增高反映了紅細胞生成障礙或破壞增加，因此在貧血的鑒別診斷上起到較好的輔助作用[9]。近年來國內外眾多研究發(fā)現(xiàn)RDW與心腦血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)生、預后、病變程度密切相關。

由于缺血性腦卒中在非瓣膜病房顫患者中發(fā)生率較高，且對患者危害嚴重，因此國內外研究者對非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素進行了大量的研究，結果證實高血壓、糖尿病、既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史、心力衰竭等是非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素。刑洲等[4]對腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)因腦梗死再發(fā)住院或死亡患者的RDW明顯高于只有一次住院的患者，RDW與腦梗死患者的預后明顯相關。Felker等[5]對有癥狀的慢性心力衰竭患者的實驗室指標進行分析，發(fā)現(xiàn)高RDW是患者預后最強的獨立預測因子之一。Tanindi等[6]研究發(fā)現(xiàn)在校正了可能的危險因素后，高血壓和高血壓前期患者的RDW較健康對照者高，且高水平的RDW與更高的收縮壓和舒張壓顯著相關。RDW與糖尿病[7]、糖尿病患者血管并發(fā)癥[8]也具有相關性。邵清淼等[2]的研究中發(fā)現(xiàn)非瓣膜病陣發(fā)性房顫患者的RDW明顯高于非房顫患者，證實RDW可能是陣發(fā)性房顫發(fā)生的獨立預測因子，王麗娟等[3]研究發(fā)現(xiàn)病態(tài)竇房結綜合征患者心房顫動高負荷組患者RDW明顯高于低負荷組。本研究中發(fā)生缺血性腦卒中的非瓣膜病房顫患者的RDW較未發(fā)生腦卒中者高，且經Logistic回歸分析證實其是非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素，經ROC曲線分析RDW預測非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的曲線下面積為0.758，最佳截斷值為13.55，本研究證實RDW對非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中有預測價值。

雖然國內外研究證實RDW與心腦血管疾病、糖尿病等疾病相關，但目前確切機制尚不十分明確，研究者多認為RDW的升高與患者機體的炎癥狀態(tài)、神經內分泌系統(tǒng)激活有關。研究證實[10~12]炎性細胞因子抑制骨髓的造血功能以及使骨髓紅系祖細胞對促紅細胞生成素(EPO)不敏感，從而影響了紅細胞成熟，導致RDW升高。Lippi等[13]的研究發(fā)現(xiàn)隨著RDW的增加，高敏C反應蛋白(hsCRP)和紅細胞沉降率(ESR)逐漸升高。研究還證實長期神經內分泌系統(tǒng)激活對骨髓的造血有抑制作用[14]。血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素等激素通過EPO影響紅細胞生成，導致RDW升高[15]。另有資料顯示房顫的發(fā)生和持續(xù)與炎癥的激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、腦鈉肽有關[16]，房顫患者高敏C反應蛋白、白介素6等炎癥因子的升高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變等共同參與推動血栓形成的進程[17]。綜上所述，RDW與非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中風險之間的關系，可能涉及房顫患者機體炎癥狀態(tài)、神經內分泌系統(tǒng)的激活，尤其是對于非瓣膜病房顫伴有心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中病史的發(fā)生缺血性腦卒中高危因素的患者，可能是機體病理生理的改變影響了紅細胞生成或代謝造成的RDW升高，當然具體機制還需進一步研究證實。

RDW檢測方便、價格低廉，尤其在基層醫(yī)院也可以廣泛應用。RDW成為非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中風險預測的指標之一，并將其與現(xiàn)有的預測方法或指標相結合，將有助于臨床醫(yī)生更加準確地判斷房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風險，及時給予相應的抗凝治療，防止缺血性腦卒中給患者帶來的嚴重不良后果。由于本研究條件所限，還需進一步的大規(guī)模臨床研究對RDW與疾病之間的相關機制進行研究，從而更好地指導臨床。

參考文獻

[1]周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究〔J〕.中華內科雜志,2004,43(7):491-494.

[2]邵清淼,劉彤,繆帥,等.陣發(fā)性心房顫動患者紅細胞分布寬度的變化及臨床意義〔J〕.中國心血管雜志,2014,19(1):7-11.

[3]王麗娟,劉元偉,孫國建,等.紅細胞分布寬度與心房顫動負荷的關系研究〔J〕.浙江醫(yī)學,2013,35(12):1117-1119.

[4]邢洲,鐘赟,岑宇翔.紅細胞分布寬度與腦梗死患者預后的相關性〔J〕.廣東醫(yī)學,2009,30(8):1124-1125.

[5]Felker GM,Allen LA,Pocock SJ,etal.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: data from the CHARM Program and the Duke Databank〔J〕.J Am Coll Cardiol, 2007,50(1):40-47．

[6]Tanindi A,Topal FE,Topal F,etal.Red cell distribution width in patients with prehypertension and hypertension〔J〕.Blood Press,2012,21(3):177-181.

[7]Sánchez-Chaparro MA,Calvo-Bonacho E,González-Quintela A,etal.Higher red blood cell distribution width is associated with metabolic syndrome:results of the Ibermutuamur Cardiovascular Risk assessment study〔J〕.Diabetes Care,2010,33(3):e 40.

[8]Malandrino N,Wu WC,Taveira TH,etal.Association between red blood cell distribution width and macrovascular and microvascular complications in diabetes〔J〕.Diabetologia,2012,55(1):226-235.

[9]Evans TC,Jehle D.The red blood cell distribution width〔J〕.J Emerg Med,1991,9(Suppl 1):71-74.

[10]Weiss G,Goodnough LT.Anemia of chronic disease〔J〕.N Engl J Med,2005,352(10):1011-1023.

[11]Pierce CN,Larson DF.Inflammatory cytokine inhibition of erythropoiesis in patients implanted with a mechanical circulatory assist device〔J〕.Perfusion,2005,20(2):83-90.

[12]F?rhécz Z,Gombos T,Borgulya G,etal.Red cell distribution width in heart failure:prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation,renal function,and nutritional state〔J〕.Am Heart J,2009, 158(4):659-666.

[13]Lippi G,Targher G,Montagnana M,etal.Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients〔J〕.Arch Pathol Lab Med,2009,133(4):628-632.

[14]Silverberg DS,Wexler D,Blum M,etal.Erythropoietin should be part of congestive heart failure management〔J〕.Kidney Int Suppl,2003,(87):S40-S47.

[15]Spinarová L,Toman J,Pospisilová J,etal.Humoral response in patients with chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol,1998, 65(3):227-232.

[16]黃從新,張澍,馬長生,等.心房顫動:目前的認識和治療建議-2012〔J〕.中華心律失常學雜志,2012,16(4):246-289.

[17]Watson T,Shantsila E,Lip GY.Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation:Virchow's triad revisited〔J〕.Lancet, 2009,373(9658):155-166.

(本文通訊作者：田祥)

(編輯落落)

摘要目的：探討紅細胞分布寬度(RDW)與非瓣膜病心房顫動(房顫)患者發(fā)生缺血性腦卒中的關系。方法：入選2012年11月-2013年11月診斷為非瓣膜病房顫的住院患者，患者出院后每3個月隨訪1次，隨訪期間患者發(fā)生缺血性腦卒中或隨訪期滿1年則隨訪終止，根據(jù)隨訪結果將患者分為腦卒中組和非腦卒中組。通過Logistic回歸分析及ROC曲線分析研究RDW對非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的預測價值。結果：腦卒中組患者的RDW較非腦卒中組患者偏高(P<0.001)。高RDW是非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素(OR=2.465，P<0.001)，其預測非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的ROC曲線下面積為0.758(P<0.001)。結論：RDW對非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中有預測價值，預測的最佳截斷值為13.55。

關鍵詞紅細胞分布寬度非瓣膜病心房顫動缺血性腦卒中

The Study of Red Blood Cell Distribution Width Predicting Ischemic Stroke in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

FU Yongqi*,TIAN Xiang,GENG Wei,etal.*GraduateSchool,ChengdeMedicalCollege,ChengdeCity,HebeiProvince067000

ABSTRACTObjective:To explore the relationship of red blood cell distribution width(RDW) and ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation(NVAF).Methods:The inpatients who were diagnosed with NVAF were selected during November 2012 to November 2013,the patients were seen for follow-up visits once every three months after that they discharged from hospital,the follow-up visit finished when the patient suffered ischemic stroke during the follow-up period or the patient was followed up for 1 year.They were divided into stroke group and non-stroke group according to the follow-up result.It was researched that the predictive value of RDW for the risk of ischemic stroke in patients with NVAF by the Logistic regression analysis and the ROC curves.Results:The RDW of the patient in the stroke group was higher than that in the non-stroke group(P<0.001).The high RDW was independent risk factor of ischemic stroke in patients with NVAF(OR=2.465，P<0.001).The area under the ROC curve of RDW was 0.758 to predict the happening of ischemic stroke in patients with NVAF (P<0.001).Conclusion:The RDW may predict the ischemic stroke in patients with NVAF,and 13.55 is the best cutoff value.

KEY WORDSRed blood cell distribution width,Non-valvular atrial fibrillation,Ischemic stroke

收稿日期2014-12-08

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0716-03